Nama : ...................................

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Tgl. Lahir/Umur : ........................(Lk/Pr)
KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI
No. RM : ...................................
Jl. Raya Tuapeijat KM 9. Telp (0759) 320655
Fax (0759) 320654 Email: rsud.mentawaikab@yahoo.co.id
No. Kode RS. 13.01.0.10 SUMBAR-INDONESIA Kode Pos 25700

PENGKAJIAN POPULASI GERIATRI

(Diisi 24 jam pertama setelah pasien masuk rumah sakit)
1.Identitas pasien
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir/umur :
Alamat :
Riwayat Pekerjaan :
Nama orang terdekat :
Jumlah anak : Pria :…Orang, Wanita : ….Orang Jumlah cucu :…Orang
Pembiayaan Kesehatan : BPJS KIS Asuransi Tanggungan Pribadi
2. Riwayat Medik
1. Keluhan Utama :
2. Riwaya Pembedahan :
3. Riwayat Opname : Tanggal/Tahun :…….di Rumah sakit:……Diagnose/Penyakit :……
3. Riwayat Alergi : Tidak, Ada, jika ada sebutkan………..
4. Kebiasaan sehari-sehari: Merokok, Minum Alkohol, Olah Raga, Minum Kopi
5. Obat-obat yang dikonsumsi saat ini : jika ada sebutkan,……..
6. Aktifitas kehidupan sehari-hari
Aktivitas Bisa sendiri Perlu bantuan Tergantung/dibantu penuh
Mandi
Ambulansi
Berpakaian
Berdandan
Bab/Bak
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat-obatan
7. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital : Suhu:….. °C Nadi:….x/mnt, Pernafasan:….x/mnt Tekanan Darah: ……mmHg
b. Berat badan 2 bln yg lalu 1 bln yg lalu Saat ini
Berat Badan
Tinggi Badan
BMI
c. Keadaan Kulit : Bercak Kemerahan, Lesi kulit, Decubitus, lain-lain……
d. Pendengaran Ya Tidak
Dengar suara normal
Pakai alat bantu dengar
Cerumen Impaksi

e. Penglihatan Ya Tidak
 Dapat membaca huruf surat kabar
√Tanpa kaca mata
√Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak
√Kanan
√Kiri
f. Mulut : Hygiene mulut : buruk /baik
g. Gigi palsu : Ada Tidak , Terpasang baik Tidak , Lecet di bawah gigi palsu : Lesi yang
lain…
h. Leher : Derajat gerak : Normal Abnormal
Keluhan tiroid : Bekas luka pada tiroid : Massa lain :……………..
Pembesaran kelenjar limfe :………………………
i. Dada
Paru-paru
kiri kanan
Perkusi
Auskultasi
Suara dasar
Suara Tambahan
j. Kardiovaskluler : Jantung Bising :
k. Abdomen : Inspeksi : abdomen simetris asimetris Tampak benjolan lain-lain
Palpasi : Teraba massa Nyeri tekan
Perkusi : Kembung asites : lain-lain…………….
Auskultasi: bising usus …..x/menit
l. Rektum /anus Ada Tidak
Tonus Spinkter Ani
Massa di Rektum
Impaksi Fecal

m. Genitalia Ya Tidak
Atrovi vaginal
Massa
Vaginitis Atroficans
Nyeri tekan
Prolaps pelvis
l.Muskulo Skeletal : Gaya berjalan : Tegak Membungkuk Tidak bisa berjalan sama sekali atropi

Perawat yang mengkaji Diketahui oleh

PPJA DPJP

(…………………………..) (…………………………….)