Stikes Hafshawaty Nama Mahasiswa :Dimas eka saputra

Ana faridatus sholehah

Zainul Hasan Genggong Probolinggo NIM : 14201.12.20008
14201.12.20004
Ruangan : ……………

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR
MANUSIA Dengan Diagnosa Keperawatan
Harga diri rendah situasional b.d Riwayat kehilangan

Nama :Tn.ahmat fauzi No. Register :-

Usia :55 Tahun Suku Bangsa:Indonesia

Jenis Kelamin :Laki-Laki Tgl. MRS :12 juni 2022

Agama :Islam Dx. Medis:Stroke

Tgl. Pengkajian :16 juni 2022

Pekerjaan:Petani

Alamat :Tambelang Krucil

A. ANAMNESE
Sumber Informasi : □ Klien □Keluarga
□ Lain-lain :
……………………………………………………………………………………………………
……..

1.Keluhan Utama (Fokus pada Keluhan yang dirasakan saat pengkajian atau
mengancam jiwa klien) :pasien mengatakan nyeri dibagian lutut,tidak bisa bergerak
sama sekali

2.Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) :pasien mengatakan sebelumnya tidak

mempunyai riwayat penyakit apapun,pasien mengatakan awal mula penyakit
ini ,pasien mengatakan pusing ,mual dan kemudian tiba’ pasien tidak
sadar,kemuidian keluarga pasien membawa ke klinik,setelah di periksa,ternyata
tekanan darah tinggi [250],setelah itu pasien di beri obat untuk menurunkan tekanan
darahnya,tetapi tekanan darah pasien tidak kunjung turun dan di tambah pasien
tidak bisa menggerakkan kakinya,dan akhirnya di bawa ke rumah sakit,pasien
mengatakan mengalami peyakitnya sudah berjalan 3 tahun.

Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 1

3.Keluhan yang pernah dirasakan sebelum
Poli dipsi Ya / Tidak Poli Phagi Ya / Tidak
Poli Uri Ya / Tidak Oedema Ya / Tidak
Pusing Ya / Tidak Batuk darah Ya / Tidak
Sesak Ya / Tidak
Lain-lain: .....................................................................................

4.Riwayat Kesehatan Keluarga

Ya Tidak Ya Tidak Sebutkan
DM V Hipertensi v Lain-
lain:
TBC V Hepatitis v Lain-
lain:

B. PEMERIKSAAN FISIK :
1. Keadaan Umum : .....................................
Suhu : 37,9 °C Berat Badan : 54kg
Nadi : 90 x/mnt Lingkar Kepala : - cm
Tensi : 250 mmHg Lingkar Perut : - cm
RR : 20x/mnt Lingkar Dada : -cm
Tinggi Badan : 160cm

2. Kesadaran

□Composmentis □Apatis □Somnolen □Stupor □Coma

Lain-lain : ……………………………

3. Kepala
Rambut Ya / Tidak Kotor Ya / Tidak Jarang Ya / Tidak
Tipis Ya / Tidak Warna jagung Ya / Tidak
Kering Ya / Tidak Mudah dicabut Ya / Tidak
Lain – lain : ………………………………………………………………….

a. Mata
Konjungtiva_anemis Ya / Tidak Pupil Ya / Tidak
Sklera_icterus Ya / Tidak Lain-lain : ………………………
Merah Ya / Tidak
Nervus : …………………………………….
b. Wajah
Tegang Ya / Tidak Cyanosis Ya / Tidak
Pucat Ya / Tidak
Lain-lain : ...........................................................
Grimace Ya / Tidak
Nervus : ……………………………………………
c. Telinga
Kanan Kiri
Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 2
 Gangguan pendengaran Gangguan pendengaran
Ya /Tidak Ya /Tidak
Sekret Sekret
Ya/Tidak Ya/Tidak
Radang Radang
Ya /Tidak Ya /Tidak

Nervus……………………………………………………….
Lain-lain :…………………………………………………….
d. Hidung
Pernafasan cuping hidung Ya /Tidak Nervus : …………………………
Radang Ya /Tidak
Nyeri Ya /Tidak
e. Mulut
Bibir kering Ya /Tidak Trismus Ya /Tidak
Gigi kotor Ya /Tidak Stomatitis Ya /Tidak
Lidah kotor Ya /Tidak Tremor Ya /Tidak
Gusi berdarah Ya /Tidak
Lain-lain : ..............................................................
Nervus : .....................................................
f. Tenggorokan
Nyeri telan Ya /Tidak Tonsil kemerahan Ya /Tidak
Lain-lain : ............................................
Nervus : ......................................................
g. Leher
Pembesaran vena jugularis Ada/Tidak
Kaku kuduk Ada/Tidak
Lain-lain : .................................................................................................
4. Thorak
Gerak nafas : retraksi otot dada Ada/Tidak
Vokal fremitus Ada/Tidak
a. Payudara
Genecomasty Ada/Tidak ASI keluar/tidak
Puting menonjol/masuk Peradangan Ada/Tidak
Lain-lain : ..............................................................

Paru-paru:

Kana Kiri
n
Ronchi - -

Wheezing - -

Lain-lain : ......................................

Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 3

 b. Jantung
Bunyi jantung 1 Ada/Tidak Suara tambahan Ada/Tidak
Bunyi Jantung 2 Ada/Tidak Ictus cordis Ada/Tidak lokasi :
Lain-lain : ............................................
5. Abdomen
Inspeksi

Bentuk : □ Buncit □ Tegang □ Normal

Ascites Ada/Tidak
Lain-lain : ............................................
Auskultasi
Peristalik usus : ........ x/mnt
DJJ (Obstetri) : ........ x/mnt
Perkusi
........................................
Palpasi
Massa Ada/Tidak Nyeri tekan Ya/Tidak
Distensi kandung kencing Ada/Tidak Pembesaran hepar Ada/Tidak
Fecalit Ada/Tidak

Obstetri : Tinggi FU : ...........cm Bagian terendah □ kepala □bokong (obstetri)

Lain-
lain : .................................................................
........
6. Genetalia
Tanda-tanda radang Ada/Tidak
Diuraikan : .......................................................................
Ulkus Ada/tidak
Diuraikan : .......................................................................

7. Anus
Ulkus Ada/tidak
Diuraikan : ................................................................................
Perdarahan Ada/tidak
Diuraikan : ................................................................................
Melena Ada/tidak
Diuraikan : .......................................................
Lain-lain : ......................................................................

8. Ekstremitas
Superior Inferior
dextra sinistr dextra Sinistra
a
Lumpuh v
Atropi
Varises
Gangguan gerak v
Oedema v

9. Neurologi
Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 4
 Ya Tida Ya Tidak Ya Tidak
k
Kaku Kejang Panas v
kuduk
Muntah v Pusing v Lain-lain :

Reflek Fisiologis Reflek Patologis : (Uraikan)

Bicep ( ) Bicep ( )
Tricep ( ) Tricep ( )
Patella
Patella ( )
( )

Nervus : ........................................................................

10. Integumen

Turgor : □Normal □Menurun Kebersihan : □Bersih □Kotor

Kehangatan : □Hangat □Panas □Dingin Kelainan kulit : □Dikubitus
Lain-lain : ...................................................................................

C. POLA – POLA FUNGSI KESEHATAN

N Aktivitas Sebelum sakit Sesudah sakit

o
Porsi Sedang Setengah porsi
Jenis - -
1 Pola nutrisi Frekuensi
- -
Cara Pemberian
3x sehari 1x sehari
Porsi 600 cc/hari 400 cc/hari
Pola Jenis - -
2 Frekuensi
Minum - -
Cara Pemberian
3x sehari 1x sehari
BAB 1x sehari 2x sehari
Warna Kuning Kuning
Frekuensi
- -
BAK 200 cc/hari 400 cc/hari
Pola
3 Warna Kuning pekat Kuning keruh
Eliminasi
Jumlah - -
Frekuensi - -
Kesulitan BAB atau
- -
BAK
- -
Pola Lama tidur 7-8 Jam / hr 6-7Jam / hr
4
Istirahat Nyenyak Sering Terbangun
Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 5
 tidur Masalah tidur
Mandi 3 X/hr 1 X/hr
Pola 3 X/hr 2 X/hr
5 Personal Gosok gigi
Higyene
Berpakaian Mandiri Dibantu keluarga
Bekerja Bekerja -

Olah raga Ya /
Tdk ................. Ya / Tdk .................
Rekreasi Ya /
Pola Tdk ................. Ya / Tdk .................
6
kebiasaan Ya /
Merokok
Tdk ................. Ya / Tdk .................

Minuman keras

Dll Tidak Tidak

C. Data Psikologis :
1. Pola sensorik dan kognitif
Daya pendengaran dan penglihatan menurun, daya ingat masih kuat.
2. Pola Persepsi diri dan konsep diri
Klien dan Keluarga mengatakan bahwa klien sudah pasrah dan menerima penyakit
yang dialaminya hanya saja klien mengatakan bahwa dirinya merasa tidak dapat
berguna dikarenakan pasien selalu memikirkan keadaan yang ditinggal oleh istrinya
karena penyakitnya.
3. Pola penanggulangan stress
Klien mengatakan bahwa selama mengalami penyakitnya lebih banyak
diam,termenung dan berbicara menggumam(tidak jelas.)

D. Data Psikososial :
1. Pola Komunikasi (Hubungan dengan orang lain)
Klien mengatakan komunikasi klien dengan keluarga dan orang terdekatnya tidak begitu
baik karena kesulitan untuk berbicara dan dampak dari stressnya.
2.Hobby dan penggunaan waktu kosong
klien mengatakan bahwa meggunakan waktunya dengan berdiam diri dan merenung.
E.Data spiritual
1.ketaatan beribadah
klien mengatakan selama pasien menjalani kehidupan sehari-hari dengan menghadapi
penyakitnya beribadah dengan berbaring dan lebih ke pasrah tidak melaksanakan
sholatnya atau tidak.
2.keyakinan terhadap kesembuhan
klien mengatakan yakin untuk sembuh dan beraktivitas seperti sedia kala sebelum sakit
karena dukungan keluarga dan anak kandungnya.

Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 6

G. DATA PENUNJANG

N Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai Normal

o
1. Leukosit (UBC) 8,130 3,7-10,1

2. Neutrotil 5,5 -

3. Neutrofil 67,5 39,3-73,3

4. Limfosit 70 21,4 18,40,3

H. PENATALAKSANAAN / TERAPI

No Jenis Terapi Dosis

.

Probolinggo, ........................ 20.....

Mahasiswa,

Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 7

 ----------------------------------------

Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 8

 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS:pasien mengatakan nyeri di bagian Riwayat Harga diri

lutut,nyeri seperti di tekan tekan sangat kehilangan rendah
terasa apabila bergerak,pasien merasa stress situasional
dengan keadaannya.

DO:
Tampak
meringis,lemas
tekanan darah
meningkat

1
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah situasional b.d riwayat kehilangan d.d menilai diri negatif (mis. Tidak
berguna),berbicara pelan dan lirih,lesu dan tidak bergairah dan tidak mampu membuat
keputusan.

2.

3.
2
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
NAMA
DITEGAKKAN / SLKI DAN INDIKATOR URAIAN AKTIVITAS
NO TANGGAL DAN TTD
KODE SERTA SKOR AWAL DAN SKOR TARGET RENCANA TINDAKAN (SIKI)
PERAWAT
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1 Harga diri rendah Setelah dilakukan tindakan keperawatan Promosi harga diri
situasional selama ........diharapkan meningkat Observasi
1.monitor verbalisasi yang
merendahkan diri sendiri
a. Harga diri
2.monitor tingkat harga diri setiap
No Indikator Skor Skor waktu sesuai kebutuhan
Awal Target Terapuetik
1. Penilaian diri 1 5 3.motivasi terlibat dalam verbalisasi
positif positif untuk diri sendiri
2 tidur 1 5 4.motivasi menerima tantangan atau
3 Perasaan tidak 1 5 hal baru
5.diskusikan persepsi negatif diri
mampu melakukan
6.berikan umpan balik positif atas
apapun peningkatan pencapaian tujuan
4 Perasaan malu 1 5 Edukasi
7.jelaskan kepada keluarga pentingnya
*Ket: dukungan dalam perkembangan
Skor Awal : dinilai oleh perawat setelah konsep positif diri pasien
pengkajian 8.latih pernyataan atau kemampuan
Skor Target : skor yang dikehendaki oleh positif diri
perawat berdasarkan analisis kondisi pasien 9.latih cara berfikir dan berperilaku
positif

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

 NAMA
DIAGNOSA DAN TTD
EVALUASI
NO KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI PERAWAT

1. Harga diri rendah Promosi harga diri S: pasien mengatakan nyeri di bagian lutut,nyeri
situasional Observasi seperti di tekan tekan sangat terasa apabila
1.memonitor verbalisasi yang bergerak,terlalu banyak pikiran tentang masalah diri
merendahkan diri sendiri
yang dihadapi
2.memonitor tingkat harga diri setiap
waktu sesuai kebutuhan O: Tampak meringis,lemas tekanan darah
Terapuetik meningkat,strees
3.memotivasi terlibat dalam verbalisasi A: .masalah belum teratasi
positif untuk diri sendiri
4.memotivasi menerima tantangan atau No Indikator Skor Skor Skor
hal baru
Awal Target Capaian
5.mendiskusikan persepsi negatif diri
6.memberikan umpan balik positif atas 1 Penilaian diri 1 5 1
peningkatan pencapaian tujuan positif
Edukasi 2 Tidur 1 5 2
7.menjelaskan kepada keluarga 3 Perasaan tidak 1 5 2
pentingnya dukungan dalam mampu
perkembangan konsep positif diri pasien melakukan
8.melatih pernyataan atau kemampuan apapun
positif diri
9.melatih cara berfikir dan berperilaku
4 Perasaan malu 1 5 1
positif
P: melanjutkan intervensi 1-9

*Ket:
• Skor capaian : skor akhir setelah evaluasi kondisi
pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. RM : Dx.
Medis :
Tanggal :

NO SUBJEKTIF OBJEKTIF ANALISIS PLANING IMPLEMENTASI EVALUASI