PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI No.

Rm :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARAS WIRIS Nama
Tanggal Lahir :
Jalan Raya Karanggede-Gemolong Km. 13 Andong, Kec. Andong, Kab.Boyolali
Alamat :
KP. 57385 Nomor Telp./Faks. 081575290555 Email : rsudwaraswiris@gmail.com

PENGKAJIAN NEONATUS
Nama Bayi :..............................
Nama Ibu : ..............................
Nama Ayah : ..............................
Alamat : ..............................
Tanggal lahir : ..............................
Jenis Kelamin : ..............................
Berat badan : ..............................cm
Panjang badan: ..............................cm
Lingkar kepala: ..............................cm
Lingkar dada : ..............................cm
Lingkar lengan atas : .....................cm
Kelas : ..............................
Umur :........... Kamar : ..............................
Umur :........... No Box : ..............................
Penolong : ..............................
RIWAYAT MATERNAL
Jam :............. Kehamilan : ..............................
GPA : ..............................
Persalinan : ..............................
Ketuban : ..............................
Leukosit Ibu : ...........................
Demam Inpartu : ......................
Lain-lain : ..............................

NILAI APGAR NILAI Resusitasi :

Tanda 0 1 2 1’ 5’ 10’
Frekuensi Tidak < 100 > 100
jantung ada
Usaha Tidak Lambat tak Menangis Obat yang diberikan :
nafas ada teratur kuat
Tonus otot Lumpuh Ext, fkeksi Gerakan
sedikit aktif
Refleks Tidak Pergerakan Menangis Mikasi :
ada sedikit
respon Mekonium :
Warna Biru Tubuh kemerahan Kemerahan
pucat & kaki biru
Jumlah nilai

PEMERIKSAAN DOKTER

Suhu : .…...̊C Nadi : ..….x/mnt Nafas : …...x/mnt Spo2 : ..... %

Pemeriksaan fisik
Menangis □ Kuat □ Lemah □ Merintih
Refleks moro □ Baik □ Tidak ada refleks
Kepala □ Maulage berat □ Ringan □ Caput succedenium □ Normal
Mata □ Simetris □ Lainnya ...
Konjungtiva □ Merah muda □ pucat
Stabismus □ tidak ada □ ada
Cuping hidung □ Tidak ada □ ada
Hidung : □ Simetris □ Lainnya ....
Bibir □ Lembab □ Kering □ Lainnya ...
Uvula □ Digaris tengah □ tidak
Refleks mengisap □ kuat □ lemah
Refleks menelan □ baik □ buruk
Telinga □ Simetris □ Lainnya ...
Gendang Telinga □ utuh □ robek □ lainnya ...
Leher □ normal □ ada benjolan di ...
Thoraks □ simetris □ tidak simetris □ lainnya ...
Paru □ reflek batuk baik □ bunyi nafas □ Ronkhi □ Inspirasi □ Takipnea
□ whezing ....................... stridor >60detik
Jantung □ Sinus rhytm □ dekstrocardia □ cardiomegali □ murmur □ lainnya ......
Abdomen □ supel □ distensi □ bising usus:... □ ada □ Tidak ada
Catatan : beri tanda () pada pilihan yang sesuai
Tali pusar □ bugar □ layu
Genetalia □ normal □ tidak normal
Testis □ normal □ hipospadia □ epispasia □ lainnya ...
Scrotum □ normal □ hernia scrotalis □ hidrokel □ scrotum hipoplasti
Vagina □ normal □ labia menyatu □ tidak ada lubang vagina □ ganda
Anus □ ada lubang □ tidak ada lubang
Ekstremitas □ lengkap □ Tidak lengkap
□ polidaktilis □ sindaktili □ dislokasi ....
□ fraktur .... □ Lainnya ...

DIAGNOSA MEDIS :

DIAGNOSA BANDING :

PENATALAKSANAAN :

PLANNING :

TOLAK UKUR YANG AKAN DICAPAI :

Edukasi awal tentang diagnosis, kondisi pasien, rencana dan tujuan tindakan, alternatif tindakan, hasil
yang diharapkan, kemungkinan hasil yang tidak terduga, kemungkinan hasil bila tidak dilakukan
tindakan, dijelaskan kepada :
□ Pasien
□ Keluarga pasien, nama ............................. sebagai ................... dari pasien.
□ Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien dan keluarga, dikarenakan ..............................

Mengetahui,
Pasien/Keluarga Dokter

(...............................) (...............................)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan : beri tanda () pada pilihan yang sesuai