YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Michael Valentino

NIM :
Ruang Praktek :
Tanggal Praktek :
Tanggal & Jam Pengkajian : 20 September 2021/ Pukul 14.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. B
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Status Perkawinan :
Alamat :
Tgl MRS :
Diagnosa Medis dengan Apendiksitis.

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama : Klien mengakatan nyeri perut sebelah kanan bawah dan tidak bisa
tidur pulas

2. Riwayat Penyakit Sekarang: Hasil pengkajian, pasien mengatakan beberapa hari ini tidak
bisa tidur pulas dan sering terbangun malam hari akibat nyeri perut sebelah kanan, nyeri timbul
sewaktu – waktu, nyeri seperti ditusuk – tusuk, regio perut sebelah kanan bawah, skala nyeri 4
dan lamanya 1-2 menit.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

GENOGRAM KELUARGA
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik

2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Compos mentis
b. Ekspresi wajah : Tampak meringis dan gelisah
c. Bentuk badan :
d. Cara berbaring/bergerak :
e. Berbicara :
f. Suasana hati :
g. Penampilan :
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu :
 Orientasi Orang :
 Orientasi Tempat :
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya ................................
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : Tidak ada

3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T
b. Nadi/HR
c. Pernapasan/RR
d. Tekanan Darah/BP
: 37,6 0C  Axilla  Rektal  Oral
: : 92 x/mnt Regular
: 23 x/tm
: 137/90 mm Hg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Normal
Kebiasaan merokok : ( -) Batang/hari
 Batuk, sejak ………………………………………
 Batuk darah, sejak ………………………………………
 Sputum, warna ………………………………………
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….………..
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul   Cheyne-stokes  Biot
Lainnya 
Irama Pernafasan Teratur   Tidak teratur
Suara Nafas Vesukuler   Bronchovesikuler
Bronchial   Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya……………
Keluhan lainnya :

Masalah Keperawatan :

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Pa lpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal,………………….
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak Ada

Masalah Keperawatan :
Tidak Ada

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E :
V :
M :
Total Nilai GCS :
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………..
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : ....................................................................................................
 Nervus Kranial II : ....................................................................................................
Nervus Kranial III : ....................................................................................................
Nervus Kranial IV : ....................................................................................................
Nervus Kranial V : ....................................................................................................
Nervus Kranial VI : ....................................................................................................
Nervus Kranial VII : ....................................................................................................
Nervus Kranial VIII : ....................................................................................................
Nervus Kranial IX : ....................................................................................................
Nervus Kranial X : ....................................................................................................
Nervus Kranial XI : ....................................................................................................
Nervus Kranial XII : ....................................................................................................
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas :Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Trisep
:  Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Brakioradialis :  Kanan +/-
 Kiri +/- Skala…………. Patella :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Akhiles :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Refleks Babinski  Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : ....................................................................................................
Uji sensasi : ....................................................................................................
....................................................................................................
Keluhan lainnya :

Masalah Keperawatan :
Tidak Ada

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine :
Warna :
Bau :
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :

Masalah Keperawatan :
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : ..............................................................................................................
Gigi : ..............................................................................................................
Gusi : ..............................................................................................................
Lidah : ..............................................................................................................
Mukosa : ..............................................................................................................
Tonsil : ..............................................................................................................
Rectum :
Haemoroid :
BAB : (Belum Pernah)x/hr Warna :..……… . Konsistensi : …………….
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising usus : ....................................................................................................
Nyeri tekan, lokasi : ....................................................................................................
Benjolan, lokasi : ....................................................................................................
Keluhan lainnya :

Masalah Keperawatan :

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi
 Paralise, lokasi
 Hemiparese, lokasi ..........................................................................................................
 Krepitasi, lokasi
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi
 Kekakuan, lokasi .............................................................................................................
 Flasiditas, lokasi ..............................................................................................................
 Spastisitas, lokasi ............................................................................................................
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas………..  Ekstrimitas bawah……..
 Deformitas tulang, lokasi..................................................................................................
 Peradangan, lokasi...........................................................................................................
 Perlukaan, lokasi..............................................................................................................
 Patah tulang, lokasi..........................................................................................................
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi  Obat.....................................................................................
 Makanan..............................................................................
 Kosametik............................................................................
  Lainnya................................................................................
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi.....................................................................
 Nodula, lokasi......................................................................
 Vesikula, lokasi....................................................................
 Papula, lokasi......................................................................
 Ulcus, lokasi........................................................................
Jaringan parut lokasi............................................................................................................
Tekstur rambut ..............................................................................................................
Distribusi rambut
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya
Masalah Keperawatan :

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :........................................................................
Mata kiri (VOS) :.........................................................................
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya…….
Nyeri :
Keluhan lain :
…………………………………………………………………
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna………………….. Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Gland Penis ........................................................................
Maetus Uretra .....................................................................
Discharge, warna
Srotum ............................................................................
Hernia ............................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain ………………………………………….
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Perdarahan ........................................................................
Flour Albus .....................................................................
Clitoris ...............................................................................
Labis ............................................................................
Uretra ............................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain.....................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola ..................................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar

Keluhan lainnya...............................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :

2. Nutrisida Metabolisme
TB : Cm
BB sekarang : Kg
BB Sebelum sakit : Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya……….
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya
Tidak Ada

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari
Porsi
Nafsu makan
Jenis Makanan
Jenis Minuman
Jumlah minuman/cc/24 jam
Kebiasaan makan
Keluhan/masalah
Masalah Keperawatan
Tidak Ada

Pola istirahat dan tidur :

Masalah Keperawatan
 3. Kognitif :

Masalah Keperawatan

Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :

Masalah Keperawatan

4. Aktivitas Sehari-hari

Masalah Keperawatan

5. Koping –Toleransi terhadap Stress

Masalah Keperawatan
Nilai-Pola Keyakinan

Masalah Keperawatan

E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi

2. Bahasa sehari-hari

3. Hubungan dengan keluarga :

Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

Orang berarti/terdekat :

Kebiasaan menggunakan waktu luang :

4. Kegiatan beribadah :
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG LAINNYA)

Tanggal Pemeriksaan Hasil

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Palangka Raya,……………………………
Mahasiswa

( ………………………………)
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA

KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF
Apendiksitis Nyeri Akut
Ds:
V: Klien mengatakan nyeri perut
sebelah kanan
Peradangan pada jaringan
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri dirasakan pada bagian
perut bagian sebelah kanan
Sekresi mukus berlebihan pada
bawah
lumen apendiks
S: Skala nyeri 4(sedang)
T: Nyeri timbul swaktu-waktu
dan lamanya 1-2 menit.
Apendiks teregang
Do : Klien tampak gelisah,
ekspresi wajah tampak
Spasme dinding apendiks
meringis, mata terlihat seperti
mata panda.
Td: 137/90 mmHg
Agen pencedera fisiologis
N : 92 x/menit
S: 37,6 C
RR: 23x/menit
Nyeri Akut
 PRIORITAS MASALAH

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis


Nama Pasien : Tn.B
Ruang Rawat : ……………………..
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisiologis
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan Dan Kriteria Intervensi Keperawatan Rasional
Hasil
Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui lokasi,
tindakan keperawatan durasi, frekuensi, kualitas, dan karakteristik, durasi, frekuensi,
selama 1 x 24 jam, intensitas nyeri. kualitas, dan intensitas nyeri
diharapkan masalah 2. Identifikasi skala nyeri. yang dirasakan klien.
nyeri akut dapat teratasi 3. Identifikasi faktor yang 2. Untuk mengetahui skala nyeri
dengan kriteria hasil: memperberat dan memperingan yang dirasakan klien.
Keluhan nyeri menurun nyeri. 3. Untuk mengetahui faktor yang
Gelisah menurun 4. Ajarkan teknik nonfarmakologis memperberat dan
Skala nyeri menurun untuk mengurangi rasa nyeri. memperingan nyeri yang
5. Kolaborasi pemberian analgetik, dirasakan klien.
jika perlu. 4. Untuk membantu mengurangi
rasa nyeri yang dirasakan
klien.
5. Untuk mengobati rasa nyeri
yang dirasakan klien.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan dan

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat