PENGKAJIAN KESEHATAN SECARA UMUM

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS KEPERAWATAN
INSTITUT KESEHATAN DELI HUSADA
TAHUN 2020
 PENGKAJIAN KESEHATAN SECARA UMUM KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Pengkajian tgl. : Jam :

Tanggal masuk : No. RM :
Diagnosa Masuk : Hari Rawat Ke :
Ruangan/kelas :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Penanggung jawab biaya
:
Usia : Nama :
Jenis kelamin: Alamat :
Suku /Bangsa: Hub. Keluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan :
Status perkawinan
Pekerjaan :
Alamat :
Lingkungan tempat tinggal: jelaskan..…

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan
Utama : .........................................................................................................................................
.......
Keadaan umum :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Paliatif :
Qualitir :
Regio :
Saverity :

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pernah di rawat
Riwayat Penyakit Kronik dan Menular
Riwayat Penyakit Alergi ...... (sebutkan)
Riwayat Operasi
- Kapan : ...............................
- Jenis Operasi : ...............................
Lain-lain :
................................................................................................................................................

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

GENOGRAM

Keterangan :
= laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Meninggal
= Serumah
E. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol

Keterangan ..........................................................................................................
Merokok
Keterangan ..........................................................................................................
Obat
Keterangan ..........................................................................................................
Olahraga
Keterangan ..........................................................................................................

F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

murung gelisah tegang marah/menangis

2. Reaksi saat interaksi kooperatif tak kooperatif curiga

3. Gangguan konsep diri

G. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Persepsi terhadap penyakit : Cobaan Lain-lain
Hukuman
Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang-kadang
- Selama sakit sering kadang-kadang

H. PERSONAL HYGIEN
a. Kebersihan diri :
...............................................................................................................................................
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan (ADL):
- Mandi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Ganti pakaian : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Keramas : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Sikat gigi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Memotong kuku: Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Berhias : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Makan : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

I. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda vital
S : N: TD :
RR :
Nyeri: Lokasi: ……………
Kualitas……………
Penyebaran: ………
Durasi………………
1. Sistem Pernafasan
a. Keluhan : Sesak Batuk

Produktif Tidak Produktif

Sekret : .................... Konsistensi : .......................
Warna : ................... Bau : ....................................

b. Pola nafas irama:  Tidak teratur

c. Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain :

d. Bentuk dada asimetris barrel chest

Funnel chest Pigeons chest
e. Suara napas ronchi D/S wheezing D/S rales D/S
f. Alat bantu nafas

2. Sistem Kardiovakuler
a. CRT : ...............
b. Konjungtiva pucat
c. Bunyi jantung :  Murmur Gallop lain-lain
d. Irama jantung :  Irreguler S1/S2 tunggal
e. Akral:  Hangat  Panas
 Dingin kering  Dingin basah
f. Siklus perifer menurun
g. JVP : ..........................

3. Sistem Persarafan
a. Kesadaran composmentis apatis somnolen sopor koma
GCS : E=..... V=...... M=........

b. Pupil isokor anisokor

c. Sclera Anikterus Ikterus
d. Konjungtiva Nonanemis Anemis
e. Istirahat/Tidur : ..............................................

f. Keluhan Pusing
g. Pemeriksaan saraf kranial
NO Nervus cranial Kiri Kanan
1 N. Olfaktorius Parosmia Parosmia
Hiperosmia Hiperosmia
Kakosmia Kakosmia
2 N. Optikus
Visus mata menurun Visus mata menurun
Diplopia Diplopia
Lapang pandang Lapang pandang
Papil edema Papil edema
Buta warna Buta warna
3 N. Okulomotorius
Trokhlearis Ptosis Ptosis
Abdusen Pupil isokor Pupil isokor
Pupil Anisokor Pupil Anisokor
Pupil Miosis Pupil Miosis
Pupil konvergensi Pupil konvergensi
Nistagmus Nistagmus
Strabismus Strabismus
 4 N. Trigeminus
Parestesia Parestesia
Facial pain Facial pain
Refleks berkedip Refleks berkedip
Refleks bersin Refleks bersin
Refleks masetter Refleks masetter

5 N. Facialis
Asimetris wajah Asimetris wajah
Tic facialis Tic facialis
Gramacing Gramacing
Sensasi rasa normal Sensasi rasa normal

6. N. Acusticus Tuli konduksi Tuli konduksi

Tuli syaraf ringan Tuli syaraf ringan

N. Vesribularis Postural nistagmus Postural nistagmus

Gangguan keseimbangan Gangguan keseimbangan
7 N. Glossopharin Aspirasi Aspirasi
Deviasi uvula Deviasi uvula
Suara kuda Suara kuda
Suara hidung Suara hidung
Refleks gag Refleks gag
Batuk lemah Batuk lemah
Kehilangan sensasi rasa Kehilangan sensasi rasa
8 N. Accesorius Droofing of shoulder Droofing of shoulder
Atrofi otot Atrofi otot
9 N. Hypoglosus Deviasi lidah Deviasi lidah
Atrofi lidah Atrofi lidah

4. Sistem Perkemihan
a. Genetali :
Kotor
Sekret
Ulkus
Nyeri

b. Keluhan Kencing :
Bila ada jelaskan :
................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
c. Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu, sebutkan : ...................................................................
Jenis : ....................................................................................
Hari Ke: ........................................................................................
d. Produksi urine : ...........................ml/jam
Warna : ...............................
Bau : ...............................
e. Kandung kemih :

Membesar
Nyeri Tekan
f. Intake Cairan : Oral :....................cc/hari
Parenteral : ..............cc/hari
g. Balance Cairan : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
5. Sistem Pencernaan
a. TB : ............. cm
BB : ..............kg
b. IMT : .............

c. Mulut Kotor
d. Mukosa mulut : Kering Merah stomatitis
e. Terpasang NGT
f. Tenggorokan Nyeri telan Sulit menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan
g. Abdomen Tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi Jejas lokasi :

Pembesaran hepar
Pembesaran lien/limfa
Ascites
Mual
Muntah
Bising usus :..........x/mnt
h. BAB :........x/hr, konsistensi : cair lendir/darah
konstipasi inkontinensia kolostomi
i. Diet padat lunak cair

Diet Khusus : ......................................................................................................................

Nafsu Makan Menurun
Frekuensi :...............x/hari jumlah:...............kkal jenis : .......................
Lain –lain : ..........................................................................................................................

6. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
PEMERIKSAAN
Visus : Uji snellen Chart :………………
Uji Hitung jari :…………………
Uji lambaian tangan :………….

TIO : Normal (10-22 mmhg) Meningkat (>22

mmhg)
Menurun (<10 mmhg) lain-lain
Ketajaman warna : Normal
Trikromasi
Dikronasi
Monokromasi

b. Luka operasi
Tanggal operasi : ........................
Jenis Operasi : ........................
Lokasi : ........................
Keadaan : ........................
7. Sistem pendengaran
Pengkajian segmen dan posterior (telinga kanan dan kiri)

Rinne
Tuli konduktif Tuli konduktif
Tuli sensorineural Tuli sensorineural

Webber
Tuli konduktif Tuli konduktif
Tuli sensorineural Tuli sensorineural

Sama Sama
Swabach Memanjang Memanjang

a. Tes audiometri
..................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
b. Alat bantu dengar : .......................................................
c. Lain-lain.
......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

8. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

1. Muskuloskeletal
Kekakuan:
Terjadinya pagi hari
Terjadi Setelah istirahat
Lain-lain
Inflamasi :
Calor Dolor
Tumor Functio leasa
Rubor
Kekuatan otot :
Paralisis total
Kontraksi sedikit
Menentang gravitasi dengan sokongan
Menentang gravitasi
Menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
Menentang gravitasi dengan tahanan penuh

Range of motion
Fleksi
ektensi
hiperektensi
hiperfleksi
Rotasi
Abduksi
Adduksi
Pronasi
Supinasi

Pergerakan sendi terbatas

Kelainan ekstremitas
Traksi/spalk/gips
 - Jenis : ............................................
- Beban : ............................................
- Lama pemasangan : ...........................................
sirkulasi perifer : cianosis edema
krepitasi
2. Integumen
a Kulit/P Jaundice sianosis kemerahan hiperpigmentasi
b. Akral hangat panas dingin kering basah
c. Turgor : kurang buruk (> 2 detik)
Periksa turgor dalam kondisi kurang cairan

d. Penilaian risiko decubitus (Braden Scale) :

Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI
dinilai 1 3 3 4
persepsi terbatas sangat terbatas keterbatasan tidak ada
sensori sepenuhnya ringan gangguan
kelembaban terus sangat lembab kadang-kadang jarang
menerus basah basah
basah
aktivitas bedfast chairfast kadang-kadang lebih sering
jalan jalan
mobilisasi immobile sangat terbatas keterbatasan tidak ada
sepenuhnya ringan keterbatasan
nutrisi sangat buruk kemungkinan adekuat sangat baik
tidak adekuat
gesekan & bermasalah potensial tidak
pergeseran bermasalah menimbulkan
masalah
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan
bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high NILAI
risk)
Pitting edema : +/- grade : .............................
.   Ekskoriasis
Psoriasis
Urtikaria
Lain-lain :

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No Pemeriksaan Nilai normal Hasil
1 Laboratorium



2 Pemeriksaan diagnostic invasive



3 Pemeriksaan diagnostic non
invasive



K. TERAPI
No Jenis terapi Dosis/Kebutuhan Evaluasi
1
2
3
Dst.

Medan,..........................
Perawat

(………………………………………)
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart. (2010). Text Book of Medical – Surgical Nursing. 12th edition. Philadelphia :
Lippincott Williams & Wilkins Company.

Hetharia, Rospa .2009. Asuhan Keperawatan Gangguan sistem Integumen .Jakarta; Trans Info Media