Nurul Fitri
Nurul Fitri
F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
G. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Persepsi terhadap penyakit : Cobaan Lain-lain
Hukuman
Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang-kadang
- Selama sakit sering kadang-kadang
H. PERSONAL HYGIEN
a. Kebersihan diri :
Bersih
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan (ADL):
- Mandi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Ganti pakaian :Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Keramas : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Sikat gigi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Memotong kuku:Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Berhias : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Makan : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Beraktivitas :Dibantu
3. Sistem Kardiovakuler
a. CRT : ...............
b. Konjungtiva pucat
c. Bunyi jantung : Murmur Gallop lain-lain
d. Irama jantung : Irreguler S1/S2 tunggal
e. Akral: Hangat Panas Dingin kering Dingin basah
f. Siklus perifer menurun
g. JVP : ..........................
4. Sistem Persarafan
a. Kesadaran composmentis apatis somnolen sopor koma
GCS : E=...3.. V=....6. M=......3..
N. Facialis
Asimetris wajah Asimetris wajah
Tic facialis Tic facialis
Gramacing Gramacing
Sensasi rasa normal Sensasi rasa normal
5. Sistem Perkemihan
a. Genetali :
Kotor
Sekret
Ulkus
Nyeri
b. Keluhan Kencing :
Bila ada jelaskan :
Tidak ada
Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu, sebutkan :
Jenis : ....................................................................................
Hari Ke: ........................................................................................
c. Produksi urine : 1000ml/jam
Warna : kuning keruh
Bau : ...............................
d. Kandung kemih :
Membesar
Nyeri Tekan
e. Intake Cairan : Oral :..1000..................cc/hari
Parenteral : ......1500........cc/hari
f. Balance Cairan :
2500cc/hari..................................................................................................................
..................................................................................................................
6. Sistem Pencernaan
a. TB : .165............ cm BB : .60............kg
b. IMT : .............
c. Mulut Kotor
d. Mukosa mulut Kering Merah stomatitis
e. Terpasang NGT
f. Tenggorokan Nyeri telan Sulit menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan
g. Abdomen Tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi Jejas lokasi :
Pembesaran hepar
Pembesaran lien/limfa
Ascites
Mual
Muntah
Bising usus :....12......x/mnt
h. BAB :.1.......x/hr, konsistensi : cair lendir/darah
konstipasi inkontinensia kolostomi
i. Diet padat lunak cair
Diet Khusus : M II
Nafsu Makan Menurun
Frekuensi :3x/hari jumlah:1000 kkal jenis : lunak
Lain –
lain : ..........................................................................................................................
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
PEMERIKSAAN
Visus : Uji snellen Chart :………………
Uji Hitung jari :…………………
Uji lambaian tangan :………….
b. Luka operasi
Tanggal operasi : ........................
Jenis Operasi : ........................
Lokasi : ........................
Keadaan : ........................
8. Sistem pendengaran
Pengkajian segmen dan posterior (telinga kanan dan kiri)
Rinne
Tuli konduktif Tuli konduktif
Tuli sensorineural Tuli sensorineural
Webber
Tuli konduktif Tuli konduktif
Tuli sensorineural Tuli sensorineural
Sama Sama
Swabach Memanjang Memanjang
c. Tes audiometri
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
d. Alat bantu dengar : Tidak ada
e. Lain-lain.
......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No Pemeriksaan Nilai normal Hasil
1 Laboratium
Total cholestrol (200 mg/dl 270 mg/dl
HDL cholestrol )35 mg/dl 70mg/dl
Ldl cholestrol (130 mg/dl 217mg/dl
Trigliserida (200mg/dl 120mg/dl
Glukosa puasa 70-126 123mg/dl
Glukosa pp (200 mg/dl 194 mg/dl
K. TERAPI
No Jenis terapi Dosis/Kebutuhan Evaluasi
1 Citicolin 1gr/12jam
2 Omeprazol 1vial/12jam
3 Penitoin 1ampul / 8jam
4. Ondansetron 1ampul/8jam