ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN DENGAN ALERGI

MAKANAN
Tugas Keperawatan Gawat Darurat
Fakultas Keperawatan

Oleh:

Melani Bily 131911123012

Alex Adrianus Umbu Pati 131911123008

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
2020
Lampiran 6 Format proses Keperawatan Gawat Darurat
Gunakan format proses keperawatan Gawat darurat saat praktik di IRD Soetomo atau
IGD RS UNAIR

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal/Jam MRS : 03 Oktober 2020/10.00 Diagnosis Medis : Combustio gr III
Tanggal/JamPengkajian :02Oktober 2020/10.15

IDENTITAS PASIEN
7. Nama Pasien : Tn. D
8. Umur : 33 Thn
9. Suku/ Bangsa : Sumba
10. Agama : Kristen
11. Pendidikan : SMA
12. Pekerjaan : Wiraswasta
13. Alamat : Jln. D .....
14. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama: tersengat listrik dan mengalami luka bakar derajat 3 pada tangan kanan hingga lengan. Dary
mengalami kejang dan tidak sadarkan diri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG/MECHANISM OF INJURY/EVENT

Klien mengikuti challenge TikTok berupa menyentuh gardu utama listrik dengan besi, mengalami kejang dan tidak
sadarkan diri. Tim ambulans melakukan pertolongan pertama dengan mempertahankan jalan napas dan segera
dilarikan ke IGD RSUD Soetomo.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Triage : Biru Merah Hijau √ Kuning
2. Kesadaran (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive):Unresponsive
3. Tanda tanda vital
S : 36 C
̊ N : 80 x/menit T : 160/80 mmHg RR : 22 x/menit SpO2: 95%

4. Keluhan Nyeri: √ ya tidak

P : Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka
Q : Rasa Seperti Membakar
R : Nyeri dirasakan pada tangan kanan
S : Skala Nyeri 7
Pengkajian skala nyeri dengan Wong Baker
 T :...................................................................

5. Airway dan C Spine Control/ Immobilization

a. Jalan Nafas , bebas √ ya tidak
b. Obstruksi/ Sumbatan √ tidak sebagian total
c. Benda Asing tidak padat cair
√
Berupa : …………………..
d. Mulut, terkatup √ tidak ya
e. Batuk produktif √ tidak produktif
Sekret:…-….. Konsistensi :......-................
Warna:....-...... Bau :...................-...............
f. Jejas yang mendukung kecurigaan fr.tulang servikal: .....-.................................................
...........................................................................................................................................
6. Breathing
a. Normal √ ya tidak
b. Keluhan:: sesak √ tidak ya nyeri waktu nafas orthopnea
waktu istirahat beraktifitas
c. RR: 22x/menit
d. Pergerakan dada √ simetris asimetris
e. Penggunaan otot bantu nafas: tidak √ ya
Jenis:....
f. Irama nafas √ teratur tidak teratur √
g. Pola nafas Dispnoe √ Kusmaul
Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler Crackles
Ronki sonor Wheezing
i. Suara perkusi paru √ hipersonor redup

j. Kelainan tulang dada: .....-............................................................................................................

k. Data tambahan: -
………………………………………………………………………………………

7. Circulation
a. Nadi Karotis: √ teraba tidak
Nadi Perifer: √ kuat lemah tidak teraba
Perdarahan: ...-............ cc Lokasi ...-..........
b. Irama jantung: √ reguler ireguler
c. Suara jantung: √ normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
d. Ictus Cordis: ..................................................................................................................................
e. CRT > 3 detik
f. Turgor √ normal turun/ lambat kembali
g. Akral/ perfusi: hangat kering merah basah √ pucat √ dingin
h. ECG & Interpretasinya: -
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
i. Data tambahan: -
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

8. Disability
a.
Kesadaran Compos Mentis Apatis √ Somnolen Sopor Koma
b.
Gelisah tidak ya
c.
GCS : 7 ( E: 2 , V: 2 , M: 3)
d.
Refleks cahaya: …………../ ……………
e.
Pupil √ isokor anisokor Diameter: 4./4 Mm
f.
Kejang tidak √ ya
g.
Hemiparese/ plegia √ tidak ya (Ekstremitas kiri/ kanan), tetraplegi
h.
Refleks fisiologis patella triceps biceps
i.
Refleks patologis babinsky oppenheim schaefer
Meningeal Sign kaku kuduk brudzinsky kernig
Lain-lain
j. Tanda PTIK Muntah proyektil nyeri kepala hebat. Lain-lain ...-..................
k. Curiga Fraktur cervikal jejas atas klavikula multiple trauma, Lain-lain ..-..................
l. Tanda Fraktur Basis Cranii
Bloody rinorhoe Bloody otorhoe
Brill Hematoma Batle Sign
m. Data tambahan:
.............-...........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
9. Exposure
Bone dan Integumen
a. Perubahan bentuk : ada √ tidak
Lokasi/deskripsi: .................................................................................................................
b. Tumor/benjolan: ada √ tidak
Lokasi/deskripsi: ....................................................................... ..........................................
c. Luka: √ ada tidak
Lokasi/deskripsi: .................................................................................................................
d. Pergerakan sendi: bebas √ terbatas
e. Kekuatan otot:

f. Kelainan ekstremitas: ya √ tidak

g. Kelainan tulang belakang: ya
√ tidak
Frankel: .....-...........................................................................
h. Fraktur: ya √ tidak
- Jenis :....-...............
i. Traksi: ya √ tidak
- Jenis :.....-.............. Beban :......-....
 - Lama pemasangan :....-...............
j. Penggunaan spalk/gips: ya √ tidak
k. Sirkulasi perifer: ..............................................
l. Kompartemen syndrome ya √ tidak
m. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
Turgor √ baik kurang jelek
Pitting edema: +/- grade:.....-...........
Ekskoriasis: ya √ tidak
Urtikaria: ya √ tidak

n. Luka operasi: ada √tidak

Tanggal operasi :
Jenis operasi -..............
Lokasi :.-.............
Keadaan .
Drain :.-............. tidak
.
:.-.............
: ada √

- Jumlah :..-...............
- Warna :..-...............
- Kondisi area sekitar insersi :.-................
o. ROM : - ................................................

p. Data tambahan: -
Tangan kanan kesulitan digerakkan karena terdapat luka sengatan listrik
................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

10. Eliminasi
URI

a. Normal : √ ya tidak Tidak

b. Keluhan kencing: Ada
Bila ada, jelaskan: √

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

c. Kemampuan berkemih:
√ Spontan Alat bantu, sebutkan: .......................................................................
Jenis :..-........................................
Ukuran :....-......................................
Hari ke :....-......................................
d. Produksi urine : ± 150 ml/jam
Warna :jernih
Bau : Amoniak
e. Kandung kemih :Membesar ya √ tidak
Nyeri tekan ya √ tidak
ALVI

a. Normal √ya tidak

b. Mulut: √ bersih kotor berbau
√
c. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
d. Tenggorokan: -
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
e. Abdomen: - tegang kembung ascites, lingkar abdomen
….. cm
Nyeri tekan: ya √ tidak
f. Peristaltik: 22 x/menit suara bising usus hipoaktif hiperaktif
g. BAB 1x/hari Terakhir tanggal : ..............
 h. Keluhan BAB, jelaskan: -
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya √ tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak √
c. Hipoglikemia: ya √ tidak, Nilai:
d. Hiperglikemia: ya √ tidak, Nilai:

e. Data tambahan:..................Jelaskan:..................................................
TB :.161 cm........ BB :.58 Kg.
IMT :.22,37........... Interpretasi :Normal.............
LOLA :...............

ANAMNESA AMPLE (Allergy, Medication, Past Medical History, Last

Meal, Event/kejadian):
.................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

PEMERIKSAAN RISIKO JATUH

Pemeriksaan Risiko Jatuh Morse
Faktor Risiko Skala Poin Skor Kesimpulan/
Pasien Masalah
Riwayat Jatuh Ya, dalam 3 bulan terakhir 25
Tidak 0
Diagnosis Sekunder (≥ Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0 0
Alat Bantu Perabot
Tongkat/ Alat Penopang
Tidak Ada/ kursi roda/ 0
perawat/ tirah baring
Terpasang Infus/ terapi Ya 20 20
intravena Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu/ kerusakan 20
kelemahan 10
Normal/ tirah baring/ 0 0
imobilisasi
Status Mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki/ tidak konsisten
dengan perintah
Orientasi baik terhadap 0 x
kemampuan diri sendiri
Catatan Total 20

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Jelaskan data subyektif dan obyektif terkait masalah psikososial yang ditemukan
.....-........................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

Keluarga pasien sudah menyiapkan sendiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll):

 TERAPI:

- Infus RL 20 tts/menit
-
-
-

Surabaya, 03 Oktober 2020...

(Ns. Alex Adrianus Umbu Pati)

 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

(Subyektif dan Obyektif) (berupa pohon (sesuai standar
masalah) SDKI/NANDA/yang lain)
DS : Teman klien mengatakan Klien tersengat Agen Cedera Fisik Nyeri Akut
Listrik
Do : tampak meringis, skala nyeri 7,
S : 360C,
RR: 22 x/menit,
SpO2: 95%,
N : 80 x/menit,
TD: 160/80 mmhg

Ds : Faktor Elektris (Energi Kerusakan integritas kulit

Do : terdapat luka bakar derajat III pada tangan Listrik tegangan
Kanan hingga lengan Tinggi)

Ds : Kerusakan Integritas Resiko infeksi

Do : terdapat luka bakar terbuka pada tangan Kulit
Kanan Hingga lengan
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 03 Oktober 2020

1. Nyeri Akut b/d agen cedera fisik
2. Kerusakan integritas kulit b/d faktor elektris ( Energi listrik tegangan tinggi)
3. Resiko Infeksi b/d kerusakan integritas kulit
 INTERVENSI

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Nyeri Akut b/d agen cedera fisik Setelah dilakuakn tindakan keperawatan selama 3 jam Manajemen Nyeri (1.08238)
ditandai dengan : klien menunjukan nyeri berkurang dengan kriteria Tindakan Observasi
DS: Teman klien mengatakan hasil : - Identifikasi lokasi, frekuensi,
Klien tersengat Listrik Nyeri berkurang frekuensi, kuaiitas, intensitas
Do : tampak meringis, skala Skala nyeri 4 – 5 nyeri
nyeri 7, TTV dalam batas normal - Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri
S : 360C, non verbal
RR: 22 x/menit, - Identifikasi faktor yang
SpO2: 95%, memperberat dan
N : 80 x/menit, memperingan nyeri
TD: 160/80 mmhg - Identifikasi pengetahuan dan
keyaninan tentang nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis,
suhu ruangan, pencahayaan
dalam)
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
2 Kerusakan integritas kulit b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3 x 24 Perawatan Luka Bakar
faktor elektris ( Energi listrik jam menunjukkan regresi jaringan baik dengan kriteria : (1.14565)
tegangan tinggi) di tandai dengan Luka menunjukkan tanda – tanda reepitalisasi Observasi
: (kemerahan, tidak ada nekrosis jaringan) - identifikasi penyebab luka
Ds : bakar
Do : terdapat luka bakar derajat - Identifikasi durasi terkena
III pada tangan Kanan hingga luka bakar dan riwayat
penanganan luka sebelumnya
lengan
- Monitor kondisi luka (mis.
persentasi ukuran luka,
derajat luka, perdarahan,
warna dasar luka, infeksi,
eksudat, bau luka, kondisi
tepi luka)

Terapeutik
- Gunakan teknik aseptik
selama merawat luka
- Lepaskan balutan lama
dengan menghindari nyeri
dan perdarahan
- Rendam dengan air steril jika
balutan lengket pada luka
Bersihkan luka dengan cairan
steril (mis. NaCI0,9%, cairan
antiseptik)
- Lakukan terapi relaksasi
untuk mengurangi nyeri
- Jadwalkan frekuensi
perawatan luka berdasarkan
ada atau tidaknya infeksi,
jumlah eksudat dan jenis
balutan yang digunakan
- Gunakan modern dressing
sesuai dengan kondisi luka
(mis. hyrocolloid, polymer,
crystaline cellulose)
- Berikan diet dengan kalori
30-35 kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5 g/kg8B/hari
- Berikan suplemen vitamin
dan mineral (mis. vitamin A.
vitamin C, Zinc, asam
amino), sesuai indikasi

Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
 infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein

Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur
debridement (mis. enzimatik,
biologis, mekanis, autolitik).
jika perlu
Kolaborasi pemberian antibiotik,
jika perlu

3 Resiko Infeksi b/d kerusakan
integritas kulit ditandai dengan :
Ds :
Do : terdapat luka bakar
terbuka pada tangan Kanan
Hingga lengan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3 x 24 Pencegahan Infeksi (1.14539)
jam tidak menunjukkan gejalah – gejalah infeksi pada Observasi
luka - Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
- Batasi jumiah pengunjung -
Berikan perawatan kulit pada
area edema
- Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
Pertahankan teknik aseptik
pada pasien berisiko tinggi

Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan cairan

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu