BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

Trigger Case

Tn. A 25 tahun datang ke unit gawat darurat (UGD) RSUD Dr. Soetomo dengan
keluhan nyeri pada tungkai kanan dan tidak dapat digerakkan pasca kecelakaan bermotor 3
jam sebelum masuk rumah sakit. Saat itu pasien sedang membawa motor sendirian memakai
helm dan tidak sedang dalam keadaan mabuk, ditabrak oleh motor dari arah sebelah kanan.
Saat kejadian pasien langsung terjatuh dan pingsan sekitar 5 menit. Pasien langsung dibawa
ke RSUD Dr. Soetomo dalam kondisi sadar. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan
umum tampak lemah, kesadaran somnolen, tekanan darah 90/60 mmHg, denyut nadi 125
x/menit, pernafasan 30 x/menit, suhu 36,70C, Glasgow Coma Scale (GCS) 11, SPO2 93% .
Estimasi kehilangan darah 1,5 liter. Pasien tampak menggunakan pernafasan cuping hidung
dan takipnea. Pada pemeriksaan lokalis pada regio cruris dextra didapatkan pada pemeriksaan
Look: didapatkan pemendekan, bengkak, deformitas, angulasi ke lateral, kulit utuh (tidak
terdapat luka robek). Pada pemeriksaan Feel: didapatkan nyeri tekan, pulsasi distal teraba,
sensibilitas normal. Pada pemeriksaan Movement: didapatkan nyeri gerak aktif, nyeri gerak
pasif, Range of Motion (ROM) sulit dinilai, pemeriksaan krepitasi tidak dilakukan. Pada
pemeriksaan Neuro Vascular Distal (NVD) didapatkan arteri dorsalis pedis teraba lemah,
Capillary Refill Time (CRT) > 3 detik, dan sensibilitas menurun. Dari pemeriksaan foto
rontgen region femur dextra AP lateral didapatkan fraktur komplit pada femur dekstra 1/3
tengah dengan aligment dan aposisi buruk. Kemudian pasien diberikan terapi morphin
1mg/jam, O2 masker reservoir 8-10 lpm, pemasangan spalk dan direncanakan untuk
pemasangan internal fiksasi.
3.1 Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal/Jam MRS : 08 Oktober 2021 Diagnosis Medis : Closed fracture 1/3 tengah
Tanggal/Jam Pengkajian : 08 Oktober femur dextra + Syok
2021/ 10.00 WIB Hipovolemik

IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien : Tn A
2. Umur : 25 tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat: Surabaya
8. Sumber Biaya : Jasa Raharja

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama: nyeri pada tungkai kanan dan tidak bisa digerakan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG/MECHANISM OF INJURY/EVENT

Tn. A 25 tahun datang ke unit gawat darurat (UGD) RSUD Dr. Soetomo dengan keluhan
nyeri pada tungkai kanan dan tidak dapat digerakkan pasca kecelakaan bermotor 3 jam
sebelum masuk rumah sakit. Saat itu pasien sedang membawa motor sendirian memakai helm
dan tidak sedang dalam keadaan mabuk, ditabrak oleh motor dari arah sebelah kanan. Saat
kejadian pasien langsung terjatuh dan pingsan sekitar 5 menit, saat sadar pasien sudah tidak
dapat lagi menggerakkan tungkai kanannya, tungkai kiri dan anggota gerak atas tidak ada
keluhan. Riwayat sakit kepala, muntah, lupa dengan kejadian lama serta keluar darah dari
hidung/telinga tidak ada. Pasien langsung dibawa ke puskesmas dan dilakukan pemasangan
spalk lalu dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Triage : Biru Merah Hijau Kuning
2. Kesadaran (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive): Verbal
3. Tanda tanda vital
S : 36,7oC; N : 125x/menit; T : 90/60 mmHg; RR : 30x/menit; SpO2: 93%
4. Keluhan Nyeri: ya tidak
P : Kerusakan jaringan akibat fraktur
Q : Ditusuk tusuk
R : 1/3 middle femur dextra
S :7
T : Terus menerus
Pengkajian skala nyeri dengan Wong Baker
5. Airway dan C Spine Control/ Immobilization
a. Jalan Nafas , bebas Ya tidak
b. Obstruksi/ Sumbatan Tidak sebagian total
c. Benda Asing Tidak padat cair
Berupa : …………………..
d. Mulut, terkatup tidak ya
e. Batuk (tidak ada) Produktif tidak produktif
Sekret:… ….. Konsistensi :......................
Warna:.......... Bau :..................................
f. Jejas yang mendukung kecurigaan fr.tulang servikal: tidak ada

1. Breathing
a. Normal ya tidak
b. Keluhan:: sesak tidak ya nyeri waktu nafas orthopnea
waktu istirahat beraktifitas
c. RR: 30x/menit
d. Pergerakan dada simetris asimetris
e. Penggunaan otot bantu nafas: tidak ya
Jenis: Pernafasan cuping hidung
f. Irama nafas teratur tidak teratur
 g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler Crackles
Ronki Wheezing
i. Suara perkusi sonor hipersonor redup
paru
j. Kelainan tulang dada: tidak ada.
k. Data tambahan: tidak ada

7. Circulation
a. Nadi Karotis: teraba tidak
Nadi Perifer: kuat lemah tidak teraba
Perdarahan: EBL 1500 cc Lokasi: 1/3 femur dextra
b. Irama jantung: reguler ireguler
c. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
d. Ictus Cordis: teraba
e. CRT: > 3 detik
f. Turgor normal turun/ lambat kembali
g. Akral/ perfusi: hangat kering merah basah pucat dingin
h. ECG & Interpretasinya: tidak ada
i. Data tambahan: tidak ada

8. Disability
a. Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
b. Gelisah tidak ya
c. GCS : 11 (E:3, V: 4, M: 4)
d. Refleks cahaya: +/+
e. Pupil isokor anisokor Diameter: 3/3 mm
f. Kejang tidak ya
g. Hemiparese/ plegia tidak ya (Ekstremitas kiri/ kanan), tetraplegi
h. Refleks fisiologis patella triceps biceps
i. Refleks patologis babinsky oppenheim
schaefer Meningeal Sign kaku kuduk brudzinsky kernig
Lain-lain
j. Tanda PTIK Muntah proyektil nyeri kepala hebat. Lain-lain tidak ada
k. Curiga Fraktur cervikal jejas atas klavikula multiple trauma, Lain-lain tidak ada
l. Tanda Fraktur Basis Cranii
Bloody rinorhoe Bloody otorhoe
Brill Hematoma Batle Sign
m. Data
tambahan:
tidak ada

9. Exposure
Bone dan Integumen
a. Perubahan bentuk : ada tidak
Lokasi/deskripsi: 1/3 medial femur dextra
b. Tumor/benjolan: ada tidak
Lokasi/deskripsi: tidak ada
c. Luka: ada tidak
Lokasi/deskripsi: tidak ada
d. Pergerakan sendi: bebas terbatas
e. Kekuatan otot:
5 5
x 5
f. Kelainan ekstremitas: ya tidak
g. Kelainan tulang belakang : ya tidak
Frankel: normal
h. Fraktur: Ya tidak
- Jenis : Closed Fracture 1/3 medial femur dextra
i. Traksi: ya tidak
- Jenis : tidak ada Beban : tidak ada
 - Lama pemasangan : tidak ada
j. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
k. Sirkulasi perifer: SpO2: 93%, sianosis (-)
l. Kompartemen syndrome ya tidak
m. Kulit: ikterik sianosis kemerahan
hiperpigmentasi Turgorbaik kurang jelek
Pitting edema: +/- grade:................
Ekskoriasis: ya tidak
Urtikaria: ya tidak
n. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi : tidak ada
Jenis operasi : tidak ada
Lokasi Keadaan : tidak ada
: tidak ada
Drain tidak
: ada
- Jumlah : tidak ada
- Warna : tidak ada
- Kondisi area sekitar insersi : tidak ada
o. ROM : terbatas karena fraktur
p. Data tambahan: tidak ada

10. Eliminasi
URIN
a. Normal : ya tidak
b. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan: tidak
tidak ada
c. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan:
Jenis : Dower Kateter
Ukuran : 18
Hari ke :1
d. Produksi urine : 40ml/jam
Warna : kuning jernih
Bau : tidak menyengat
e. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak

ALVI

a. Normal ya tidak
b. Mulut: bersih kotor berbau
c. Membran lembab kering stomatitis
mukosa:
d. Tenggorokan:
normal, tidak ada
keluhan
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
e. Abdomen: kembung ascites, lingkar abdomen
tidak
tegang suara bising usus hipoaktif hiperaktif
f. Nyeri tekan: ya Terakhir tanggal : 08 Oktober 2021
g. Peristaltik: 18x/menit
h. BAB: 1x/hari
i. Keluhan BAB, jelaskan: tidak ada
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak, Nilai:
d. Hiperglikemia: ya tidak, Nilai:
e. Data tambahan:
TB : 170 cm BB : 70 kg
IMT : 22,8 (ideal) interpretasi : normal
LOLA : 29 cm

ANAMNESA AMPLE (AMPLE (Allergy, Medication, Past Medical History, Last Meal,
Event/kejadian):
A: Tidak ada alergi
M: Tidak mengkonsumsi obat-batan
P: Tidak pernah dirawat di RS
L: Sarapan jam 07.00
E: Pasien sedang membawa motor sendirian memakai helm dan tidak sedang dalam keadaan mabuk, ditabrak oleh motor
dari arah sebelah kanan.

PEMERIKSAAN RISIKO JATUH

Pemeriksaan Risiko Jatuh Morse

Faktor Risiko Skala Poin Skor Kesimpulan/
Pasien Masalah
Riwayat Jatuh Ya, dalam 3 bulan terakhir 25 25
Tidak 0
Diagnosis Sekunder (> Ya 15 15
1 diagnosis medis) Tidak 0
Alat Bantu Perabot 30
Tongkat/ Alat Penopang 15
Tidak Ada/ kursi roda/ 0 0
perawat/ tirah baring
Terpasang Infus/ terapi Ya 20 20
intravena Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu/ kerusakan 20
Kelemahan 10
Normal/ tirah baring/ 0 0
imobilisasi
Status Mental Sering lupa akan keterbatasan 15 15
yang dimiliki/ tidak konsisten
dengan perintah
Orientasi baik terhadap 0
kemampuan diri sendiri
Catatan Total 75 Resiko Tinggi
Tingkat Risiko:
Skor 0 – 24 : Tidak Berisiko
Skor 25 – 50 : Risiko Rendah
Skor > 50 : Risiko Tinggi

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll):
Pemeriksaan Radiologi:
Rontgen = Close Fracture 1/3 middle femur dextra

Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi
Hb 10.1 g/dL
Leukosit 9.200 /uL
Trombosit 392.000 /uL
HCT 40,3 %
Masa Pendarahan 3 menit
Masa Pembekuan 9 menit

Kimia Klinik
SGOT 25 U/L
SGPT 50 U/L
BUN 26 mg/dL
Creatinin 0,85 mg/dL
GDS 160 mg/dL
Na 137 mmol/L
K 3,02 mmol/L
Cl 102 mmol/L

Imuno-Serologi
Anti-HIV 1 Non Reaktif
Anti HCV Negatif
HbsAg Rapid Negatif

TERAPI:
1. Morphin 1 mg/jam
2. O2 masker reservoir 8-10 lpm
3. Direncanakan untuk pemasangan internal fiksasi.

Surabaya, 08 Oktober 2021

(Kelompok 7)
Analisis Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Tidak ada Trauma arteri/vena Hipovolemia
DO: ↓ (D.0034)
- Terdapat kompartemen sindrom Perdarahan tidak terkontrol
- TD: 90/60 mmHg ↓
- Nadi perifer lemah Kehilangan volume cairan berlebih
- CRT > 3 detik ↓
- GCS 11 Hipovolemia
DS: Pergeseran fragmen tulang Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri di kaki kanan ↓ (D. 0077)
dan tidak bisa digerakan Inflamasi
- P: kerusakan jaringan akibat fraktur ↓
- Q: ditusuk tusuk Merangsang neurotransmitter
- R: 1/3 middle femur dextra ↓
- T: terus menerus Pelepasan mediator nyeri
DO: (histamin, prostaglandin bradykinin,
- Hasil foto rontgen menunjukkan adanya serotonin)
closed fracture 1/3 middle femur dextra ↓
- Pasien tampak meringis dan gelisah Persepsi nyeri
- S: VAS 7 ↓
Nyeri Akut

3.2 Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan

Tanggal: 8 Oktober 2021

1. Hipovolemia b/d kehilangan cairan aktif d/d nadi teraba lemah, TD menurun (D.0034)
2. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik (trauma) d/d mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah
(D.0077)
3.3 Intervensi dan Implementasi

TGL DIAGNOSA Jam INTERVENSI Para EVALUASI

KEPERAWATAN f
(Tujuan, Kriteria
Hasil)
8/10/202 Hipovolemia b/d Manajemen Syok Tanggal 8/10/2021 jam
1 kehilangan cairan Hipovolemik (1.02050) 13.00 WIB
aktif d/d nadi teraba 10.0 Observasi
lemah, TD menurun 0 1. Memonitor status S:-
(D.0034) kardiopulmonal
Tujuan: (frekuensi dan kekuatan O:
Setelah dilakukan nadi, frekuensi napas, - TD: 110/70 mmHg
tindakan keperawatan TD, MAP) - Nadi perifer
selama 1x3 jam 10.0 R: TD 90/60, Nadi 125 meningkat
diharapkan masalah 5 x/mnt, RR 30 x/mnt, S - CRT < 3 detik
hipovolemia pasien 36,7 C - GCS 14
teratasi, dengan 2. Memonitor status
kriteria hasil: 10.1 oksigenasi (oksimetri A : Masalah syok
Status Cairan 0 nadi, AGD) hipovolemik teratasi
(L.03028) R: Saturasi O2 93%
- Kekuatan nadi 3. Memonitor status P : Lanjutkan Intervensi
meningkat 10.1 cairan (masukan dan 1-15
- Turgor kulit 5 haluaran, turgor kulit,
membaik CRT)
- Dispnea membaik R: Turgor menurun,
- TD membaik 10.2 CRT > 3 dtk
0 4. Memeriksa tingkat
kesadaran dan respon
pupil
R: Kesadaran
somnolen, pupil isokor
5. Memeriksa seluruh
permukaan tubuh
terhadap adanya DOTS
10.2 R:
5 Deformitiy/deformitas
pada femur dextra,
10.3 Open wound/luka
0 terbuka tidak ada,
Tenderness/nyeri tekan
pada femur dextra,
Swelling/bengkak pada
10.3 femur dextra)
5 Terapeutik
6. Mempertahankan jalan
napas paten
10.4 R: Airway clear
0 7. Memberikan oksigen
untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
10.4 R: NRM 10 lpm,
5 saturasi naik 98%
8. Mempersiapkan
intubasi dan ventilasi
 10.5 mekanis
0 R: Terpasang ETT no 7
9. Berikan posisi syok
(modified
10.5 Trendelenberg)
5 R: Syok berkurang
10. Pasang jalur IV dual
line berukuran besar
11.0 R: Terpasang IV cath
0 no 16 dualline
11. Pasang kateter urine
untuk menilai produksi
urine
R: Terpasang Dower
Kateter no.18
12. Pasang selang
11.0 nasogastrik untuk
5 dekompresi lambung
R: Terpasang NGT no.
18
11.1 13. Ambil sampel darah
0 untuk pemeriksaan
darah langkap dan
elektrolit
R: Pengambilan sampel
darah 20cc untuk
pemeriksaan lab dan
cross match untuk
transfusi
Kolaborasi
14. Kolaborasi pemberian
infus cairan kristaloid
1-2 L pada dewasa
R: Infus RL 2 L
15. Kolaborasi pemberian
transfusi darah
R: Transfusi WB 3
Kolf
8/10/202 Nyeri akut Manajemen Nyeri Tanggal 8/10/2021 jam
1 berhubungan (I.08238) 13.00 WIB
dengan agen 11.2 Observasi
pencedera fisik 0 1. Identifikasi keluhan S:
(trauma) dibuktikan nyeri, skala nyeri dan - Pasien mengatakan
dengan mengeluh tanda-tanda vital klien nyeri pada paha
nyeri, tampak (TD, N, RR) kanan agak
meringis, gelisah R: berkurang
(D.0077) P: kerusakan jaringan - P: kerusakan jaringan
Tujuan: akibat fraktur akibat fraktur
Setelah dilakukan Q: ditusuk tusuk - Q: ditusuk tusuk
tindakan R: 1/3 middle femur - R: 1/3 middle femur
keperawatan selama 11.2 dextra dextra
1x3 jam diharapkan 5 S: VAS 7 - T: kadang-kadang
masalah nyeri akut T: terus menerus
pasien teratasi, 2. Identifikasi faktor yang O:
dengan kriteria memperberat dan - Hasil foto rontgen
hasil: 11.3 memperingan nyeri menunjukkan adanya
Tingkat Nyeri (L. 0 R: Memperberat = closed fracture 1/3
08066) Mobilisasi middle femur dextra
- TD Normal Memperingan = - Pasien tampak
(120/80 mmHg) Immobilisasi meringis dan gelisah
- Nadi Normal 3. Monitor efek samping - S: VAS 5
(80-100x/menit) 11.3 penggunaan analgesik - Pasien direncanakan
- RR Normal (18- 5 R: Tidak ada efek pre op ORIF
20x/menit) samping dan tidak ada
- Skala Nyeri alergi A : Masalah nyeri belum
Ringan (1-3) 11.4 Terapeutik teratasi
- Keluhan nyeri 0 4. Berikan teknik
menurun nonfarmakologi untuk P : lanjutkan Intervensi 1-
- Meringis mengurangi nyeri 9
Menurun (teknik nafas dalam)
- Gelisah Menurun R: Nyeri agak
11.4 berkurang
5 5. Kontrol lingkungan
yang memperberat
11.5 nyeri
0 R: Membatasi
pengunjung,
11.5 menurunkan suhu
5 ruangan
Edukasi
6. Jelaskan penyebab dan
pemicu nyeri
12.0 R: Klien paham
0 7. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
R: Menggunakan
teknik nafas dalam
8. Jelaskan untuk tidak
menggerakkan kaki
yang di bidai terlalu
sering
R: Klien paham dan
kooperatif
Kolaborasi
9. Kolaborasikan
pemberian analgesik
(morphin 1 mg/jam IV)
R: Nyeri berkurang,
tidak ada efek samping
dan tidak ada alergi