ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN DENGAN ALERGI

MAKANAN
Tugas Keperawatan Gawat Darurat
Fakultas Keperawatan

Oleh:

131911123009: Rani Putri Haji Soleman

131911123008: Maria Theresia Dhiu

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
2020
Lampiran 6 Format proses Keperawatan Gawat Darurat
Gunakan format proses keperawatan Gawat darurat saat praktik di IRD Soetomo atau
IGD RS UNAIR

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal/Jam MRS : 02Oktober 2020/13.00 Diagnosis Medis : Alergi Makanan
Tanggal/JamPengkajian :02Oktober 2020/13.15

IDENTITAS PASIEN
7. Nama Pasien : Ny. B
8. Umur : 25 Thn
9. Suku/ Bangsa : Jawa
10. Agama : Islam
11. Pendidikan : SMA
12. Pekerjaan : Wiraswasta
13. Alamat : Jln. X .....
14. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama: gatal – gatal dan wajah membengkak,sesak napas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG/MECHANISM OF INJURY/EVENT

Pasien mengatakan tubuhnya gatal – gatal dan wajahnya membengkak setelah ia memakan udang bumbu asam
manis. Setelah itu pasien tiba-tiba merasa kesulitan bernapas dan segera dilarikan ke IGD RSUD Soetomo.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Triage : Biru √ Merah Hijau Kuning
2. Kesadaran (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive):Unresponsive
3. Tanda tanda vital
S : 37 C
̊ N : 80 x/menit T : 80/50 mmHg RR : 30 x/menit SpO2: 90%

4. Keluhan Nyeri: ya √ tidak

P :..-.................................................................
Q :..-................................................................
R :..-................................................................
S :..-................................................................
Pengkajian skala nyeri dengan Wong Baker
 T :...................................................................

5. Airway dan C Spine Control/ Immobilization

a. Jalan Nafas , bebas √ ya tidak
b. Obstruksi/ Sumbatan √ tidak sebagian total
c. Benda Asing tidak padat cair
√
Berupa : …………………..
d. Mulut, terkatup √ tidak ya
e. Batuk produktif √ tidak produktif
Sekret:…-….. Konsistensi :......-................
Warna:....-...... Bau :...................-...............
f. Jejas yang mendukung kecurigaan fr.tulang servikal: .....-.................................................
...........................................................................................................................................
6. Breathing
a. Normal ya √ tidak
b. Keluhan:: sesak tidak √ ya nyeri waktu nafas orthopnea
waktu istirahat beraktifitas
c. RR:..30 x/menit
d. Pergerakan dada √ simetris asimetris
e. Penggunaan otot bantu nafas: tidak √ ya
Jenis:....Oksigen Masker 5 liter/menit
f. Irama nafas √ teratur tidak teratur √
g. Pola nafas Dispnoe √ Kusmaul
Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler Crackles
Ronki sonor Wheezing
i. Suara perkusi paru √ hipersonor redup

j. Kelainan tulang dada: .....-............................................................................................................

k. Data tambahan: -
………………………………………………………………………………………

7. Circulation
a. Nadi Karotis: √ teraba tidak
Nadi Perifer: kuat √ lemah tidak teraba
Perdarahan: ...-............ cc Lokasi ...-..........
b. Irama jantung: √ reguler ireguler
c. Suara jantung: √ normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
d. Ictus Cordis: ..................................................................................................................................
e. CRT > 3 detik
f. Turgor √ normal turun/ lambat kembali
g. Akral/ perfusi: hangat kering merah basah √ pucat √ dingin
h. ECG & Interpretasinya: -
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
i. Data tambahan: -
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

8. Disability
a.
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen √ Sopor Koma
b.
Gelisah tidak ya
c.
GCS : 7 ( E: 1 , V: 1 , M: 5)
d.
Refleks cahaya: …………../ ……………
e.
Pupil √ isokor anisokor Diameter: 4./4 Mm
f.
Kejang √ tidak ya
g.
Hemiparese/ plegia √ tidak ya (Ekstremitas kiri/ kanan), tetraplegi
h.
Refleks fisiologis patella triceps biceps
i.
Refleks patologis babinsky oppenheim schaefer
Meningeal Sign kaku kuduk brudzinsky kernig
Lain-lain
j. Tanda PTIK Muntah proyektil nyeri kepala hebat. Lain-lain ...-..................
k. Curiga Fraktur cervikal jejas atas klavikula multiple trauma, Lain-lain ..-..................
l. Tanda Fraktur Basis Cranii
Bloody rinorhoe Bloody otorhoe
Brill Hematoma Batle Sign
m. Data tambahan:
.............-...........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
9. Exposure
Bone dan Integumen
a. Perubahan bentuk : ada √ tidak
Lokasi/deskripsi: .................................................................................................................
b. Tumor/benjolan: ada √ tidak
Lokasi/deskripsi: .................................................................................................................
c. Luka: ada √ tidak
Lokasi/deskripsi: .................................................................................................................
d. Pergerakan sendi: bebas terbatas
e. Kekuatan otot:

f. Kelainan ekstremitas: ya √ tidak

g. Kelainan tulang belakang: ya
√ tidak
Frankel: .....-...........................................................................
h. Fraktur: ya √ tidak
- Jenis :....-...............
i. Traksi: ya √ tidak
- Jenis :.....-.............. Beban :......-....
 - Lama pemasangan :....-...............
j. Penggunaan spalk/gips: ya √ tidak
k. Sirkulasi perifer: ..............................................
l. Kompartemen syndrome ya √ tidak
m. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
Turgor √ baik kurang jelek
Pitting edema: +/- grade:.....-...........
Ekskoriasis: ya √ tidak
Urtikaria: ya √ tidak

n. Luka operasi: ada √tidak

Tanggal operasi :
Jenis operasi -..............
Lokasi :.-.............
Keadaan .
Drain :.-............. tidak
.
:.-.............
: ada √

- Jumlah :..-...............
- Warna :..-...............
- Kondisi area sekitar insersi :.-................
o. ROM : - ................................................

p. Data tambahan: -
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

10. Eliminasi
URI

a. Normal : √ ya tidak Tidak

b. Keluhan kencing: Ada
Bila ada, jelaskan: √

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

c. Kemampuan berkemih:
√ Spontan Alat bantu, sebutkan: .......................................................................
Jenis :..-........................................
Ukuran :....-......................................
Hari ke :....-......................................
d. Produksi urine : ± 150 ml/jam
Warna :jernih
Bau : Amoniak
e. Kandung kemih :Membesar ya √ tidak
Nyeri tekan ya √ tidak
ALVI

a. Normal √ya tidak

b. Mulut: √ bersih kotor berbau
√
c. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
d. Tenggorokan: -
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
e. Abdomen: - tegang kembung ascites, lingkar abdomen
….. cm
Nyeri tekan: ya √ tidak
f. Peristaltik: 28 x/menit suara bising usus hipoaktif hiperaktif
g. BAB 1x/hari Terakhir tanggal : ..............
 h. Keluhan BAB, jelaskan: -
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya √ tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak √
c. Hipoglikemia: ya √ tidak, Nilai:
d. Hiperglikemia: ya √ tidak, Nilai:

e. Data tambahan:..................Jelaskan:..................................................
TB :.161 cm........ BB :.58 Kg.
IMT :.22,37........... Interpretasi :Normal.............
LOLA :...............

ANAMNESA AMPLE (Allergy, Medication, Past Medical History, Last

Meal, Event/kejadian):
Last meal : udang bumbu asam manis.................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

PEMERIKSAAN RISIKO JATUH

Pemeriksaan Risiko Jatuh Morse
Faktor Risiko Skala Poin Skor Kesimpulan/
Pasien Masalah
Riwayat Jatuh Ya, dalam 3 bulan terakhir 25
Tidak 0
Diagnosis Sekunder (≥ Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0 0
Alat Bantu Perabot
Tongkat/ Alat Penopang
Tidak Ada/ kursi roda/ 0
perawat/ tirah baring
Terpasang Infus/ terapi Ya 20 20
intravena Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu/ kerusakan 20
kelemahan 10
Normal/ tirah baring/ 0 0
imobilisasi
Status Mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki/ tidak konsisten
dengan perintah
Orientasi baik terhadap 0 x
kemampuan diri sendiri
Catatan Total 20

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Jelaskan data subyektif dan obyektif terkait masalah psikososial yang ditemukan
.....-........................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

Keluarga pasien sudah menyiapkan sendiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll):

 TERAPI:

- Infus RL 20 tts/menit
- Injeksi omeprazole 2x40 mg/iv
- Injeksi epinephrin 0,5 mg/iv
- Injeksi dipenhidramin 1 amp/iv

Surabaya, 02Oktober 2020...

(Ns. Rani Putri Haji Soleman)

 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

(Subyektif dan Obyektif) (berupa pohon (sesuai standar
masalah) SDKI/NANDA/yang lain)
DS: - setelah makan udang asam manis Respon alergi Ketidakefektifan
pasien merasa gatal, wajah membengkak, bersihan jalan napas
dan kesulitan bernafas (Domain 11. Keamanan
Bronkospasme / Perlindungan. Kelas 2.
Cedera Fisik. Kode
00031)
Jalan nafas menyempit
DO:
- RR : 30x/menit
- Dyspnoe
- Pasien kesulitan bernafas hingga bibirnya
membiru
- SpO2 : 90%
- Terpasang oksigen 5lpm

DS: - Respon alergi berat Risiko syok (Domain 11.

Keamanan / Perlindungan.
Kelas 2. Cedera Fisiki. Kode
Hipotensi, hipoksemia 00205)

DO:
- Bibir pasien membiru, akral dingin dan Risiko syok
pucat
- CRT > 3 detik
- Nadi perifer teraba lemah
- Penurunan kesadaran
- GCS : 1 1 5
- Nadi : 80x/menit
- TD : 80/50 mmHg
- SpO2 : 90%
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 25 September 2020

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan spasme jalan napas yang
dibuktikan dengan dispnea, perubahan frekuensi napas, sianosis, tidak ada batuk
2. Risiko syok yang dibuktikan oleh hipotensi, hipoksemia
3.
4.
5.
6.
 INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

DIAGNOSA Paraf Paraf

TGL KEPERAWATAN
(Tujuan, Kriteria Hasil)
25 Sep Ketidakefektifan bersihan
2020 jalan napas b.d spasme jalan
napas (00031-NANDA)
Tujuan / NOC : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama 20 menit
status pernafasan : kepatenan
jalan nafas (0410) tercapai,
ditandai dengan :
- Frekuensi pernafasan
dalam rentang normal
(12-24x/mt)
- Tidak ada dispnea
- Tidak ada tanda-tanda
sianosis
- Tidak
JAM INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI
13.20 NIC: Tanggal 25-9-20 Jam 13.40
Manajemen Anafilaksis (6412) :
1) Mengidentifikasi sumber alergi, yaitu udang Ns. Rani S: NsRani
2) Memberikan posisi yang nyaman Pasien mengatakan kesulitan
3) Memberikan oksigen 5 lpm bernafas sudah berkurang
4) Memonitor tanda-tanda vital :
TD : 80/50mmHg O:
RR : 30x/menit RR : 22x/menit
S : 37°C Tidak ada dispnea
N : 80x/menit Sianosis berkurang
5) Memberikan cairan IV secara cepat : infus SpO2 : 96%
RL 20 tpm Terpasang oksigen 2 lpm
6) Kolaborasi dalam pemberian epinefrin 0,5
mg/IV A:
7) Kolaborasi dalam pemberian antihistamin : Masalah teratasi sebagian
Dipenhidramin 1 amp/IV
P:
Lanjut intervensi 3, 4, 5

25 Sep Risiko syok d.d hipotensi dan 13.20 NIC : Tanggal 25-9-20 Jam 14.05
2020 hipoksemia (00205) Manajemen Anafilaksis (6412) : S:-
Tujuan / NOC : setelah 1) Mengidentifikasi sumber alergi, yaitu udang Ns. Rani
dilakukan tindakan 2) Memberikan posisi yang nyaman O:
keperawatan selama 45 menit 3) Memberikan oksigen 5 lpm Akral hangat, warna masih
keparahan syok : anafilaktik 4) Memonitor tanda-tanda vital : pucat
menurun, ditandai dengan : TD : 80/50mmHg CRT < 3 detik
- Tekanan darah sistolik RR : 30x/menit Nadi perifer teraba kuat
dan siastolik dalam S : 37°C Kesadaran meningkat
GCS : 4 4 6
rentang normal N : 80x/menit
Nadi : 92x/menit
- Tidak ada bronkospasme 5) Memberikan cairan IV secara cepat : infus TD : 100/70 mmHg
- Tidak ada sesak nafas RL 20 tpm SpO2 : 96%
- SpO2 dalam rentang 6) Kolaborasi dalam pemberian epinefrin 0,5
normal mg/IV A:
Masalah teratasi sebagian
- Akral hangat, kulit 7) Kolaborasi dalam pemberian antihistamin :
kemerahan Dipenhidramin 1 amp/IV P:
- Tidak ada penurunan Lanjut intervensi 2,3,4,5
tingkat kesadaran