FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama mahasiswa : Eviyanti Khasanah Jam pengkajian : 13.00 WIB

Ruangan : ICU No.Rm : 083070
Tanggal masuk RS : 14 Febuari 2023 ( 11.05) Diagnosa masuk : Susp Tetanus
Tanggal pengkajian : 15 Febuari 2023 (13.00)

IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny. T
2. Umur : 80 thn 7 bln 18 hari
3. Alamat : Maos Rt.04 Rw. 08

Riwayat penyakit sekarang

1. Keluhan utama / masalah utama : Pasien mengeluh sesak

2. Riwayat penyakit sekarang : keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit
pasien ada luka bakar di area bokong dan betis sudah 1 bulan yang lalu, dan pasien
mengeluh gigi berlubang, keluarga pasien mengatakan pasien sering membersihkan
gigi dengan lidi. Pasien rujukan dari Klinik masyiitoh pasien sudah sakit kurang lebih
1 minggu, dengan keluhan pasien demam, sesak nafas, leher nyeri, perut kaku,
punggung terasa kaku, sulot menelan, vital sign Suhu : 37, 7 C, N: 100x/mnt, TD :
140/85 mmHG, RR: 26/mnt, SPO2 : 100% dengan NK : 3lpm, GDS : 121.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak √ kapan :…… diagnosa :
…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi ya tidak kapan……………………

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak jenis…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S: N: T: RR :
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor
Koma

2. Sistem Pernafasan (Breathing)

Obstruksi : Tidak sebagian Total

 Benda Asing : Tidak padat cair
Berupa :

a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas

Batuk produktif tidak produktif
Sekret :…….. Konsistensi :......................
Warna :.......... Bau :..................................
b. Irama nafas teratur tidak teratur
c. Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
d. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Ronki Wheezing
e. Alat bantu napas ya tidak
Jenis................... Flow..............lpm
f.WSD: ya tidak
g. obat pernafasan yang diberikan :

h. Penggunaan Ventilator : ya tidak

3. Sistem Kardio vaskuler (Blood)

a. Nadi Karotis: Teraba Tidak teraba

Nadi Perifer: Kuat lemah tidak teraba
Perdarahan : .............cc Lokasi...........
Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. Suara jantung normal murmur
gallop lain-lain.....
d. CRT :.............detik
e. Akral hangat panas dingin kering basah
f. JVP normal meningkat menurun
g. CVP:..............mmHg/ mmH2O
h. Intepretasi EKG................................................... Gambaran EKG
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
i. Obat jantung yang diberikan
.............................................................................
.............................................................................
............................................................................
Lain-lain :

4. Sistem Persyarafan (Brain)

a. GCS : ……………..
 b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya tidak
e. Pupil Isokor Anisokor Diameter……..
f. Tanda PTIK muntah proyektil Nyeri kepala hebat
g. Curiga fraktur cervikal
Jejas klavikula Batle Sign
Bloody rinorhoe Bloody Otorhoe
Brill Hematome
h. Tekanan Intra Kranial (ICP)...............mm..................
i. Obat Neurologi yang diberikan (dosis)
..............................................................
..............................................................

5. Sistem perkemihan (Bladder)

a. Kebersihan Bersih Kotor

b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia

Gross hematuri Poliuria

Disuria Oliguria
Retensi lain: ..............
Anuria

c. Produksi urine : ………….. ml/hari Warna…… Bau………..

d. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
e. Intake cairan oral : ……… cc/......... parenteral : ……… cc/............
f. Alat bantu kateter ya tidak
g. Obat sistem perkemihan yang diberikan

6. Sistem pencernaan (Bowel)

a.Mukosa mulut lembab kering stomatitis
Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
b. Abdomen tegang kembung ascites,Lingkar Abdomen.......cm
Nyeri tekan ya tidak
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : .............
Jenis operasi :.............. Lokasi : ................
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :........... Warna :...................
Kondisi area sekitar insersi :...............
c. jejas Abdomen tidak ada ada, Lokasi............................
e. Peristaltik :.............. x/menit
f. BAB : ......................x/hari Terakhir tanggal : ..............
Konsistensi keras lunak air lendir/darah
g. Diet padat lunak cair
 i. Porsi makan habis tidak Keterangan : ...........
j. Obat sistem pencernaan yang diberikan

7. Sistem muskulo skeletal dan integumen (Bone)

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Dekubitus tidak ada ada, grade............ Luas..............
lokasi................. .
j. Luka (umum) jenis :...... luas :..... bersih kotor
Lain-lain:
k.Obat sistem muskuloskeletal yang diberikan

8. Sistem Endokrin
Hipoglikemia ya tidak Nilai.........................
Hiperglikemia ya tidak Nilai..........................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Personal Hygiene
Bersih Kotor Bau
b. Kebutuhaan tidur
Terpenuhi tidak terpenuhi , ............................ jam
c. Nilai BMR ..........................................

d. Gangguan konsep diri ya tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, USG )

Tanggal Pemeriksaan Lab Hasil Nilai rujukan Satuan

14 Hb 11.5 Low 12.0-16.0
Febuari Hematokrit 33.4 Low 36,0-48,0
2023, Trombosit 240.000 Normal 150-450
18:03 BUN 24.0 hight 7-18

TERAPI

Nama obat Dosis Cara pemberian Indikasi

Inf. D5%+ diazetpam 3ampl 16 tpm Infus
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr Injek iv
Inf. Metronidazol 3x500 mg Infus
Paracetamol 4x500 mg Tablet
Inj. Ranitidin 2x1 ampl Injek
Inj. Tetagam 300 unit injek
Diazetpam ½ ampl Extra Bolus pelan
bila kejang

DATA FOKUS :

DATA TAMBAHAN LAIN :

TINDAKAN OPERASI :
 Purwokerto , …………………………..

(…………............................)

1. Analisa data dan perumusan masalah keperawatan

Tanggal Data Patofisiologi Diagnosa Keperawatan

15/02/2023 DS : -pasien mengeluh sesak
13.00 nafas
-
2. Daftar diagnosa keperawatan (prioritas)

No Diagnosa Keperawatan
1

Diagnosa utama :

Rasional :
3. Rencana keperawatan

Nama klien : Dx. Medis : Ruang :

N Tanggal Diagnosa SLKI SIKI

o Keperawatan
4. Catatan keperawatan (diagnosa keperawatan utama)

Nama klien : Dx. Medis Ruang :

Hari Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan dan Raspon Pasien Paraf

Tgl / Jam

5. Catatan Perkembangan / SOAP (diagnosa utama)

Nama klien : Dx. Medis Ruang :

Hari / Tgl / Jam SOAP Paraf

Dx. Keperawatan
S :

O :

A :

P :