com
Abstrak
Latar belakang:Pasien stroke yang membutuhkan kraniektomi dekompresi berisiko tinggi mengalami ventilasi mekanis berkepanjangan dan pneumonia terkait ventilator (VA
Metode:Kami melakukan analisis retrospektif terhadap data registri yang dikumpulkan secara prospektif. Kami mengembangkan analisis pohon keputusan berdasarkan kecenderungan u
Hasil:Terdapat 168 operasi dekompresi yang dilakukan pada pasien dengan iskemik akut atau stroke hemoragik spontan antara tahun 2010 dan 2015. Empat puluh delapan
Kelompok awal memiliki hari ventilator lebih sedikit (7,3 berbanding 15,2,p <0,001) dan lama rawat inap di rumah sakit lebih pendek (28,5 berbanding 44,4 hari,p =0,014). Ting
Kesimpulan:Trakeostomi awal mempersingkat durasi ventilasi mekanis dan lama rawat inap setelah dekompresi bedah untuk stroke, tetapi tidak berdampak pada tingkat ke
Kata kunci:Dekompresi, Stroke iskemik, Stroke hemoragik, Waktu trakeostomi, Pneumonia terkait ventilator
Latar belakang
kontribusi [4]. Pasien dengan stroke iskemik dan hemoragik
Pasien stroke dengan ventilasi mekanis berisiko mengalami
seringkali dapat berhenti dengan cepat dari ventilator setelah
ventilator-associated pneumonia (VAP) dan lama tinggal di
trakeostomi [5]. Ada sedikit bukti untuk memandu waktu
unit perawatan intensif (ICU) [1-3]. Tinjauan terbaru mengutip
trakeostomi pada pasien dengan infark hemisfer besar [6].
kejadian VAP menjadi 1-9 kejadian per 1000 hari ventilator dan
Umumnya, trakeostomi dapat dipertimbangkan setelah 7-14 hari
menyarankan patogenesisnya menjadi multifaktorial dengan
jika ekstubasi tidak memungkinkan. Studi telah mengamati
waktu, durasi ventilasi endotrakeal, faktor host, dan virulensi
trakeostomi yang dilakukan sejak hari ke-4 di rumah sakit [7],
bakteri yang menyerang semuanya.
tetapi definisi "awal" dan "terlambat" sangat bervariasi dalam
literatur [7-11]. Studi telah menunjukkan hubungan linier antara
* Korespondensi:dedrick@unc.edu waktu trakeostomi dan lama tinggal di ICU [3]. Selanjutnya,
1Departemen Bedah Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Carolina Utara,
170 Manning Drive, Campus Box 7025, Chapel Hill, NC 27599-7025, AS trakeostomi yang tertunda dapat menempatkan pasien pada
risiko pneumonia yang tidak semestinya dari ventilasi mekanis
4DepartemenNeurologi, University of North Carolina, 170 Manning Drive,
yang berkepanjangan [11-14].
Campus Box 7025, Chapel Hill, NC, USA
Daftar lengkap informasi penulis tersedia di akhir artikel
© Penulis. 2018Akses terbukaArtikel ini didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Internasional Creative Commons Attribution 4.0
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), yang mengizinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi tanpa batas dalam media
apa pun, asalkan Anda memberikan kredit yang sesuai ke penulis asli dan sumbernya, berikan tautan ke lisensi Creative Commons,
dan tunjukkan jika ada perubahan. Pengesampingan Dedikasi Domain Publik Creative Commons (http://creativecommons.org/
publicdomain/zero/1.0/) berlaku untuk data yang disediakan dalam artikel ini, kecuali dinyatakan lain.
Catalinoet al. Jurnal Perawatan Intensif (2018)
Skor TRACH [14] dan SETscore [15] adalah dua alat yang Analisis data
paling komprehensif, di antara banyak yang digunakan Waktu trakeostomi dinyatakan dalam hari pasca stroke atau hari
untuk memprediksi trakeostomi pada pasien dengan rumah sakit jika tanggal cedera tidak dapat ditentukan. Cutoff 10
cedera serebrovaskular [16]. Sensitivitas skor TRACH yang hari dipilih sebelumnya berdasarkan literatur sebelumnya dari
dilaporkan adalah 94% dan memiliki spesifisitas 83% untuk Cochrane Review baru-baru ini [8]. Itu jatuh di antara waktu
memprediksi ekstubasi. Selanjutnya, SETscore melihat trakeostomi rutin di institusi kami (7-14 hari) dan dengan demikian
fungsi neurologis, faktor lesi otak, dan fungsi organ umum juga layak untuk dipelajari menggunakan database kami.
untuk menilai kemungkinan membutuhkan dukungan Kelompok perlakuan (awal) termasuk semua pasien yang
ventilator lebih dari 2 minggu pada pasien stroke di ICU menerima trakeostomi pada atau sebelum stroke/rumah sakit hari
[15]. Skor SET 8 mengembalikan sensitivitas optimal 65,4% ke-10, dan kelompok kontrol (akhir) adalah mereka yang
dan spesifisitas 73,5%. Ini adalah dua alat yang menerima trakeostomi setelah hari ke-10.
bermanfaat dalam kumpulan literatur yang berkembang Tujuan utama adalah untuk mengembangkan model prediktif
tentang topik ini. Pada pasien yang sakit kritis, penelitian untuk trakeostomi dan membandingkan hasil untuk trakeostomi awal
tidak meyakinkan tetapi menunjukkan penurunan angka dan akhir. Hasil utama termasuk kematian, lama tinggal di ICU, lama
kematian dan lama tinggal di ICU dan kebutuhan obat tinggal di rumah sakit, dan pneumonia terkait ventilator. Pembobotan
penenang yang lebih rendah setelah trakeostomi dini. [8, kecenderungan digunakan untuk memprediksi kemungkinan
17] Studi percontohan SETPOINT menurunkan ICU dan trakeostomi setelah mengidentifikasi prediktor kasar melalui analisis
mortalitas 6 bulan setelah penempatan trakeostomi 1-3 bivariat. Kami menggunakan skor kecenderungan untuk mengontrol
hari setelah intubasi pada pasien dengan semua stroke, perbedaan dalam kovariat yang diukur antara kohort trakeostomi awal
termasuk perdarahan subarachnoid, tetapi menunjukkan dan akhir dengan terlebih dahulu memperkirakan kemungkinan
tidak ada perubahan dalam lama perawatan ICU [9], menerima trakeostomi berdasarkan analisis bivariat mentah pada
meskipun setengah dari pasien diacak ke trakeostomi Tabel 2. Setelah pembobotan, proses ini mengarah ke populasi semu,
standar meninggal sebelum menerima intervensi. Kami yang distribusi kovariatnya dapat dicocokkan antara kohort
sangat kritis dalam interpretasi kami terhadap literatur trakeostomi awal dan akhir. Ini tidak hanya menghilangkan perancu
saat ini karena studi besar yang terkontrol dengan baik oleh kovariat terukur, tetapi juga memungkinkan kita untuk
masih kurang, dan yang ada saat ini sangat heterogen. memperkirakan hubungan antara waktu trakeostomi dan hasil. Kami
Dalam satu percobaan, sekitar setengah dari pasien yang melaporkan persentase hanya dalam analisis akhir karena
ditugaskan untuk trakeostomi lanjut tidak memerlukan penghitungan aktual didasarkan pada populasi semu. Variabel yang
intervensi sama sekali [7]. Tujuan kami adalah dipertimbangkan untuk dimasukkan dalam bobot kecenderungan
menggunakan basis data yang kuat dan metode bobot adalah Glasgow Coma Score (GCS), waktu operasi, hidrosefalus, lokasi
kecenderungan untuk mengidentifikasi faktor mana yang stroke, dan skor Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Waktu
memprediksi perlunya trakeostomi pada pasien stroke untuk operasi bukanlah prediktor yang bermakna secara klinis setelah
yang memerlukan dekompresi bedah, analisis sensitivitas, dan dengan demikian, itu tidak digunakan dalam
bobot akhir. GCS telah digambarkan sebagai prediktor untuk
Registri data tidak untuk stroke, dan dengan demikian, kami merasa itu adalah
Registri pasien University of North Carolina (UNC) variabel yang bermakna untuk dimasukkan [18]. Hidrosefalus
Neuroscience Intensive Care Unit (NSICU) adalah didefinisikan sebagai kerusakan neurologis yang disebabkan oleh
database yang dikumpulkan secara prospektif dari semua peningkatan ICP, yang selanjutnya membutuhkan pengalihan cairan
pasien NSICU. Persetujuan Institutional Review Board serebrospinal melalui drainase ventrikulostomi. Semua hasil utama
diperoleh untuk mengakses database untuk tujuan dibandingkan dengan menggunakan bobot kecenderungan. Analisis
penelitian (IRB no. 15-2372). Database diminta. Kriteria sensitivitas dilakukan untuk waktu trakeostomi dan hasil primer.
Tabel 1Demografi pasien dan faktor klinis berdasarkan etiologi stroke primer (hemoragik atau iskemik)
Total ICH Iskemik Pnilai
N 168 131 (78%) 37 (22%)
Usia, rata-rata (SD) 55.3 (15.3) 55.3 (16.2) 55.2 (12.0) 0,116
Balapan
BMI, rata-rata (SD) 28.1 (7.4) 27.6 (7.6) 29.7 (6.2) 0,148
Hosp. LOS, rata-rata (SD) 25,8 (27,0) 27.1 (29.2) 21.2 (16.2) 0,246
Lokasi pembuangan
Kondisi pelepasan
ICU LOS, rata-rata (SD) 15.1 (16.2) 16.0 (17.7) 11.9 (8.8) 0,190
GCS pada adm., rerata (SD) 9.3 (3.7) 8.9 (3.8) 10.6 (3.2) 0,012
Penerimaan mRS, rerata (SD) 4.9 (0.4) 4.9 (0.5) 5.0 (0.0) 0,068
skor SOFA, rerata (SD) NIHSS, 6.5 (2.8) 6.6 (2.8) 6.1 (2.7) 0,331
Tabel 1Demografi pasien dan faktor klinis berdasarkan etiologi stroke primer (hemoragik atau iskemik) (Lanjutan)
Total ICH Iskemik Pnilai
Lokasi
Infratentorial 8 (4,8%) 8 (6,1%) 0 (0,0%) 0,456
Waktu untuk ventilator, rata-rata (SD) 0,65 (2,4) 0,63 (2,7) 0,73 (1,3) 0,821
Durasi ventilator, rata-rata (SD) 8.1 (7.7) 8.8 (8.1) 5.9 (5.4) 0,051
# penyapihan gagal, rata-rata 0,37 (0,56) 0,36 (0,57) 0,38 (0,55) 0,873
Hari trakeostomi rumah sakit, rata-rata 13.8 (7.2) 14.4 (7.9) 11.8 (4.0) 0,301
(SD) Durasi trakeostomi, rata-rata (SD) 29.8 (28.3) 30.2 (27.2) 28.3 (33.3) 0,912
rumah sakit, rata-rata (SD) Hari VAP 9.5 (11.2) 9.2 (11.6) 10.3 (10.6) 0,826
UDARArehabilitasi rawat inap akut,GCSSkor Koma Glasgow,ICUunit perawatan intensif,LOSlama tinggal,LTACperawatan akut jangka panjang,SDstandar deviasi,SNF fasilitas
perawatan terampil,SOFAPenilaian Kegagalan Organ Berurutan
Diskusi
Memprediksi siapa yang memerlukan trakeostomi jika menggunakan cutoff skor TRACH 2, seperti pada
setelah operasi dekompresi untuk stroke iskemik atau penelitian asli, banyak pasien kami akan menerima
perdarahan intraserebral tetap menjadi tantangan. trakeostomi yang pada akhirnya tidak memerlukannya [14].
Selain itu, kami, dan lainnya, telah menunjukkan bahwa Analisis keputusan kami menunjukkan bahwa, pada pasien
risiko pneumonia terkait ventilator sangat terkait dengan GCS kurang dari 8, SOFA lebih besar dari 5, dan
dengan durasi ventilasi mekanis [2]. Memprediksi hidrosefalus memerlukan ventrikulostomi, sensitivitasnya 63% dan
pasien cedera otak kritis mana yang pada akhirnya spesifisitasnya 84% untuk memprediksi kebutuhan trakeostomi.
membutuhkan trakeostomi akan sangat membantu Hal ini menghasilkan nilai prediksi positif sebesar 61,2% dan nilai
saat mendiskusikan pilihan pengobatan dengan prediksi negatif sebesar 85%. Data hasil utama kami mirip dengan
keluarga. Kami telah mengembangkan pohon hasil meta-analisis baru-baru ini oleh McCredie dan rekan yang
keputusan, berdasarkan variabel kunci yang ada saat mengamati trakeostomi dini pada pasien dengan cedera otak akut
masuk (GCS, skor SOFA, dan adanya hidrosefalus; berat [19]. Mereka menemukan bahwa meskipun trakeostomi
Gambar 2), yang dapat membantu memandu penilaian awal mengurangi lama tinggal di ICU, itu tidak memiliki manfaat
klinis mengenai siapa yang mungkin menjadi kandidat kematian yang signifikan. Hasil ini berbeda dengan penelitian lain
untuk trakeostomi. Ini menambah repertoar alat dari Brazil yang menunjukkan penurunan drastis angka kematian
pengambilan keputusan klinis yang tersedia untuk 28 hari pada pasien trakeostomi awal (9 berbanding 46%,p =0,049)
membantu mempercepat penempatan trakeostomi bahkan dengan ukuran sampel yang kecil (n =28) [20]. Khususnya,
dan membebaskan pasien dari ventilator. Di Sini, skor GCS dan SOFA serupa pada kedua kelompok, berfungsi
sebagai kontrol internal. Namun, mereka juga mencatat tingkat
Pada studi skor TRACH awal, semua pasien dengan skor TRACH > 2,0 VAP yang sangat tinggi pada kelompok akhir (54% pada kelompok
memerlukan trakeostomi, sementara tidak ada pasien dengan skor awal dan 70% pada kelompok akhir), sedangkan tingkat VAP kami
<0,7 yang memerlukan trakeostomi. Dalam data kami, pasien ICH yang adalah 40,0% pada kelompok awal dan 36,4% pada kelompok
membutuhkan operasi dekompresi dan tidak ada trakeostomi memiliki akhir. Ini dapat membantu menjelaskan manfaat kematian pada
skor TRACH rata-rata 2,2 dan 3,2 untuk mereka yang melakukan populasi mereka, karena tingkat VAP yang lebih tinggi
trakeostomi (p =0,041). Dengan demikian, dikombinasikan dengan penyapihan yang cepat
Catalinoet al. Jurnal Perawatan Intensif (2018)
Meja 2Analisis bivariat untuk menerima trakeostomi Tabel 4Hasil kecenderungan-tertimbang untuk waktu trakeostomi (tidak termasuk mereka
ICU tinggal, mean days (SD) 20.2 (10.2) 32.0 (28.4) 0,153
Usia, rata-rata (SD) 56.4 (14.6) 52.4 (16.9) 0,129
BMI, rata-rata (SD) 27,5 (5,9) 29.4 (10.1) 0,133 faktor untuk VAP, ventilator itu sendiri. Mengingat pengurangan
Masa inap di rumah sakit, mean days 31.3 (11.7) 45.3 (33.8) 0,075
Pria
GCS pada adm., rerata
65 (54%)
9.7 (3.7)
26 (54%)
8.2 (3.6)
1.000
0,023 lama tinggal di ICU, ada kemungkinan manfaat ekonomi dari
(SD) Lokasi pemulangan
Balapan
(SD) Adm mRS, rerata (SD) 4,92 (0,50) 5.0 (0) 0,246 trakeostomi dini juga. Ini tidak dipelajari secara eksplisit di sini. Uji
coba terkontrol prospektif yang sedang berlangsung diperlukan
skor SOFA, rerata (SD) 6.2 (2.7) 7.1 (2.9) 0,055
untuk akhirnya memberikan bukti kuat untuk trakeostomi dini
NIHSS, rerata (SD) 18.1 (6.8) 18.7 (8.7) 0,853 yang sebenarnya pada pasien ini.
Lokasi Tren kematian tidak terduga, jadi kami meninjau semua kematian
Infratentorial 5 (4,2%) 3 (6,3%) 0,638 setelah analisis terakhir kami untuk mencoba dan memahaminya
supratentorial bilateral 23 (19,2%) 9 (18,8%)
Durasi ventilasi, hari rata-rata (SD) tinggal di 7.3 (7.2) 15.2 (6.6) < 0,001
Masa inap di rumah sakit, mean days 28,5 (12,5) 44.4 (33.7) 0,014
Persetujuan untuk publikasi Tak 17. Meng L, Wang C, Li J, Zhang J. Trakeostomi awal vs akhir pada pasien yang
dapat diterapkan. sakit kritis: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Klinik Respir J. 2015;
10(6):684–92.
18. Huang YH, Lee TC, Liao CC, Deng YH, Kwan AL. Trakeostomi pada korban
Kepentingan yang bersaing
kraniektomi setelah cedera otak traumatis: studi analitik cross-sectional. Cedera.
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan bersaing.
2013;44(9):1226–31. https://doi.org/10.1016/j.injury.2012.12.029.
19. McCredie VA, Alali AS, Timbangan DC, Adhikari NK, Rubenfeld GD, Cuthbertson BH,
dkk. Pengaruh trakeostomi awal versus akhir atau intubasi berkepanjangan pada
Catatan Penerbit
pasien sakit kritis dengan cedera otak akut: tinjauan sistematis dan metaanalisis.
Springer Nature tetap netral sehubungan dengan klaim yurisdiksi dalam
Perawatan Neurokrit. 2017;26(1):14–25.
peta yang diterbitkan dan afiliasi kelembagaan.
20. Pinheiro Bdo V, Tostes Rde O, Brum CI, Carvalho EV, Pinto SP, Oliveira JC.
Trakeostomi awal dan akhir pada pasien dengan cedera otak berat akut. J
Detail penulis
Bra Pneumol. 2010;36(1):84–91.
1Departemen Bedah Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Carolina Utara, 170
21. Geurts M, Macleod MR, van Thiel GJMW, van Gijn J, Kappelle LJ, van der Worp HB.
Manning Drive, Campus Box 7025, Chapel Hill, NC 27599-7025, AS. 2Departemen
Keputusan akhir hidup pada pasien dengan cedera otak akut yang parah.
Biostatistik, Sekolah Kesehatan Masyarakat Global Gillings, Chapel Hill, NC, AS. 3
Lancet Neurol. 2014;13(5):515–24.
Fakultas Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Carolina Utara, Chapel
22. Becker KJ, Baxter AB, Cohen WA, Bybee HM, Tirschwell DL, Newell DW, dkk. Penarikan dukungan
Hill, NC, AS.4Departemen Neurologi, University of North Carolina, 170 Manning
pada perdarahan intraserebral dapat menyebabkan ramalan yang terpenuhi dengan
Drive, Campus Box 7025, Chapel Hill, NC, USA.
sendirinya. Neurologi. 2001;56:766–72.
23. Hofmeijer J, Kappelle LJ, Algra A, Amelink GJ, van Gijn J, van der Worp HB.
Dekompresi bedah untuk infark serebral yang menempati ruang
Diterima: 30 Agustus 2017 Diterima: 7 Desember 2017
(Hemikraniektomi Setelah infark Arteri Serebral Tengah dengan Percobaan Edema
yang Mengancam Jiwa [HAMLET]): uji coba multisenter, terbuka, acak. Lancet
Neurol. 2009;8(4):326–33.
Referensi
24. Jüttler E, Schwab S, Schmiedek P, Unterberg A, Hennerici M, Woitzik J,
1. Alsumrain M, Melillo N, Debari VA, Kirmani J, Moussavi M, Doraiswamy V, dkk.
dkk. Bedah Dekompresi untuk Pengobatan Infark Ganas pada
Prediktor dan hasil pneumonia pada pasien dengan perdarahan
Arteri Cerebral Tengah (TAKDIR): uji coba terkontrol secara acak. Stroke.
intraserebral spontan. J Perawatan Intensif Med. 2013;28(2):118–23.
2007;38(9):2518–25.
2. Cocoros NM, kejadian terkait Klompas M. Ventilator dan pencegahannya. Menginfeksi
25. Vahedi K, Vicaut E, Mateo J, Kurtz A, Orabi M, Guichard JP, dkk.
Dis Clin N Am. 2016;30(4):887–908.
Sequentialdesign, multicenter, randomized, controlled trial of early
3. Rabinstein AA, Wijdicks EF. Hasil dari penderita stroke akut yang membutuhkan bantuan
Decompressive Craniectomy in Malignant Middle Cerebral Artery Infarction
ventilasi berkepanjangan dan trakeostomi. Serebrovaskular Dis. 2004;18:325–31.
(DECIMAL trial). Stroke. 2007;38(9):2506–17.