Multicentre Cohort Study, Systematic Review, and Meta-analysis

The United Kingdom National Surgical Research Collaborative

Disclosures
Annals of Surgery. 2014;259(5):894-903.
Penundaan Keselamatan Sebelum Bedah untuk akut Apendisitis
Abstrak dan Pendahuluan
abstrak
Tujuan: Untuk menentukan keamanan pendek di rumah sakit penundaan sebelum
apendisektomi.
Latar Belakang: Pendek penundaan organisasi sebelum Mei apendisektomi
aman meningkatkan penyediaan layanan bedah akut.
Metode: Titik akhir primer adalah tingkat apendisitis kompleks (perforasi, gangren, dan / atau
abses). utama
variabel penjelas adalah waktu operasi, menggunakan kurang dari 12 jam dari masuk sebagai
acuan. Bagian pertama dari ini
Studi menganalisis data primer dari sebuah penelitian multisenter di apendisektomi dari 95 pusat.
Bagian kedua gabungan ini
data dengan review sistematis dan meta-analisis dari data yang diterbitkan.
Hasil: Penelitian kohort termasuk 2.510 pasien dengan apendisitis akut, di antaranya 812
(32,4%) memiliki temuan yang kompleks.
Pemodelan regresi binary multivariabel disesuaikan menunjukkan bahwa waktu operasi tidak
terkait dengan risiko kompleks
usus buntu [12-24 jam odds ratio (OR) 0,98 (P = 0,869); 24-48 jam OR 0,88 (P = 0,329); 48 +
jam OR 0,82 (P = 0.317)].
Namun, setelah 48 jam, risiko infeksi situs bedah dan 30-hari efek samping keduanya meningkat
[OR adjusted 2.24 (P
= 0,039) dan 1,71 (P = 0,024), masing-masing]. Meta-analisis dari 11 studi nonrandomized
(8858 pasien) mengungkapkan bahwa keterlambatan
dari 12 sampai 24 jam setelah masuk tidak meningkatkan risiko radang usus buntu yang
kompleks (OR 0,97, P = 0,750).
Kesimpulan: penundaan pendek kurang dari 24 jam sebelum apendisektomi tidak terkait dengan
tingkat peningkatan
patologi kompleks pada pasien tertentu. Ini penundaan organisasi dapat membantu penyediaan
layanan, tetapi direncanakan delay luar
ini harus dihindari. Namun, di mana sistem operasi yang optimal memungkinkan untuk operasi
cepat, apendisektomi cepat
masih akan membantu penyelesaian tercepat nyeri untuk setiap pasien.
pengantar
Apendisektomi untuk usus buntu akut adalah keadaan darurat prosedur bedah yang paling umum
dilakukan umum.
Sekitar 50.000 prosedur dilakukan setiap tahun di Inggris [1] dan 250.000 di Amerika Serikat
Amerika. [2] ketakutan Tradisional keterlambatan sebelum apendisektomi menyebabkan
perforasi telah menyebabkan penerimaan kebutuhan
untuk operasi prompt. Ada sedikit keraguan bahwa pasien dengan peritonitis atau sepsis
sekunder dicurigai / dikonfirmasi akut
apendisitis memerlukan operasi mendesak. Namun, uji coba manajemen nonoperative sukses
ringan / sedang apendisitis
telah menyarankan bahwa penundaan singkat sebelum operasi direncanakan mungkin layak. [3]
Ada debat seputar risiko dan manfaat dari out-of-jam darurat operasi. Meskipun 24 jam
jadwal ruang operasi telah diusulkan, masih ada manfaat yang dirasakan cukup untuk operasi
siang hari. siang hari
operasi oleh peserta diawasi dapat meningkatkan baik pelatihan dan hasil dibandingkan dengan
kurang tidur, tanpa pengawasan
trainee malam hari. [4,5] Mungkin lebih meningkatkan ketersediaan laparoskopi dan computed
tomography (CT), yang mengurangi
tarif apendisektomi negatif. [6,7] Sebuah keterlambatan 12 sampai 24 jam setelah keputusan
untuk mengoperasikan mungkin aman, terutama di
Kehadiran intravena resusitasi antibiotik dan cairan [8,9]. Penundaan ini akan memungkinkan
kasus mengaku pada malam hari menjadi
dioperasikan pada pagi berikutnya, dan mereka mengaku selama pagi hari untuk dioperasikan
pada sebelum akhir hari. itu
Argumen converse adalah bahwa cepat 24 jam operasi dapat mengurangi risiko pengembangan
perforasi sekaligus meningkatkan
produktivitas rumah sakit. [9]
Informasi lebih lanjut diperlukan untuk mendukung strategi berbasis bukti yang paling tepat.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
menentukan apakah menunda apendisektomi oleh lebih dari 12 jam meningkatkan tingkat usus
buntu yang kompleks. ini adalah
dilakukan dalam 2 bagian. Bagian pertama menganalisis data primer dari sebuah penelitian
multisenter yang dilakukan terutama di Inggris
National Health Service. Bagian kedua menggabungkan data ini dengan review sistematis formal
dan meta-analisis
penelitian yang diterbitkan, untuk memberikan gambaran yang lebih global relevan.

metode
Studi Cohort
Pasien dan Pengumpulan Data. Audit Multicentre Appendicectomy
Data yang dikumpulkan pada calon pasien yang menjalani apendisektomi dari
89 pusat di Britania Raya dan 6 pusat di luar negeri. lengkap
metodologi telah dijelaskan sebelumnya. [10] Secara singkat, desain dan data
Koleksi adalah trainee yang dipimpin, protokol didorong, prospektif, dan multicentered.
Periode penelitian termasuk Mei dan Juni 2012, dengan 30 hari tindak lanjut untuk
pasien terakhir untuk akhir Juli. Hasil untuk penggunaan laparoskopi, harga apendisektomi
normal dan efek samping
tarif sebelumnya telah diterbitkan, tanpa data yang terkait dengan menunda sebelum
apendisektomi [10] Studi ini merupakan.
analisis subkelompok pasien dengan usus buntu terbukti saja. Izin untuk melaksanakan audit
diberikan dari masing-masing
Klinik Departemen Audit situs individu.
Endpoint. Titik akhir primer adalah tingkat usus buntu yang kompleks, ditetapkan untuk
penelitian ini sebagai klinis atau histopatologis
adanya perforasi, gangren, dan / atau abses. Titik akhir sekunder termasuk (i) tingkat infeksi situs
bedah
(SSI), seperti yang didefinisikan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit; [11] (ii)
tingkat 30-hari efek samping, dinilai
menggunakan hasil komposit termasuk infeksi luka, abses intra-abdominal, pendaftaran kembali,
pasca operasi terjadwal
pemindaian ultrasonografi atau CT, intervensi bedah atau radiologis lebih lanjut dalam waktu 30
hari dan / atau tak terduga lainnya
efek samping pasca operasi.
Analisis Statistik. Data yang hilang diganti menggunakan beberapa imputasi. [12] Hilang analisis
pola nilai mengungkapkan
set data non-monoton. Lima set data yang dihasilkan diperhitungkan dengan menggunakan
regresi berganda (rantai Markov Monte Carlo
Metode) dan 10 iterasi. Hasil dari analisis regresi logistik pada setiap set data dikumpulkan,
menggunakan multiple SPSS
modul imputasi.
Regresi logistik biner digunakan untuk memperkirakan odds ratio (OR) untuk ukuran hasil
utama. The penjelas utama
variabel adalah durasi di rumah sakit delay, didefinisikan sebagai waktu dari penerimaan di
departemen darurat (atau sedekat
untuk saat ini mungkin), sampai saat sayatan. Kelompok referensi yang digunakan adalah </ ≤ 12
jam, seperti yang dinyatakan oleh studi masing-masing.
Awalnya, penilaian univariabel dari dampak waktu untuk operasi dibuat. Untuk
memperhitungkan faktor pembaur, pasien
dan variabel perawatan klinis kemudian dimasukkan ke dalam suatu model untuk menyesuaikan
odds ratio ini di tingkat multivariabel. faktor-faktor yang dimasukkan
ke dalam model ini adalah mereka yang statis signifikan pada tingkat univariat, dan juga mereka
dinilai secara klinis
terlepas signifikan signifikansi statistik. Data dianalisis menggunakan SPSS 19 (SPSS Inc,
Chicago, IL).
Ulasan sistematis
Sumber Data dan Strategi Cari. Sebuah pencarian sistematis Ovid versi SP dari Medline, versi
Pubmed dari Medline, yang
Cochrane Library, dan ClinicalTrials.gov dilakukan untuk penelitian yang diterbitkan
membandingkan tingkat apendisitis kompleks
ketika membandingkan 2 kali penundaan sampai operasi. Pencarian dilakukan secara independen
oleh 2 peneliti. Tidak ada tanggal atau
batas bahasa yang diterapkan. Strategi pencarian yang digunakan disajikan dalam Tambahan
Tabel 1, tersedia di:
http://links.lww.com/SLA/A531, di mana istilah MESH digunakan untuk mencari Medline.
Pencarian terakhir dilakukan pada
Januari 2013 Sebuah pencarian manual daftar referensi dalam tinjauan sistematis yang relevan
dilakukan untuk mengidentifikasi lebih lanjut.
percobaan acak kepentingan potensial. Abstrak dan prosiding konferensi dikeluarkan karena
tingginya
kemungkinan data yang tidak lengkap. Kutipan disatukan dengan EndNote Reference Manager
(Versi X4, Thomson Reuters)
dan duplikat dihapus. Data diekstraksi secara independen oleh 2 penulis. Perbedaan dalam
ekstraksi hasil yang
diselesaikan dengan pemeriksaan ulang dari penelitian yang relevan sampai konsensus dicapai.
Kriteria inklusi / eksklusi. Studi dimasukkan pada kepuasan dari kriteria berikut: (i) desain secara
acak
controlled trial (RCT), calon observasional atau studi kohort retrospektif; (ii) studi
membandingkan tingkat kompleks
usus buntu antara mereka yang menjalani apendisektomi sebelum dan setelah 12 jam delay
cutoff; (iii) studi menyajikan
data untuk di rumah sakit penundaan secara terpisah dari yang lain (misalnya, pra-rumah sakit)
penundaan; (iv) di mana ada tumpang tindih dalam kohort pasien
antara 2 studi, penelitian yang berisi kohort yang lebih baru dan lebih besar disertakan. Studi
dikeluarkan
sesuai dengan kriteria sebagai berikut: (i) laporan kasus, surat-surat, ulasan atau komentar; (ii)
studi yang tidak memberikan diekstrak
Data yang berkaitan dengan 12 jam cut-off; (iii) studi yang tidak memberikan bukti tingkat usus
buntu yang kompleks; (iv) studi
yang memberikan data terkait penundaan pre-hospital/patient mana di-rumah sakit penundaan
tidak bisa secara terpisah diekstraksi.
studi Hasil
Titik akhir meta-analisis utama yang menarik adalah tingkat usus buntu yang kompleks, di </ ≤
12 jam dibandingkan> / ≥ 12 sampai 24
jam. Titik akhir sekunder termasuk tingkat komplikasi infeksi (infeksi luka dan / atau abses
pelvis) dan
keseluruhan morbiditas 30-hari.
Meta-analisis. Meta-analisis dilakukan sesuai dengan pedoman dari Meta-analisis Of Studies
pengamatan di
Epidemiologi (MOOSE) kelompok [13] dan Preferred Pelaporan Produk diulas sistematis dan
kelompok Meta-Analysis
(PRISMA). [14] Meta-analisis dilakukan ketika data hasil disediakan oleh minimal 3 penelitian.
OR yang
dihitung dari data asli dan meta-analisis dengan menggunakan metode Mantel-Haenszel. The OR
mewakili kemungkinan suatu peristiwa buruk (misalnya, apendisitis kompleks) yang terjadi pada
kelompok eksperimental (yaitu, tertunda apendisektomi) versus
kelompok kontrol (yaitu, apendisektomi awal). Titik perkiraan OR dianggap signifikan secara
statistik pada
P <0,05 jika interval kepercayaan 95% (CI) tidak termasuk satu nilai.
Risiko bias dinilai menggunakan Ottawa Skala Newcastle. [15] Dua pengulas independen
dialokasikan kualitas pembelajaran dan
ketidaksepakatan itu diselesaikan dengan mengkaji ulang kertas relevan sampai konsensus
dicapai. Sebuah nilai 7 atau di atas
menunjukkan risiko rendah bias. Antara-studi heterogenitas dinilai menggunakan I2 dan χ2
statistik, dan grafis
eksplorasi plot corong. Nilai yang lebih tinggi dari I2 dan statistik χ2 menandakan meningkatnya
tingkat inkonsistensi dan
heterogenitas antara studi dan P <0,1 dianggap bukti heterogenitas yang signifikan. [16] Karena
tinggi
potensial untuk heterogenitas klinis (bahkan tanpa adanya heterogenitas statistik), model acak-
efek diadopsi
untuk menjelaskan perbedaan antara studi. Analisis sensitivitas direncanakan dilakukan untuk
risiko rendah studi Bias
(studi termasuk kelompok waktu> 1990, studi dengan> 1.000 pasien). Meta-analisis dilakukan
dengan menggunakan Ulasan Manajer
5.1 (Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2008
hasil
Studi Cohort
Demografi. Studi kohort termasuk 2.510 pasien dari 95 pusat,
di antaranya 32,4% (n = 812) memiliki temuan yang kompleks. perbedaan antara
pasien dengan sederhana dan kompleks apendisitis ditunjukkan pada Tabel 1,
bersama deskripsi data yang hilang. Pasien dengan radang usus buntu yang rumit
lebih mungkin lebih tua, indeks massa tubuh (BMI) kurang dari atau sama dengan
25, American Society of anestesi (ASA) skor III / IV; menerima
dari jam operasi, sayatan terbuka, dan pengoperasian yang lebih lama; dan telah meningkatkan
kehadiran konsultan di teater. Namun,
tidak ada hubungan yang signifikan antara delay untuk operasi dan tingkat usus buntu kompleks
(P = 0,498).
Perbedaan demografi antara pasien yang menerima operasi di <12, 12-23, 24-47, dan 48 + jam
ditunjukkan dalam
Tabel 2. Mereka dengan penundaan lebih lama untuk operasi lebih mungkin lebih tua,
perempuan, BMI ≥ 25, ASA III / IV, menerima sebuah siang hari
operasi, menerima pendekatan awalnya laparoskopi, memiliki hadiah konsultan dalam teater, dan
memiliki durasi yang lebih lama
operasi.
Model regresi. Kedua analisis multivariabel univariat dan disesuaikan (Tabel 3) menunjukkan
bahwa waktu operasi adalah
tidak terkait dengan risiko apendisitis kompleks [12-24 jam disesuaikan OR = 0,98 (P = 0,869);
24-48 jam disesuaikan OR 0,88 (P =
0.329); 48 + jam disesuaikan OR 0,82 (P = 0.317)]. Setelah 48 jam, risiko 30 hari kejadian buruk
meningkat di kedua
model univariat dan disesuaikan (OR 1,83, P = 0,006 dan OR 1,71, P = 0.024, masing-masing).
Pada pasien dioperasi
antara 12 sampai 23 jam, tidak ada peningkatan dalam tingkat efek samping berdasarkan waktu
hari operasi (0800 -
1800: referensi; 1800-0000: OR 1,47, 95% CI 0,86-2,53, P = 0.160; 0000-0800: OR 0,98, 95%
CI 0,54-1,77, P = 0,936). kapan
pasien dioperasi setelah 12 jam dikumpulkan, waktu hari lagi-lagi tidak terkait dengan perubahan
tarif peristiwa buruk
(1800-0000: OR 1.07, 95% CI 0,73-1,58, P = 0.730; 0000-0800: OR 1,02, 95% CI 0,67-1,55, P =
0.915).
Untuk SSI pada 48 jam, analisis univariat tidak berbeda nyata dari referensi (OR 1,79, P = 0,112)
tetapi menjadi
signifikan pada analisis multivariabel (OR 2.24, P = 0,039). Hasil Lengkap analisis multivariabel
disesuaikan
ditampilkan dalam Tambahan jiwa Tabel 2 sampai 4, tersedia di:
http://links.lww.com/SLA/A531. Ada selanjutnya ada
hubungan antara delay dan abses pelvis (12-23 jam: OR 0.73, 95% CI 0,40-1,31, P = 0.290; 24-
47 jam: OR 0.79,
95% CI 0,42-1,51, P = 0,480; 48 + jam: OR 1,50, 95% CI 0,68-3,32, P = 0.317) atau naik tingkat
30-hari terjadwal
imaging (12-23 jam: OR 1.00, 95% CI 0,69-1,43, P = 0.986; 24-47 jam: OR 1.00, 95% CI 0,68-
1,49, P = 0.991; 48 + jam:
OR 1,25, 95% CI 0,74-2,13, P = 0.409). Semua model regresi diulang menggunakan
(nonimputed) set asli data, yang
tidak mempengaruhi pentingnya hasil dan menunjukkan besaran yang sama berlaku.
Ulasan sistematis
Demografi Studi Termasuk. Dari 1250 abstrak disaring, 14 studi dimasukkan dalam analisis
akhir, termasuk
studi kohort (Gambar 1). Demografi dasar dari studi ini ditunjukkan pada Tabel 4. Dua penelitian
menyatakan prospektif
Strategi pengumpulan data dengan apriori tujuan untuk menilai penundaan apendisektomi dan
tingkat perforasi. satu studi
berisi data dari American College of Kualitas Bedah Nasional Program Peningkatan Surgeons
'(NSQIP [9]), yang
tumpang tindih dengan studi lain yang lebih kecil (Teixeria et al [17]). Namun, penelitian ini
memberikan data akhir yang berbeda dan
sehingga keduanya dimasukkan sambil memastikan tidak ada tumpang tindih langsung. Dengan
studi NSQIP, 40.633 pasien dilibatkan dalam
analisis dan dengan penelitian ini Teixeria et al, 12.380 pasien dilibatkan.
Gambar 1.
PRISMA flowchart studi inklusi ke dalam meta-analisis.
Studi ditentukan delay sebagai presentasi pertama rumah sakit [baik ruang gawat darurat /
korban (n = 11), masuk bedah (n = 1),
atau tak tertulis (n = 2)] sampai waktu operasi (Tabel 4). Semua studi berisi definisi usus buntu
kompleks yang
mengandung sedikitnya satu perforasi atau temuan gangren. Lima studi yang bersangkutan hanya
orang dewasa, 7 campuran orang dewasa dan
anak-anak, 1 anak saja, dan 1 usia minimum tidak jelas. Ada campuran studi laki-laki dan
perempuan-dominan, di mana
menyatakan (kisaran pasien laki-laki per studi: 43% -61%, Tabel 4). Penilaian kualitas dari studi
termasuk ditampilkan dalam
Tambahan Tabel 5, tersedia di: http://links.lww.com/SLA/A531, dengan 11 studi mencetak 7
poin atau lebih pada
Newcastle Skala Ottawa.
Meta-analisis. Untuk hasil primer, meta-analisis dari 11 studi (8858 pasien) mengungkapkan
bahwa keterlambatan 12 sampai 24 jam
setelah masuk tidak meningkatkan risiko radang usus buntu yang kompleks (OR 0,97, P = 0.750,
Gambar. 2A). Tidak ada peningkatan risiko
ketika semua periode waktu dari 12 jam dan seterusnya digabungkan (12 studi, 43 749 pasien,
OR 1.07, P = 0.410, Gambar. 2B)
Meta-analisis pengaruh penundaan operasi pada perforasi membandingkan penundaan dari 12
sampai 24 jam (A) dan 12 +
jam (B), kelompok referensi <12 jam.
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat infeksi luka dan / atau abses intra-abdominal
dengan keterlambatan 12 sampai 24
jam (3 studi, 5497 pasien, OR 1.03, 95% CI 0,71-1,50, P = 0.870, I2 = 32%). Empat studi
dianggap pasca operasi
morbiditas. Karena ditandai heterogenitas dalam definisi morbiditas, meta-analisis tidak
dilakukan.
Ketika mempertimbangkan analisis subkelompok (risiko rendah studi bias, studi termasuk
kelompok waktu> 1990, penelitian dengan> 1000
pasien), tidak ada perubahan dalam tingkat signifikansi untuk efek ini.
Discussion
Temuan utama dari kedua kelompok dan fase meta-analisis dari penelitian ini
adalah bahwa penundaan singkat dari 12 sampai 24 jam tidak berhubungan dengan
peningkatan tingkat usus buntu yang kompleks. Meta-analisis menunjukkan bahwa
penundaan singkat tidak terkait dengan tingkat komplikasi infeksi.
Penelitian kohort menunjukkan bahwa penundaan melampaui 48 jam dikaitkan
dengan tingkat peningkatan infeksi luka (tanpa peningkatan tingkat
perforasi), menunjukkan penundaan panjang harus dihindari. Jadi singkat
keterlambatan antara 12 dan 24 jam setelah keputusan untuk beroperasi kemungkinan akan
aman, terutama di hadapan intravena resusitasi antibiotik dan cairan [8,9]. Namun, di mana
sumber daya memungkinkan,
operasi prompt (termasuk semalam) dapat menyebabkan resolusi tercepat gejala dari peradangan
yang menyakitkan ini
proses.
Untuk sepenuhnya menafsirkan temuan ini, bias seleksi yang melekat (yang, bagaimanapun,
mencerminkan praktek sehari-hari) dari
Data nonrandomized dalam analisis ini harus dihargai. Pasien dioperasi awal cenderung memiliki
lebih parah
atau tanda-tanda progresif; mereka dengan penundaan cenderung memiliki tanda-tanda kurang
parah atau mungkin mewakili kebingungan diagnostik.
Hal ini tercermin dari meningkatnya penggunaan kedua ultrasonografi dan CT dengan waktu
progresif dari studi kohort. itu
analisis titik akhir primer dalam penelitian ini dicatat dengan menggunakan maksimal 24 jam
delay, karena layak bahwa
penundaan organisasi (dimaksudkan atau tidak disengaja) yang bertanggung jawab, daripada
kebingungan diagnostik berkepanjangan. keterlambatan ini
akan memungkinkan kasus mengaku pada malam hari untuk dioperasikan pada hari berikutnya,
dan mereka mengaku selama pagi hari untuk dioperasikan
sebelum akhir hari. Kurangnya perbedaan hasil yang diamati dalam penelitian ini menunjukkan
bahwa, secara keseluruhan,
ahli bedah membuat keputusan yang aman. Namun, penelitian ini tidak dapat menentukan alasan
yang tepat untuk keputusan ini,
termasuk peranan pemeriksaan tambahan, pengaruh komorbiditas, kompleksitas bedah
diantisipasi, dan juga mengapa beberapa
kasus tertunda selama 48 jam di luar. Alasan-alasan ini harus menimbulkan dari penelitian yang
akan datang untuk memberikan lebih banyak
saran akurat untuk ahli bedah dan pasien untuk kasus mana yang aman untuk menunda.
Berlubang dan nonperforated
usus buntu mungkin menjadi entitas yang berbeda, yang memungkinkan untuk manajemen
selektif ini. Livingstone et al menunjukkan bahwa lebih dari
Periode 34 tahun di Amerika Serikat, tidak ada hubungan antara berlubang dan nonperforated
usus buntu. [29]
Dengan kondisi tersebut, 24 jam operasi tidak dibenarkan atas dasar keselamatan pasien saja.
Membiarkan penundaan singkat dalam
kasus yang cocok juga dapat meningkatkan akses ke teknologi dan penyediaan layanan terhadap
keuntungan pasien. kohort
penelitian menunjukkan bahwa penggunaan pencitraan, tingkat laparoskopi, dan adanya
konsultan dalam teater yang semua besar setelah 12
jam. Meskipun hal ini mungkin merupakan lebih menantang kasus-mix, tingkat usus buntu yang
kompleks tidak berubah secara signifikan
selama periode waktu yang sama, dan sehingga layak untuk mengkorelasikan perubahan ini
penundaan singkat. Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi
perubahan signifikan dalam pengelolaan diduga apendisitis akut, terutama dengan maksud untuk
mengurangi negatif
tarif apendisektomi. [7,30] Ini termasuk pengenalan apendisektomi laparoskopi dan
meningkatkan ketersediaan
CT untuk nyeri kuadran kanan bawah. [6,31] Ketersediaan berpotensi variabel dukungan senior
yang ini siang hari mungkin
dampak pada pendekatan operatif (yaitu, laparoskopi dibandingkan terbuka) diadopsi oleh ahli
bedah operasi. [32] Namun, dalam
kondisi sistem yang optimal (termasuk kualifikasi, beristirahat dan tepat diawasi personil bedah,
sistem yang memadai
kapasitas CT pra operasi, dan laparoskopi), kinerja usus buntu harus tetap dilanjutkan sebagai
cepat
cara yang mungkin. Rasa sakit dan penderitaan perut bisa dikurangi dengan operasi sebelumnya
dan dapat mewakili optimal
pengobatan untuk pasien di bawah kondisi yang optimal.
Sebelum merekomendasikan penundaan organisasi direncanakan, tingkat komplikasi infeksi dan
efek samping lainnya harus
juga harus dipertimbangkan. Dalam studi kohort, tingkat SSI hanya meningkat setelah 48 jam.
Meta-analisis menunjukkan bahwa
penundaan hingga 24 jam tidak terkait dengan tingkat peningkatan komplikasi infeksi. Meskipun
jumlah pasien
yang besar (n = 5497), ini hanya didasarkan pada 3 studi. Yang terbesar dari studi ini,
bagaimanapun, menunjukkan bahwa meskipun penundaan
dari 6 jam atau kurang tidak mengubah tingkat perforasi, hal itu terkait dengan tingkat
peningkatan infeksi luka (disesuaikan
OR 1,54, 95% CI 1,01-2,34, [27] Efek ini paling ditandai dalam kelompok nonperforated (1,9% -
3,3% dengan ≥ 6 P = 0,04) -.
jam delay) dibandingkan dengan kelompok berlubang (3,3% -3,9%). Ingraham et al, [9] dalam
analisis NSQIP besar mereka, tidak menemukan
perbedaan yang signifikan dalam tingkat disesuaikan morbiditas setelah 6 atau 12 jam. Meta-
analisis morbiditas secara keseluruhan tidak
dilakukan karena heterogenitas dalam definisi morbiditas yang mungkin telah condong hasilnya.
Hal ini masuk akal untuk
panggilan untuk lebih banyak bukti untuk sepenuhnya menilai dampak dari rencana penundaan
singkat untuk apendisektomi pada komplikasi infeksi.
Studi-studi masa depan harus memastikan bahwa semua komplikasi infeksi / morbiditas telah
ditetapkan dan terdeteksi melalui
terdengar metodologi; underdetection adalah masalah dalam pelaporan SSI di bedah umum. [33]
Telah ada peningkatan minat dalam pengelolaan non operasi usus buntu. Dalam meta-analisis
dari 900 pasien
dari 4 percobaan acak, Varadhan et al [3] menunjukkan bahwa manajemen nonoperative
dikaitkan dengan risiko relatif
pengurangan 31% untuk perawatan antibiotik dibandingkan dengan apendisektomi. Namun, 37%
pasien masih diperlukan
apendisektomi pada 1 tahun, menggambarkan tingkat kegagalan yang tinggi dari strategi ini.
Dalam studi kohort ini dan dalam meta-analisis, itu
adalah wajar bahwa beberapa pasien yang dipilih untuk kelompok apendisektomi tertunda akan
menjadi kandidat untuk
manajemen nonoperative; penilaian lebih lanjut dari strategi nonoperative berada di luar ruang
lingkup penelitian ini.
Efek dari bergeser dari out-of-jam operasional untuk peserta pelatihan juga harus
dipertimbangkan. Keuntungan dari
siang hari beroperasi untuk trainee bedah meliputi peningkatan pengawasan dan penurunan pola
tidur-gangguan, baik dari
yang dapat meningkatkan hasil bagi pasien. Sebagai ahli bedah peningkatan subspecialization,
tanggung jawab darurat Implikasi untuk pedesaan di mana seorang ahli bedah tunggal mungkin
telah lama di-panggilan. Dalam situasi seperti itu, kemampuan untuk
menunda operasi sampai pagi dapat membuat karir dari ahli bedah tersebut lebih lama dan lebih
dapat diterima. Meskipun beberapa berpendapat
bahwa kurang tidur dan kurangnya pengawasan mengakibatkan hasil buruk bagi pasien dan
pelatihan bagi ahli bedah, [4]
yang lain berpendapat bahwa pengenalan rotasi pergeseran penuh berarti bahwa produktivitas
malam hari harus dipertahankan. Di Inggris,
2004 National Confidential Enquiry menjadi Kematian perioperatif laporan diidentifikasi trainee
yang dipimpin out-of-jam operasi sebagai
Faktor risiko untuk hasil yang buruk. [4] Namun, laporan terbaru (tahun 2011) menunjukkan
bahwa usia tua adalah risiko yang lebih penting
faktor, dan bahwa dukungan 24-jam untuk kasus-kasus yang muncul harus disediakan. [35]
Metodologi campuran menggunakan analisis kohort diikuti oleh review sistematis dan meta-
analisis, yang telah
berhasil digunakan sebelumnya untuk menyelidiki daerah penyakit lain dan memungkinkan
untuk analisis lengkap dari pertanyaan penelitian dalam
kertas tunggal. [36] Keterbatasan dari artikel ini juga perlu dipertimbangkan. Untuk studi kohort,
penggunaan komposit
endpoint untuk kejadian buruk mungkin telah bertopeng hubungan yang signifikan yang
mendasari dan menitikberatkan pada peristiwa
severities berbeda. Namun, analisis juga dilakukan secara terpisah untuk SSI dan abses pelvis,
yang mungkin
paling parah dari ini. Seperti telah dibahas sebelumnya, ada kurangnya data acak dengan bias
seleksi yang melekat,
meskipun pemilihan pendahuluan pasien ini memungkinkan kita untuk menilai hasil dari praktek
sehari-hari dan umum ini. Durasi
penundaan pra-rumah sakit-pasien yang berhubungan tidak diperhitungkan, meskipun hal ini
tidak dapat dikontrol oleh dokter,
tidak seperti yang relevan keterlambatan di rumah sakit. Ada perbedaan dalam penelitian yang
termasuk, termasuk definisi keterlambatan dan
definisi usus buntu yang kompleks; ini juga tercermin melalui heterogenitas statistik. Celana
waktu yang berbeda memiliki
telah digunakan dalam literatur oleh studi yang berbeda, termasuk Ingraham et al, [9] yang
terbukti risiko lebih tinggi dari SSI di
pasien dengan usus buntu nonperforated menjalani operasi setelah tertunda lebih dari 6 jam.
Penelitian ini menggunakan 12 - untuk
24 jam cutoff sebagai titik akhir primer, karena merupakan yang paling relevan secara klinis
interval untuk pertanyaan-pertanyaan penelitian.

kesimpulan
Kedua kohort dan meta-analisis bagian dari studi ini menemukan bahwa pendek
penundaan apendisektomi tidak terkait dengan tingkat peningkatan
usus buntu yang kompleks. Atas dasar ini, penundaan singkat hingga 24 jam di pilih
pasien aman dan cenderung untuk membantu penyediaan layanan, akses ke pencitraan,
dan / atau laparoscopy. Meta-analisis menunjukkan bahwa penundaan singkat yang
tidak terkait dengan tingkat peningkatan komplikasi infeksi, meskipun
bukti lebih lanjut harus diproduksi untuk mengkonfirmasi hal ini dan untuk menguji efek
pada morbiditas keseluruhan. Namun, di mana sistem operasi yang optimal memungkinkan
untuk
operasi cepat, apendisektomi cepat masih akan menyebabkan tercepat
resolusi nyeri untuk setiap pasien.