Pembedahan berbasis bukti untuk persalinan sesar: tinjauan sistematis yang diperbarui

Joshua D. Dahlke, MD; Hector Mendez-Figueroa, MD; Dwight J. Rouse, MD; Vincenzo Berghella, MD;
Jason K. Baxter, MD, MSCP; Suneet P. Chauhan, M

Tujuan dari tinjauan sistematis kami adalah untuk memberikan panduan berbasis bukti yang
diperbarui untuk keputusan bedah selama persalinan sesar (CD). Kami
melakukan pencarian MEDLINE, PubMed, dan COCHRANE berbahasa Inggris dengan istilah, operasi
caesar, persalinan sesar, operasi caesar, kehamilan, dan uji
coba secara acak, ditambah setiap aspek teknis CD. Uji coba kontrol acak (RCT) yang melibatkan
segala aspek teknik CD dari 1 Januari 2005 hingga 1 September
2012, dievaluasi untuk memperbarui tinjauan sistematis sebelumnya. Kami juga merangkum ulasan
Cochrane, tinjauan sistematis, dan metaanalisis jika mereka
menyertakan RCT tambahan sejak tinjauan ini. Kami mengidentifikasi 73 RCT, 10 metaanalisis
dan/atau tinjauan sistematis, dan 12 tinjauan Cochrane selama jangka
waktu ini. Rekomendasi dengan tingkat kepastian yang tinggi seperti yang didefinisikan oleh US
Preventive Services Task Force mendukung antibiotik profilaksis
insisi pra-kulit, ekstensi uterus tumpul cephalad-caudad, pelepasan plasenta spontan, preferensi ahli
bedah pada eksteriorisasi uterus, penutupan uterus satu lapis
ketika kesuburan di masa depan tidak diinginkan , dan penutupan jahitan jaringan subkutan bila
ketebalannya 2 cm atau lebih dan tidak mendukung dilatasi serviks
manual, drainase subkutan, atau oksigen tambahan untuk mengurangi morbiditas akibat infeksi.
Aspek teknis CD dengan kualitas tinggi, rekomendasi berbasis
bukti harus diadopsi. Meskipun 73 RCT selama 8 tahun terakhir menggembirakan, uji coba tambahan
yang dirancang dengan baik dan didukung secara memadai
pada aspek teknis spesifik CD diperlukan. ekstensi uterus tumpul cephalad-caudad, pelepasan
plasenta spontan, preferensi ahli bedah pada eksteriorisasi uterus,
penutupan uterus satu lapis ketika kesuburan di masa depan tidak diinginkan, dan penutupan
jaringan subkutan jika ketebalannya 2 cm atau lebih besar dan tidak
mendukung dilatasi serviks manual, drainase subkutan, atau oksigen tambahan untuk mengurangi
morbiditas dari infeksi. Aspek teknis CD dengan kualitas tinggi,
rekomendasi berbasis bukti harus diadopsi. Meskipun 73 RCT selama 8 tahun terakhir
menggembirakan, uji coba tambahan yang dirancang dengan baik dan
didukung secara memadai pada aspek teknis spesifik CD diperlukan. ekstensi uterus tumpul
cephalad-caudad, pelepasan plasenta spontan, preferensi ahli bedah
pada eksteriorisasi uterus, penutupan uterus satu lapis ketika kesuburan di masa depan tidak
diinginkan, dan penutupan jaringan subkutan jika ketebalannya 2 cm
atau lebih besar dan tidak mendukung dilatasi serviks manual, drainase subkutan, atau oksigen
tambahan untuk mengurangi morbiditas dari infeksi. Aspek teknis
CD dengan kualitas tinggi, rekomendasi berbasis bukti harus diadopsi.

Setiap abstrak dievaluasi oleh 2 penulis (JDD dan HMF); semua referensi terkait dari manuskrip
diperoleh dan ditinjau. Kami memasukkan RCT yang melaporkan hasil klinis. Metaanalisis dan
Cochrane dan tinjauan sistematis dimasukkan hanya jika ada RCT tambahan yang dilakukan dalam
kerangka waktu 2005-2012 kami.

Dari 5361 abstrak yang diambil dengan pencarian kami, kami mengidentifikasi 73 RCT, 10
metaanalisis atau tinjauan sistematis, dan 12 ulasan Cochrane sejak 1 Januari 2005.
operasi ini per tahun di Amerika Serikat menghadapi peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas
ibu secara substansial dibandingkan dengan wanita yang melahirkan pervaginam.1-3
Sebelumnya, Berghella dkk4merangkum 150 uji klinis acak (RCT) yang diterbitkan dari tahun 1960
hingga 2004 dan membuat rekomendasi berbasis bukti untuk setiap langkah CD menggunakan
definisi US Preventive Services Task Force (USPSTF). Memanfaatkan kriteria yang sama sebagai
tinjauan mereka, tujuan kami adalah untuk memperbarui dan meringkas kumpulan literatur terkini
mengenai setiap langkah teknis CD.
Bahan dan metode
Tinjauan ini dimodelkan pada teknik tambahan dengan RCT sejak Item
Pelaporan Pilihan untuk Sistematis
Pernyataan Review dan Meta-Analyses
(PRISMA).

CD,persalinan sesar;JCM,metode Joel-Cohen;MLM,metode Misgav-Ladach;MMLM,Metode Misgav-

Ladach yang dimodifikasi;PKM,metode Pfannenstiel-Kerr.
sebuahSayatan kulit Pfannenstiel sedikit melengkung, 2-3 cm atau 2 jari di atas simfisis pubis,
dengan bagian tengah sayatan di dalam area rambut kemaluan yang dicukur;bSayatan Joel-Cohen
adalah lurus, 3 cm di bawah garis yang menghubungkan spina iliaka anterior superior, sedikit lebih
cephalad daripada Pfannenstiel.
Dimodifikasi dari Hofmyr,36Nak,31dan Xaverius.34Beberapa penelitian melaporkan sedikit variasi
pada teknik ini. Dahlke. Persalinan sesar berbasis bukti. Am J Obstet Ginjal 2013.
uji coba ini secara kolektif di bawah CI, 0,38e0,87), terutama pada wanita dengan 72 jam pasca
operasi di dukung segera
untuk memberikan rekomendasi bimbingan (rekomendasi I; tingkat kepastian: rendah;Tabel 1;
baru).
vagina pra operasi Jenis persiapan bedah ini telah dievaluasi dalam 2 RCT20,21dan ulasan
Cochrane.22Dalam percobaan lebih dari 300 wanita yang menjalani operasi caesar non-darurat,
scrub povidoneiodine vagina tambahan selain persiapan perut standar menghasilkan insiden yang
lebih rendah dari endometritis pasca caesar (7-14,5%; rasio odds yang disesuaikan [OR], 0,44; 95%
CI, 0.19e0,99) tetapi tidak pada demam pascaoperasi atau infeksi luka.20RCT lain dari 300 wanita
yang menggunakan morbiditas infeksi gabungan (demam pasca operasi, endometritis, sepsis, masuk
kembali, infeksi luka, atau komplikasi) sebagai hasil utama mencatat penurunan yang signifikan
secara nonstatistik (6,5-9%; RR, 0,55; 95% CI, 0,26e1.11) di lengan pembersih vagina.21
ketuban pecah (15,4-1,4%; RR, 0,13; 95% CI, 0,02e0,66).22Mengingat temuan ini, persiapan vagina
pra operasi dengan scrub povidone-iodine harus dipertimbangkan sebelum CD (rekomendasi: B;
tingkat kepastian: sedang; Tabel 1; baru).
Kateterisasi kandung kemih menetap Penggunaan atau tidak penggunaan kateterisasi kandung
kemih pada saat CD dievaluasi dalam 2 RCT.23,24Sebuah metaanalisis baru-baru ini25dari
percobaan ini dan 1 percobaan kontrol prospektif nonrandomized (NRCT)26terkenal karena
penurunan kejadian infeksi saluran kemih pada kelompok yang tidak dipasang kateter (0,5% vs 5,7%;
RR, 0,08; 95% CI, 0,01e0,6423,24; 0,6% vs 6,0%, RR, 0,10; 95% CI, 0,02e0,5726) dan tidak ada
perbedaan dalam retensi urin antara kelompok (2 dari 345 vs 0 dari 345; RR, 5,00; 95% CI,
0,24e103.1823,24; 2 dari 344 vs 0 dari 50; RR, 0,74; 95% CI, 0,04e15.1826). RCT lain yang
membandingkan pelepasan segera atau 24 jam dari kateter yang menetap tidak menemukan hasil
yang signifikan
grup penghapusan (8,1% vs 11,2%;P1⁄4
. 489).27Mengingat rendahnya insiden cedera kandung kemih atau ureter yang dilaporkan dalam
literatur (kandung kemih 1,4 dari 1000 CD dan cedera ureter 0,27 dari 1000 CD28), uji coba ini
kurang bertenaga untuk mendeteksi perbedaan dalam hasil ini. Dalam satu penelitian yang
melaporkannya, waktu operasi serupa pada kedua kelompok.24Temuan ini menyarankan untuk
tidak memasang atau melepas lebih awal kateter kandung kemih yang menetap dapat
dipertimbangkan selama CD (rekomendasi: C; tingkat kepastian: sedang; Tabel 1; baru).
oksigen tambahan
Supplemental oxygen for the prevention of CD morbidity from infection has been described in 2
RCTs. Both studies randomized patients to either 2 L of oxygen by nasal cannula during CD only
(standard care) or 10 L of oxygen by nonrebreather mask (intervention group) during and for 2 hours
after CD,29,30dan tidak ada percobaan yang melaporkan penurunan morbiditas dari infeksi
Dalam ulasan Cochrane dari 4 percobaan (n1⁄4
1198 wanita), persiapan vagina segera
Sebelum persalinan sesar, perbedaan yang signifikan dalam urin pasca operasi antar kelompok dan
dengan demikian tidak dapat direduksi kejadian retensi pasca sesar dan rekomendasi yang tidak
signifikan lebih rendah (rekomendasi: D; tingkat endometritis (9,4-5,2%; RR, 0,57; 95% kejadian
kultur urin positif). kepastian: tinggi;Tabel 1; baru).
298Jurnal Obstetri & Ginekologi AmerikaOKTOBER 2013

KebidananTinjauan Sistematis

Teknik intraoperatif
Jenis sayatan kulit
Ini telah dievaluasi dalam konteks pendekatan umum terhadap CD (Pfannenstiel, Joel-Cohen,
Misgav-Ladach, Misgav-Ladach yang dimodifikasi). Metode-metode ini diringkas dalamTabel 3dan
menggabungkan beberapa komponen, membuat penilaian masing-masing teknik CD menjadi tidak
mungkin. Empat RCT membandingkan Misgav-Ladacheprosedur berdasarkan teknik Pfannenstiel
mencatat peningkatan waktu operasi dan kemungkinan penghematan biaya dengan perbedaan
minimal dalam morbiditas ibu.31-34Ulasan Cochrane35dan metaanalisis36dari 14 percobaan (n1⁄4
2906) mencatat hasil jangka pendek yang meningkat secara signifikan (lebih sedikit kehilangan
darah, lebih sedikit demam, durasi post-
infeksi saluran).38Dalam percobaan terhadap 620 wanita yang menjalani CD, penutupan peritoneal
visceral dari flap kandung kemih meningkatkan frekuensi dan/atau inkontinensia urin postpartum,
tetapi gejala ini menghilang tanpa pengobatan dalam waktu 6 bulan.
Ini dievaluasi dalam satu uji kelayakan dari 231 wanita selama CD.41Selain itu, penelitian ini tidak
didukung untuk
sejak 2005.45-57Tidak ada dosis standar infus oksitosin yang digunakan dalam uji coba ini, sehingga
membuat perbandingan langsung menjadi sulit. Dosis infus oksitosin kontinu berkisar antara 10
hingga 40 IU dalam 1 L kristaloid selama 4-8 jam dan bolus intravena oksitosin mulai dari 0,5 hingga
5 IU selama 30 menit dalam percobaan ini. Dua RCT47,48 disukai infus intravena terus menerus saja,
sedangkan 1 percobaan49
menemukan manfaat tambahan dari bolus oksitosin rutin. Studi-studi ini menunjukkan bahwa infus
oksitosin (10-40 IU dalam 1 L kristaloid selama 4-8 jam) efektif dalam pencegahan atonia uteri,
dengan manfaat yang tidak diketahui dari bolus oksitosin. (rekomendasi: B; tingkat kepastian: tinggi;
Tabel 1; berubah).
Tinjauan SistematisKebidanan
www.AJOG.org
tindakan (atau keduanya) harus digunakan secara rutin untuk mengurangi risiko VTE terkait CD.
Dengan yang pertama, perdarahan iatrogenik menjadi perhatian, dan keduanya mahal. Kami
memperkirakan bahwa uji coba definitif yang didukung untuk mendeteksi pengurangan 50% (0,25-
0,125%) pada VTE terkait CD menggunakan salah satu metode ini VTE akan membutuhkan sekitar
40.000 peserta yang dibagi rata dalam kelompok kontrol atau intervensi (2-tailedsebuah1⁄4 0,05,
b1⁄4 0,2). Meskipun percobaan sebesar ini akan menakutkan, perlu diingat bahwa 1,3 juta CD
dilakukan setiap tahun di Amerika Serikat saja. Dengan demikian, percobaan dari 40.000 peserta
akan membutuhkan 3% dari operasi ini.
Mirip dengan VTE, perdarahan pascapersalinan menyumbang cukup banyak proporsi (11,9%) dari
kematian ibu terkait kehamilan di Amerika Serikat.96Selain itu, 2-3% (sekitar 40.000 setiap tahun)
dari semua wanita di Amerika Serikat yang menjalani CD memerlukan transfusi darah.98Oleh karena
itu, mengevaluasi metode untuk meminimalkan kehilangan darah terkait CD harus tetap menjadi
prioritas penelitian. Secara khusus, intervensi yang hasil utamanya adalah pengurangan transfusi
darah tampaknya sesuai. Sebagai contoh, kami memperkirakan percobaan bertenaga untuk
mendeteksi pengurangan 50% (3-1,5%) dalam transfusi darah untuk intervensi yang diberikan
(misalnya, asam traneksamat) akan membutuhkan 3400 peserta yang dibagi rata dalam kelompok
kontrol atau intervensi (2- tailedsebuah1⁄4 0,05,b1⁄4 0,2).
Akhirnya, apakah teknik penutupan 2 lapis histerotomi pada saat CD menurunkan risiko ruptur uteri
berikutnya adalah pertanyaan yang belum dijawab atau dinilai secara memadai pada wanita yang
diacak untuk penutupan 1 atau 2 lapis. Untungnya, dalam kolaborasi CAESAR, lebih dari 3000 wanita
diacak untuk melakukan penutupan uterus 1 atau 2 lapis,71dan studi internasional teknik operasi
caesar yang baru saja selesai (kolaborasi CORONIS)99
mengacak hampir 16.000 wanita untuk aspek teknis CD ini. Tindak lanjut jangka panjang dari uji coba
besar ini direncanakan dan mungkin menawarkan kesempatan terbaik untuk menjawab pertanyaan
lama ini (komunikasi pribadi, kepala penyelidik, Peter Brocklehurst).
Teknik persalinan sesar tentu telah berkembang sejak pertama kali dijelaskan dalam literatur medis
pada tahun 1610 M100dan tidak diragukan lagi akan terus disempurnakan dengan penurunan
morbiditas berikutnya. Sebagai hasil dari RCT yang sesuai dengan Consolidated Standards of
Reporting Trials (CONSORT) yang dirancang dengan baik memberikan bukti yang menyarankan
praktik bedah terbaik yang meminimalkan morbiditas bedah, adalah kewajiban dokter untuk
mengadopsi teknik berbasis bukti saat melakukan dan mengajarkan CD.-