Journal Reading

Randomized Trial of Early Detection and Treatment

of Postpartum Hemorrhage

Disusun oleh:
Erihka Silvia Siregar
(112022158)
Pembimbing:
dr. Nurfikha Handayani, Sp. OG

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan Fakultas

Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Umum Daerah Cengkareng Periode
28 Agustus s.d. 04 November 2023
Identitas Jurnal
01 PENDAHULUAN
 Perdarahan postpartum: WHO menerbitkan & memperbarui
kehilangan darah min. 500 ml beberapa rekomendasi pencegahan &
setelah melahirkan pengobatan perdarahan postpartum

penyebab 27% kematian ibu di

seluruh dunia

3 tantangan utama:

Perdarahan postpartum seringkali Penerapan di tempat pelayanan masih rendah

tidak atau terlambat terdeteksi meskipun terdapat rekomendasi yang jelas dan
 tatalaksana tidak segera dimulai penyebarannya yang luas

Intervensi tertunda atau tidak konsisten

dalam penatalaksanaan perdarahan
postpartum
02 METODE
 Desain dan Pengawasan Uji Coba
Desain penelitian
Cluster-randomized trial
Persetujuan Etis
Disetujui oleh Universitas Birmingham,
Komite Peninjau Etika WHO, dan komite
peninjau etika di masing-masing negara
Peserta penelitian
RS tingkat menengah di Kenya,
Nigeria, Afrika Selatan, dan Tanzania
Kriteria inklusi
• Antar RS berbeda secara geografis & administratif
• Memiliki 1000-5000 kelahiran per vaginam per tahun
• Mampu memberikan perawatan obstetri komprehensif
(pembedahan perdarahan postpartum)
Kriteria eksklusi
RS yang telah menerapkan paket perawatan
perdarahan postpartum
 Desain dan Pengawasan Uji Coba
Intervensi
Uji coba E-MOTIVE
 Intervensi E-MOTIVE dan Standar Terapi
Terdiri atas drape terkalibrasi untuk deteksi dini pendarahan postpartum dan WHO first-
response treatment bundle, yang termasuk pijat uterus, obat oxytocic, asam
tranexamat, cairan intravena, serta proses pemeriksaan dan eskalasi (Fig 1)

Implementasi didukung oleh beberapa komponen, termasuk: penggunaan troli untuk

pendarahan postpartum, pelatihan on-site berbasis simulasi, juara lokal (bidan dan
dokter yang memimpin perubahan pada RS) serta audit dari actionable data provider.

Strategi implementasi diinformasikan oleh temuan selama riset formatif dan dipertajam
melalui workshop multidisipliner. Intervensi pilot dijalankan di tiga RS pada setiap
negara yang tidak berpartisipasi dalam trial utama.
 Pengukuran Luaran
Luaran primer merupakan komposit dari tiga luaran klinis setelah persalinan pervaginam:

1) Pendarahan postpartum berat (kehilangan darah ≥ 1000mL setelah persalinan

pervaginam, diukur 1 sampai 2 jam post partum)
2) Laparotomi eksplorasi untuk pendarahan s.d. kepulangan (discharge) dari RS
3) Kematian ibu karena pendarahan s.d. kepulangan (discharge) dari RS

Drape tidak terkalibrasi digunakan pada RS kontrol sedangkan drape terkalibrasi

digunakan pada RS intervensi untuk memungkinkan diagnosis dini dan akurat dari
pendarahan postpartum serta memperoleh data terkait total kehilangan darah.
 Pengukuran Luaran

Verifikasi data: pengambilan foto drape dengan darah yang terkumpul,

diposisikan pada timbangan digital, dengan berat yang terlihat dengan jelas

Data terverifikasi lalu digunakan dalam analisis untuk luaran kehilangan darah

Komite end-point review (terdiri dari anggota yang buta terhadap pengaturan
kelompok trial) menilai rangkuman kasus untuk menilai apakah laparotomi
atau kematian ibu postpartum terjadi karena pendarahan
 Pengukuran Luaran
Luaran sekunder:

• Deteksi pendarahan postpartum (pasien terdiagnosis pendarahan postpartum yang

tercatat oleh birth attendants dibagi total pasien dengan pendarahan postpartum yang
dinilai secara objektif)

• Kepatuhan terhadap treatment bundle (pasien yang memperoleh treatment bundle

setelah terdiagnosis pendarahan postpartum yang tercatat oleh birth attendants dibagi
total pasien dengan pendarahan postpartum yang dinilai secara objektif)

• Definisi: Kepatuhan terhadap minimal tiga elemen inti dari bundle: administrasi dari
obat-obatan oxytocic, asam traneksamat, dan cairan IV
 Pengukuran Luaran
Luaran sekunder lainnya:
 Analisis Statistik

90% power dengan signifikansi 5% untuk mendeteksi perubahan dari 4% menjadi 3%

(25% reduksi relatif) dari risiko kejadian luaran primer  jumlah sampel min. 72 kluster
(total 80 kluster karena perhitungan withdrawal 10%)

Prinsip modified intention-to-treat  Perbandingan primer antar RS (kluster) yang

terpilih secara acak untuk menjadi kelompok intervensi atau kelompok kontrol.

Luaran primer: generalized linear mixed-model yang menginkorporasikan analisis

baseline terkonstriksi. Distribusi binomial dan logit link, yang diikuti dengan
standardisasi marginal, digunakan untuk memperkirakan risk differences & risk ratio.
 Analisis Statistik
• Analisis primer bersifat unadjusted, kecuali untuk faktor yang digunakan dalam metode
randomisasi (jumlah kelahiran pervaginam per RS, negara, proporsi pasien dengan kejadian
luaran primer pada setiap RS, dan kualitas oksitosin pada setiap RS selama fase baseline)

• Analisis sensitivitas disesuaikan untuk faktor prognostik klinis prespecified pada level
individual  usia, berat badan lahir, paritas, multipara, dan metode persalinan

• Pada data kovariat yang hilang, dilakukan multiple imputation dan evaluasi dari none-
missing-at-random-patterns di bawah analisis tipping-point

• Analisis interim berprinsip Peto  unadjusted p-value

 Analisis Statistik
• Rencana analisis statistik tidak mencakup ketetapan untuk memperbaiki multiplicity for
tests dari luaran sekunder  hasil dilaporkan sebagai estimasi titik dengan CI 95%

• Lebar dari CI belum disesuaikan untuk multiplisitas  tidak disarankan untuk dipakai dalam
menentukan efek terapi definitive untuk luaran sekunder

• Seluruh analisis statistik dijalan menggunakan Stata Versi 17

03 HASIL
Karakteristik RS & Pasien
Data dari 78 RS (14 di Kenya, 38 di Nigeria, 14 di
Afrika Selatan, dan 12 di Tanzania) dengan 210132
pasien yang melahirkan di RS selama periode trial

Karakteristik RS, karakteristik pasien, dan

ketersediaan obat esensial untuk pendarahan
postpartum (oksitosin dan asam traneksamat)
serupa untuk kedua kelompok
 Luaran
 Kejadian luaran primer  1.6% pada RS intervensi dan 4.3% pada RS kontrol
(RR 0.40, 95% CI 0.32-0.50, p<0.001)

 Deteksi pendarahan postpartum  93.1% pada RS intervensi dan 51.1% pada kontrol
(RR 1.58, 95% CI 1.41-1.76)

 Kepatuhan terhadap treatment bundle  91.2% pada RS intervensi dan 19.4% pada RS
kontrol (RR 4.94, 95% CI 3.88-6.28)

 Risiko luaran primer pada kelompok intervensi menurun secara progresif seiring waktu 
3.8% pada fase pre-randomisasi menjadi 1.1% pada bulan terakhir fase implementasi
 Keterangan:

 Luaran primer: pendarahan postpartum berat,

laparotomi untuk pendarahan, atau kematian ibu
karena pendarahan

 Periode baseline 7 bulan  Periode transisi 2

bulan (pelatihan)  Periode implementasi 7
bulan

 Bar I mengindikasikan 95% CI

 Luaran
 Median kehilangan darah adalah 160 mL (IQR 100-280) pada RS intervensi dan 220 mL
(IQR 120-380) pada RS kontrol
 Dx pendarahan postpartum  8.5% pada RS intervensi dan 16.7% pada RS kontrol
(RR 0.51, 95% CI 0.44-0.60)
 Dx pendarahan postpartum berat  1.6% pada RS intervensi dan 4.3% pada RS kontrol
(RR 0.39, 95% CI 0.31-0.49)
 Transfusi darah postpartum  1.2% pada RS intervensi dan 1.9% pada RS kontrol
(RR 0.71, 95% CI 0.55-0.90)
 Kematian ibu  17 pasien RS intervensi dan 28 pasien RS kontrol
(RR 0.73, 95% CI 0.40-1.31)

Analisis eksplorasi mengindikasikan efek yang konsisten untuk seluruh subgrup. Hasil analisis
sensitivitas konsisten dengan hasil analisis primer.
04 DISKUSI
 Diskusi
Intervensi E-MOTIVE menghasilkan penurunan risiko luaran primer sebesar 60% setelah
persalinan pervaginam di RS tingkat sekunder di Kenya, Nigeria, Afrika Selatan, dan Tanzania.

Alasan  perbaikan kemampuan mendeteksi pendarahan postpartum dan penggunaan WHO

first-response bundle pada RS yang masuk ke dalam kelompok intervensi

Protokol E-MOTIVE memungkinkan pemicuan treatment bundle pada kehilangan darah ≥300
mL jika terdapat abnormalitas dalam pengukuran tanda vital atau observasi klinis

Pemberian intervensi untuk pendarahan postpartum yang kurang berat (less severe) akan
menghasilkan manfaat yang signifikan apabila tepat indikasi
 Limitasi
 Desain yang pragmatis  tidak dapat mengumpulkan beberapa informasi luaran klinis,
seperti level Hb postnatal, anemia, dan pengalaman pasien selama menjalani terapi

 Trial tidak memiliki kekuatan untuk menganalisis kematian ibu (namun temuan untuk luaran
ini, walaupun jarang, memiliki arah yang sama seperti luaran primer)

 Trial dijalankan pada negara berpendapatan rendah dan menengah  butuh riset lanjutan
untuk negara berpendapatan tinggi  memperluas generalizability

 Drape tidak terkalibrasi bersifat transparan  dapat mempengaruhi provider untuk melihat
darah yang terkumpul  melemahkan efek intervensi yang teramati
 Diskusi
 Kehilangan darah setelah proses bersalin biasanya dinilai secara visual  under-estimasi
kehilangan darah  terlambat menginisiasi terapi life-saving

 Tinjauan Cochrane  Drape terkalibrasi meningkatkan kemampuan deteksi total kehilangan

darah postpartum dibandingkan dengan estimasi visual (RR 1.86, 95% CI 1.11-3.11)

Kesimpulan: Penggunaan drape terkalibrasi dan bundle terapi, yang didukung strategi
implementasi multiaspek, menghasilkan penurunan risiko luaran primer (pendarahan
postpartum berat, laparotomi untuk pendarahan, atau kematian karena pendarahan di luar
perawatan standar) secara substansial