TRIASE

Triase

Triase adalah proses memilah pasien yang datang ke instalasi gawat

darurat dengan cepat untuk menentukan pasien yang perlu diobati
segera dan pasien yang dapat menunggu. Proses ini membutuhkan
keterampilan seorang perawat gawat darurat berpengalaman.
 Sistem triase

Saat ini, sebagian besar IGD menggunakan bermacam –

macam jenis sistem triase. Sistem tersebut memiliki
beberapa perbedaan mendasar dalam hal siapa yang
melakukan triase, kedalam pengkajian, dan jumlah
informasi yang diperlukan dari pasien
 Sistem triase komprehensif
Triase komprehensif adalah jenis sistem triase terbaru dan
merupakan sistem yang saat ini direkomendasikan oleh
Emergency Nurses Assosiation (ENA) di dalam Standar
Praktik Keperawatan Gawat Darurat, yang mendefinisikan
kegiatan triase sebagai berikut : “perawat gawat darurat
memilah setiap pasien dan menentukan prioritas
perawatan berdasarkan kebutuhan fisik, perkembangan,
dan psikososial serta faktor – faktor yang mempengaruhi
akses pelayanan kesehatan dan alur pasien melalui sistem
perawatan gawat darurat (ANA, 2009)
Sistem triase komprehensif memiliki kebijakan, prosedur, dan protokol
(atau standar) yang digunakan sebagai pedoman. Proses pengkajian
meliputi pengumpulan data keluhan utama dan data subjektif atau
objektif lainya yang relevan. Tujuan dari pengkajian triase
komprehensif adalah untuk mengumpulkan informasi yang adekuat
 Keuntungan triase
komprehensif
• Perawat gawat darurat berpengalaman menyapa pasien
• Pasien yang membutuhkan perawat segera dapat teridentifikasi
dengan cepat
• Tenaga profesional yang kompeten melakukan pengkajian
• Pengkajian ulang dilakukan pada pasien dan keluarga
• Pertolongan pertama dan tindakan untuk menyelamatkan pasien
dilakukan lebih awal
• Pasien, keluarga dan pengunjung dapat terinformasikan tentang
proses IGD
• Selama pengkajian , perawat gawat darurat memiliki kesempatan
untuk melakukan pendidikan kesehatan
• Perawat gawat darurat memutuskan area mana pada IGD yang
sesuai dengan kondisi pasien
• Jika protokol tertulis ada di IGD maka obat – obatan untuk demam,
anti nyeri dan profilaksis tetanus dapat diberikan
• Perawat gawat darurat dapat meminta lab dan radiografi
berdasarkan pedoman triase
• Pasien yang menunggu dicek kembali secara berkala sesuai
dengan kebijakan masing – masing IGD
• Jejaring komunikasi yang kuat akan terjaga antara area triase dan
area tindakan
ENA merekomendasikan bahwa proses
triase dilakukan tidak lebih dari 5 menit dan
paling cepat 2 menit
 Sistem triase 2-level
Secara ideal, setiap pasien akan dilakukan penilaian triase segera saat
tiba di IGD.
Dengan pendekatan ini proses triase di pecah menjadi dua langkah.
1. Perawat triase berpengalaman mengkaji pasien beberapa menit
setelah kedatangan dan menentukan keluhan utama sekaligus
melakukan penilaian singkat jalan napas, pernapasan, dan peredaran
darah (Airway-Breathing-Circulation). Perawat ini kemudian
memutuskan apakah pasien ini perlu dilihat segera atu dapat
menunggu untuk penilaian lebih lanjut
Pasien stabil akan dikaji data keluhan utama oleh perawat triase
pertama dan kemudian dirujuk kepada perawat triase kedua.
2. Perawat triase kedua ini akan mengkaji lebih rinci (tetapi fokus) dan
meminta pemeriksaan labolatorium atau radiografi sesuai dengan
protokol. Pada sebagian besar IGD, pasien langsung teregistrasi
sesaat setelah kedatangan. Pengkajian lengkap selanjutnya dilakukan
di bangsal atau pada kunjungan berikutnya
 Keuntungan sistem triase
2 level
• Pasien dengan keluhan mengancam jiwa dapat segera
teridentifikasi
• Perawat triase pertama mengetahui setiap pasien di ruang tunggu
dan dapat mengawasi mereka
• Perawat triase pertama dapat menjawab pertanyaan, mengetahui
perubahan status pasien, dan melakukan pengkajian ulang sesuai
kebutuhan
• Penilaian detail yang dilakukan oleh perawat triase kedua
menghasilkan penilaian awal cepat. Keputusan triase dapat selalu
berubah sesuai dengan data teerbaru pasien
 Perubahan pada proses triase

•Perubahan telah dilakukan pada proses triase untuk meningkatkan

alur pelayanan IGD.
•Peningkatan jumlah pasien baru yang datang ke IGD dan pasien lama
stagnan di IGD, menyebabkan banyak sistem IGD berusaha untuk
mengurangi “waktu tunggu periksa” yaitu, lama pasien menunggu dari
mulai datang ke IGD sampai dilakukan tindakan oleh dokter
 Memintas sistem triase

Ketika ada brancar kosong di IGD maka tidak perlu mengkaji pasien
aman untuk menunggu.
Pasien tidak perlu dilakukan triase formal. Sebaliknya pasien
langsung ditemui oleh perawat, lalu ditempatkan pada brancar kosong
dan dibawa ke area perawatan yang sesuai.
Pengambilan data penilaian awal, termasuk tanda – tanda vital,
dilakukan oleh perawat primer disamping tempat tidur
 Tim triase
Dalam sistem triase tim yang sesungguhnya, dokter atau perawat
spesialis gawat darurat dan perawat gawat darurat memilah pasien
bersama.
Berdasarkan hasil triase, dokter atau perawat spesialis gawat darurat
akan menyelesaikan pemeriksaan dan memulangkan pasien ke rumah
atau meminta dilakukan pemeriksaan diagnostik sebagai contoh, jika
pasien membutuhkan radiografi, form permintaan akan dibuatkan di
triase. Setelah radiograf selesai pasien akan diminta kembali ke ruang
tunggu dan tidak diberikan brancar IGD. Keuntungan dari sistem jenis
ini adalah pasien akan diterima dengan cepat selama jam sibuk
selama tidak ada brancar.
 Level kegawatan

Sistem triase berdasarkan tingkat kegawatan dievaluasi dengan

mempertimbangkan beberapa hal dua pertimbangan yang penting
adalah validitas dan reliabilitas. Validitas mengacu pada ketepatan
dari sistem triase untuk mengukur level kegawatan .
Sistem triase berdasarkan level kegawatan berfungsi lebih dari
sekedar alat untuk mengukur level kegawatan pasien akan tetapi
sistem ini berfungsi sebagai bahasa, standar komunikasi untuk
menginformasikan level kegawatan pasien di IGD. Data yang reliabel
juga dapat berfungsi untuk membandingkan berbagai IGD dan melihat
perubahan pola IGD dari waktu ke waktu. Misalnya, staf melaporkan
bahwa populasi anak yang mereka merawat memiliki level keparahan
yang lebih tinggi. Penanggung jawab IGD dapat melihat data dari
kasus pada populasi anak untuk menentukan apakah presepsi staf
benar. Contoh lain staf dapat melaporkan bahwa jalur cepat di IGD
perlu dibuka lebih awal karena begitu banyak pasien dengan level
kegawatan rendah menunggu sangat lama untuk diperiksa
 Triase 5 level
Pada tahun 2003, dewan direksi Emergency Nurses
Association (ENA) menyetujui pernyataan posisi di bawah ini
yang dikembangkan oleh Tim Bersama sistem triase 5-level
ENA dan American College of Emergency Physicians (ACEP)
ACEP dan ENA percaya bahwa kualitas pelayanan
pasien akan mendapat banyak keuntungan dengan
menggunakan sistem triase berstandar dan proses
pengkategorian berdasarkan level kegawatan. Berdasarkan
konsensus para ahli dari analisis bukti yang tersedia saat ini,
ACEP dan ENA mendukung adopsi sistem triase 5-level yang
valid dan reliabel
 Gambaran umum sistem triase
2-level Sakit atau tidak sakit
3-level Emergent : memerlukan tindakan segera, mengancam nyawa ,
anggota tubuh, atau organ. Contoh : henti jantung, trauma mayor
dan henti nafas

Urgent : memerlukan tindakan segera tetapi pasien dapat

menunggu dengan aman beberapa jam. Contoh : nyeri
abdomen, fraktur panggul, dan masalah ginjal

Nonutgent: pasien perlu dilakukan tindakan tetapi tidak kritis dan

pasien dapat menunggu dengan aman. Contoh : sakit
tenggorokan, kemerahan, konjungtivis
4-level Life threatening
Emergent
Urgent
Nonurgent
Penelitian membuktikan bahwa ATS merupakan
alat ukur level kegawatan yang valid dan reliabel.
Selain menetapkan level kegawatan individu, skala
ini telah digunakan untuk memeriksa kasus silang
dan untuk menghubungkan antara level triase dan
pengukuran lainya seperti waktu tunggu di IGD,
jumlah pasien yang dirawat di ICU dan
penggunaan sumberdaya. Materi pelatihan ATS
tersedia Online
 Proses triase

• Penilaian triase harus tepat waktu dan singkat.

Tujuan dari proses ini adalah untuk
mengumpulkan informasi yang cukup tentang
pasien untuk membuat keputusan triase. Tujuan
utamanya adalah agar semua pasien menerima
penilaian triase awal dalam waktu 5 menit dari
waktu tiba di IGD. Alur triase dimulai dari
pengkajian cepat kemudian pengkajian berlanjut
di ruang tindakan.
 Pengkajian cepat
Pengkajian triase dimulai ketika perawat triase pertama kali
melihat pasien; perawat harus mengamati dengan cermat,
mendengarkan suara abnormal, dan bahkan mengidentifikasi
bau yang keluar dari mulut atau tubuh pasien. Pada sebagian
besar kasus perawat triase berpengalaman dapat hanya
dengan melihat secara cepat seorang pasien, dan
berdasarkan keadaan umum pasien dapat memutuskan
apakah tindakan segera diperlukan. Pada kasus tersebut
triase dianggap selesai dan pasien langsung dibawa ke ruang
tindakan. Jika pasien stabil, proses triase berlanjut.
Emergency Nursing Pediatric Course menyebut pengkajian
cepat ini sebagai segitiga pengkajian anak
 Segitiga pengkajian anak
Keadaan Umum Kekuatan otot
Acuh atau menarik diri
Melihat atau menatap
Berbicara atau menangis

Usaha pernapasan Cuping hidung

Retraksi
Suara jalan napas abnormal
Posisi nyaman
Frekuensi napas terganggu

Sirkulasi atau kulit Pucat

Berbintik
Sianosis
 Wawancara triase

Pada kebanyakan sistem triase perawat memperkenalkan diri

kemudian menjelaskan secara ringkas peran triase. Perawat
menentukan keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang.
Berdasarkan temuan, perawat melakukan pengkajian yang berfokus
pada masalah dan mengukur tanda – tanda vital sesuai protokol.
Perawat kemudian menentukan level kegawatan berdasarkan
informasi tersebut.
Alur pasien selanjutnya adalah dibawa masuk ke ruang perawatan
IGD atau ke tempat pendaftaran dan menunggu di ruang tunggu
 Wawancara triase
Perawat harus netral dan berempati. Pasien dan keluarga akan
merasa sangat lega hanya karena seorang tenaga kesehatan
profesional telah terlibat dalam perawatan mereka.
Perawat triase harus memiliki keterampilan interpersonal yang kuat,
menanggapi dengan bijaksana setiap pertanyaan, dan dapat
menghilangkan kecemasan pasien dengan informasi dan kepasatian
Salah satu kemampuan triase yag penting adalah kemampuan untuk
melakukan beberapa tugas dalam satu waktu, multitask
Mendapatkan semua informasi yang di butuhkan di triase dalam waktu
2 sampai 5 menit seperti direkomendasikan oleh ENA membutuhkan
kemampuan khusus, dan setiap detik harus digunakan secara efisien,
memilah pasien geriatri dan anak seringkali membutuhkan waktu lebih
lama.
Mengumpulkan informasi vital sangat penting untuk membuat
keputusan triase yang tepat.
Jasa penerjemah medis di Indonesia belum dapat difasilitasi secara
profesinal
Pertanyaan terbuka seperti “ apa yang dapat kami bantu?”
atau “apa keluhan anda saat ini?”biasanya efektif untuk
mengetahui alasan pasien datang ke IGD.
 Tujuan dari wawancara triage adalah untuk
menentukan keluhan utama, memperoleh gambaran
tentang tanda dan gejala yang relevan, melakukan
pemeriksaan dan menetapkan level kegawatan pasie.
Jika pasien datang ke IGD dengan ambulans,
sebagian informasi triase dapat di peroleh dari petugas pra
rumah sakit, tetapi penting sekali untuk tetap mengkaji
pasien dan untuk memverifikasi informasi.
Triase anak sangat menantang. Perawat perlu mengingat tingkat
perkembangan anak dan harus menyesuaikan pengkajian berdasarkan
tingkat perkembangan anak untuk bayi di bawah lima tahun sampai
sekolah dasar keluhan utama dan data subjektif harus diperoleh dari
pengasuh. Anak anak usia sekolah meengah dan remaja
mungkindapat memberikan informasi sendiri
Beberapa instrumen tersedia untukmembantu perawat mengumpulkan
data keluhan utama pasien. Akronim PQRST
(provocation/palliation,quality, radiation, severity, timing) nyeri adalah
pendekatan sistematis untuk menilai nyeri yag sering digunakan oleh
perawat gawat darurat. Jika pasien datang dengan luka trauma. Kaji
dan catat data mengenai mekanisme dan pola cedera
Pedoman untuk memilah cidera
MEKANISME PERTANYAAN TRIASE
CIDERA
Tabrakan Kecepatan kendaraan; arah tabrakan; posisi psien di
kendaraan bermotor dalam kendaraan; penggunaan sabuk keselamatan;
kantung udara; terpental; terguling; berpindah dari
tempat kejadian; terjebak atau ekstrikasi yang terlalu
lama
Luka tusuk Tipe beda (pisau, peluru, benda tajam lain);
tertancap,tercabut, patah
jatuh Dari ketinggian berapa; mendarat pada bagian tubuh
yang mana ; permukaan tempat mendarat seperti apa;
kenapa pasien jatuh
Kecelakaan motor Kecepatan saat benturan; menggunakan helm;
menggunakan baju pelindubng lain ; terlempar, terseret ,
terjepit, terlindas; posisi psien pada motor
Kecelakaan sepeda Penggunaan helm; tabrakan dengan kendaraan atau
benda lain; terlepar atau terlindas, kecepatan saat
 Tanda – tanda vital triase

Mengkaji tanda – tanda vital saat trias masih kontroversial dan

merupakan area penelitian lebih lanjut.
Kebijakan triase setiap IGD harus mengatur kapan dan apakah tanda –
tanda vital wajib di ukur.
Perawatan untuk pasien gawat tidak boleh di tunda karena terdapat
pegukuran tanda tanda vital di triase
 Data objektif
Perawat triase melakukan pengkajian fisik fokus terkait
dengan keluhan utama pasien. Pengkajian fisik ini dibatasi
oleh tujuan, waktu, ruang, dan privasi, ispeksi, palpasi, dan
(kadang – kadang) auskultasi dapat digunakan untuk
mengumpulkan informasi terkait dengan keluhan utama.
Perawat triase harus membuka balutan pada luka untuk
mengakaji dan mendokumetasikan seberapa luas luka
sebenarnya
 Level kegawatan triase
Berdasarkan keluhan utama dan data subjektif dan objektif , perawat
triase menggunakan pengetahuan, pengalaman , dan pedoman triase
ubntuk menetapkan level kegawatan
Pasien yang di pilah di bawah level kegawatanya akan mengalami
penundaan perwatan dan beresiko mengalami perburukan. Pasien
yang dipilah melebihi level kegawatanya akan mengambil sebagian
besar sumber daya berharga dari orang – orang yang sebenarnya
paling membutuhkan.
Tindakan dapat berupa membalut luka. Membidai fraktur, memberikan
es, meninggikan ekstremitas dan menghentikan perdarahan. Setelah
level kegawatan ditentukan, pemeriksaan radiografi dan leboratorium
juga dapat dilakukan (sesuai protokol) beberapa protokol triase
termasuk pemberian obat untuk mengontrol demam, manajemen nyeri,
dan profilaksis tetanus
 Keselamatan dan keamanan
Angka kejadian penyerangan fisik kepada staf keperawatan di IGD
meningkat.
Ada banyak faktor yang berkontribusi terhadap kekerasan di IGD, yaitu
lingkungan kerja dengan tingkat stres yang tinggi, kepadatan
pengunjung, lama waktu tunggu, pasien di bawah pengaruh obat –
obatan dan alkohol serta masalah kesehatan mental
Pengetahuan ini termasuk cara menggunakan tombol panik, pintu
dengan akses terbatas, kamera pengawas, dan satpam atau polisi
Perawat triase harus mengawasi pasien di ruang tunggu secara
berkala untuk mengidentifikasi peningkatan perilaku negatif pasien,
keluarga, atau pengunjung. Ketika melakukan wawancara triase pada
pasien, perawat juga harus mewaspadai tanda – tanda agitasi dan
potensi kekerasan
 Dokumentasi triase
Dokumentasi triase harus jelas, ringkas, dan mendukung kriteria level
kegawatan. Setiap rumah sakit harus memiliki kebijakan triasae yang
mencangkup persyaratan dokumentasi
 Pengaturan pelayanan di IGD
• Praktik pelayanan di IGD sangat dipengaruhi oleh undang – undang
no 36 tahu 2009 tentang kesehatan khususnya pasal 32 dan pasal
190 undang – undang ini diberlakukan sebagai tanggapan terhadap
laporan dari pasien yang di tolak oleh IGD atau dipindahkan ke
fasilitas lain sebelum menerima layanan kegawatan yang tepat .
• Triase untuk menentukan apakah terdapat keadaan darurat
• Memberikan pelayanan kesehatan bagi penyelamat nyawa pasien
dan pencegahan kecacatan terlebih dahulu
• Mengidentifikasi level kegawatan dan untuk menentukan prioritas
pasien yawng akan di periksa
Dalam rangka menetapkan keadaan darurat ini perawat harus
melakukan evaluasi keadaan pasien berdasarkan keilmuanya. Turunan
dari UU no 38 Tahun 2014 ini mewajibkan perawat untuk dapat secara
legal menunjukkan kompetensinya dalam peberian pelayanan
kegawatdaruratan
 Kontrol infeksi

 Perawat triase harus menggunakan standar pencegahan dan

pengendalian infeksi dalam tindakan apapun dimana kontak dengan
darah atau cairan tubuh bisa terjadi
 IGD sering menjadi portal masuk penyakit menular. Oleh karena itu
semua psien harus dilakukan skrining infeksi
 Perawat harus endokumentasikan tindakan pencegahan dan
pengndalian infeksi yang dilakukan di rekam medis dan memberikan
pasien penjelasan mengapa tindakan pencegahan diperlukan
 Manajemen ruang tunggu
 Tujuan di IGD manapun adalah agar tidak ada seorangpun pasien
yang harus menunggu untuk diperiksa
 IGD harus memiliki pedoman untuk memantau dan megkaji kembali
pasien yang menunggu. Apakah waktu pengkajian ulang
berdasarkan level kegawatan lama waktu tungg?
 Apa saja komponen dari pengkajian ulang?
 Konsep yang peting untuk di ingat adalah bahwa pasien yang
enunggu merupakan tangggungjawab staf IGD dan pemeriksaan
berkala perlu dilakukan untuk mengetahui adanya perburukan
kondisi
 Triase telepon
Triase telepon adalah “praktik elakukan wawancara verbal dan
membuat penilaian terhadap status kesehatan penelepon.
 Kualifikasi triase
Triase yang cepat dan akurat mempersyaratkan perawat gawat darurat
degan kualifikasi, pendidikan, dan pengelaman yang tepat. ENA
merekomendasikan kualifikasi sebagai berikut untuk setiap perawat
yang bertugas melakukan btriase.
• Perawat berlisensi
• Menyelesaikan pelatihan triase berstandar termasuk orientasi klinik
dengan preseptor sebelum ditugaskan menjadi perawat triase
• Memiliki sertifikat Resusitasi Jantung Paru dan ACLS
• Memiliki sertifikat pelatihan kegawatdaruratan anak
• Memiliki sertifikat pelatihan keperwatan trauma
• Memiliki sertifikat pelatihan perawat gerontik
• Memiliki lisensi sebagai perawat gawat darurat atau perawat gawat
darurat pediatric (diutamakan)
• Memilikikemampuan komunikasi efektif dan mampu bekerja secara
kolaboratif
• Memiliki kemampuan untuk menggunakan proses keperawatan
secara efektif
• Memiliki kepribadian yang fleksibel dan mudah beradaptasi dengan
perubahan
• Role model dan cocok menjadi wajah rumah sakit
 Kualifikasi triase
Kualitas unutk mendapatkan kualifikasi perawat triase yang efektif
terletak pada kepala IGD yang harus memastikan bahwa perawat IGD
mendapatkan pendidikan yang sesuai dan menunjukkan kualitas
tambahan sehingga berhasil dalam peran ini.
 Peran triase

Bekerja sebagai perawat triase dapat menantang ketahanan mental

dan kadang – kandang melelahkan. Area triase biasanya berisik dan
penuh sesak; telepon berdering terus - menerus; anak – anak
menangis; dan pasien, keluarga, serta pengunjung stres dan banyak
tuntutan. Menentukan pasien mana yang perlu dilihat segera dan mana
pasien yang bisa menunggu dengan aman memerlukan pengetahuan
dan pengalaman. Proses triase dirancang ulang pada banyak IGD
untuk memastikan tujuan utama terpenuhi: memberikan tindakanpada
pasien yang tepat di tempat yang tepat pada waktu yang tepat serta
untuk alasan yang tepat