PEDOMAN

TRIASE PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKALAN

UPTD PUSKESMAS JADDIH
TAHUN 2022
 BAB I
PENGERTIAN
A. Latar Belakang

Triase merupakan suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan suatu cara
yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang paling
efisien dengan tujuan untuk memilih atau menggolongkan semua pasien yang memerlukan
pertolongan dan menetapkan prioritas penanganannya. Triase merupakan usaha pemilahan
korban sebelum ditangani berdasarkan tingkat kegawat daruratan trauma atau penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada. Triase adalah suatu
sistem pembagian/ klasifikasi prioritas klien berdasarkan berat ringannya kondisi klien/
kegawatannya yang memerlukan tindakan segera. Dalam triase, perawat dan dokter di
puskesmas mempunyai batasan waktu (respon time) untuk mengkaji keadaan dan memberikan
intervensi yaitu < 5 menit.

B. Tujuan
Triase memiliki tujuan sebagai pedoman bagi dokter dan perawat puskesmas
untuk mengkaji secara cepat dan fokus dalam menangani pasien berdasarkan tingkat kegawat
daruratan, trauma, atau penyakit dengan mempertimbangkan penanganan dan sumber daya
yang ada.

C. Sasaran
Sasaran dari pedoman ini adalah semua tenaga kesehatan di Puskesmas Sadananya baik
dokter, perawat, ataupun bidan.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Triase diberlakukan sistem prioritas, penentuan/ penyeleksian mana yang harus

didahulukan mengenai penanganan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul
dengan seleksi pasien berdasarkan :
a. Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit.
b. Dapat mati dalam hitungan jam
c. Trauma ringan
d. Sudah meninggal
Pada umumnya penilaian pasien dalam triase di Puskesmas Sadananya dapat dilakukan
dengan :
a. Menilai tanda vital dan kondisi umum korban
b. Menilai kebutuhan medis
c. Menilai kemungkinan bertahan hidup
d. Menilai bantuan yang memungkinkan
e. Memprioritaskan penanganan definitive
f. Tag warna
 BAB III
TATA LAKSANA

Proses dimulai ketika pasien masuk ke pintu Ruang Tindakan Gawat Darurat Puskesmas
jaddih , perawat harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan
melakukan pengkajian serta pemeriksaan tanda-tanda vital, misalnya melihat sekilas kearah
pasien yang berada di brankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat.
Pengumpulan data subyektif harus dilakukan dengan cepat, tidak lebih dari 5 menit karena
pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat penanggung jawab pasien. Perawat dan dokter
bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat. Tanpa
memikirkan dimana pasien pertamakali ditempatkan setelah triase, setiap pasien tersebut
harus dikaji ulang oleh perawat sedikitnya setiap 30 menit. Untuk pasien yang dikategorikan
sebagai pasien yang mendesak atau gawat darurat, pengkajian dilakukan setiap 1 menit.
Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi baru akan
mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi pasien di area pengobatan.
Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda-tanda obyektif bahwa
pasien mengalami gangguan pada airway, breathing dan circulation, maka pasien ditangani
dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan atas data obyektif dan data subyektif sekunder dari
pihak keluarga. Setelah keadaan pasien membaik, data pengkajian kemudian dilengkapi dengan
data subyektif yang berasal langsung dari pasien.
Proses Triasemerupakan suatu proses identifikasi yang dilakukan terhadap pasien pada
kontak pertama berdasarkan tingkat prioritas kegawatan pasien.Agar pasien IGD dapat segera
diidentifikasi dan diberikan pelayanan segera sesuai tingkat kegawat
daruratannya).Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat ( trueemergency )
dengan tepat dan cepat ( life saving )
A. Melakukan Primary survey
Tindakan untuk mencari keadaan yang mengancam nyawa adalah:
1. Airway dengan kontrol servical
a. Penilaian :
 Mengenal keadaan airway dengan: inspeksi,auscultasi,danpalpasi
  Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi
b. Pengelolaan airway
 Lakukan chin lift dan atau jaw trustdengan kontrol servikal
 Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning
 Pasang gudel.
c. Fiksasi leher
d. Menganggap kemungkinan adanya fraktur servical pada semua pasien dengan Multi
trauma terlebih bila ada gangguankesadaran atau perlukaan diatas klavicula.
2. Breathing dan Ventilasi oksigen
a. Penilaian :
 Buka leher dan dada penderita dengan tetap memperhatikankontrol servical
 Hitung dan perhatikan dalamnya pernapasan
 Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenalikemungkinan
terdapat deviasi trakhea, ekspansi thorakssimetris atau tidak, pemakaian otot
otot tambahan dan tandatanda cidera lainya.
 Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor.
 Auscultasi thoraks bilateral.
b. Pengelolaan,
 Pemberian oksigen konsentrasi tinggi dengan pemakaianNRBM 10-12 ltr/mnt
 Ventilasi dengan bag valve mask
 Menghilangkan tension pneumothoraks
 Menutup open pneumothoraks
 Memasang Saturasi oksigenc.
c. Evaluasi
3. Circulation dengan kontrol perdarahan
a. Penilaian.
 Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal.
 Mengetahui sumber perdarahan yang internal
 Periksa nadi pasien : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsusparadoksus. Tidak
di ketemukanya pulsasi dari arteri besar yang merupakan tanda untuk memerlukan
resusitasi masifsegera.
  Periksa warna kulit, kenali tanda tanda sianosis.
 Periksa tekanan darah.
b. Pengelolaan
 Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal
 Kenali perdarahan internl, kebutuhn untukintervensi bedahserta
c. konsultasi pada ahli bedah
 Pasang iv canule 2 jalur ukuran besar sekaligus untuk mengambil sampel darah
untuk pemeriksan laboratorium danAnalisa gas darah
 Beri cairan kristaloid dengan tetesan cepat
 Cegah hipothermia
4. Disability ( Penilaian Status Neurologis )
a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS
Eye : 4 buka mata spontan
3 Buka mata dengan panggilan
2 Buka mata dengan rangsangan nyeri
1 Tidak ada respon
Verba : 5 Orientasi baik
4 Berbicara bingung
3 Berbicara tidak jelas
2 Hanya merintih
1 Tidak ada respon
Motorik : 6 Bergerak mengikuti perintah
5 Bergerak terhadap nyeri
4 Leksi normal ( menarik anggota yg dirangsang )
3 Fleksi abnormal
2 Extensi abnormal
1 Tidak ada responb.
b. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks cahaya dan awasitanda tanda
lateralisasic.
c. Evaluasi dan Re evaluasi airway, oksigenasi, ventilasi dancirculation.
Exposure

a. Buka pakaian pasien untuk melihat dengan jelas apakah adacedera yang lain.
b. Cegah hipothermia : beri selimut hangat dan tempatkan padaruangan yang
hangat
B. Klasifikasi Kriteria pasien sesuai jenis Triase (kegawatdaruratannya)
(form terlampir)

RESUSITASI

Prioritas I :
Pasien yang mengancam jiwa/fungsi vital dilakukantindakan
SEGERA. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori “GAWAT DARURAT
MENGANCAM NYAWA” yang membutuhkan RESUSITASI akan
“Diprioritaskan lebih dulu pertama kali” dalam waktu 0 menit.

Penilaian :
Airway : ada sumbatan
Breathing : Henti napas/ apnoe, bradipnoe dan sianosis
Circulation : Henti jantung / arrest, nadi tidak teraba dan akral dingin
Kesadaran : GCS < 9

EMERGENT

Prioritas II :
Pasien Potensial mengancam jiwa / fungsi organbila
tidaksegera ditangani dalam waktu singkat.Pelayanan terhadap pasien dengan
kategori“GAWAT DARURAT (EMERGENT)” YANG MEMBUTUHKAN
PELAYANAN SEGERA akan mendapatkan penanganandalam waktu 1 - 3 menit.
Penilaian :

Airway : Ada ancaman sumbatan

Breathing : Takipnoe , ada wheezing
Circulation : Nadi teraba lemah, bradikardia/ takikardia, pucat CRT > 2
Kesadaran : GCS 9 -12 , Gelisah

URGENT

Prioritas III URGENT :

Pasien tidak berpotensial mengancam jiwa/fungsi organ. Pelayanan terhadap pasien dengan
kategori “ DARURAT TIDAK GAWAT” yang membutuhkan pelayanan lebih lanjut akan
mendapatkan penanganan dalam waktu 3 – 5 menit
Penilaian :
Airway : Bebas tidak ada hambatan
Breathing : Normal, ada wheezing
Circulation : Nadi kuat, takikardia, TDS > 160 TDD > 100
Kesadaran : GCS > 12 Apatis , somnolent

NON URGENT dan FALSE EMERGENT

Prioritas IV
Keadaan dimana pasien masih bernapas normal, denyut jantung normal dan memerlukan
tindakan observasi ataupun tidak
Airway : Bebas tidak ada hambatan
Breathing : Frekwensi napas normal
Circulation : Frekwensi nadi normal
Kesadaran : GCS > 15
Immediate needs
Pasien infeksius ..?
Kategori triase
Kegawatan pasien berdasarkan skala triase :
a. Segera - Immediate (Warna Merah)

Pasien mengalami cedera mengancam jiwa yang kemungkinan besar dapat

hidup bila ditolong segera. mengancam jiwa atau fungsi vital yang memerlukan
tindakan / pertolongan segera untuk penyelamatannyawa perlu resusitasi dan
tindakan bedah segera , mempunyaikesempatan hidup yang besar seperti gangguan jalan
napas , syokdengan perdarahan hebat , luka bakar grade II dan III > 25% ,penurunan
status mental

b. Tunda – Delayed (Warna Kuning)

Pasien memerlukan tindakan definitive tetapi tidak ada ancaman jiwa segera. potensi
mengancam nyawa ataufungsi vital bila tidak segera diberikan pertolongan dalam
jangka waktu singkat seperti cedera abdoment tanpa shok , cedera dada
tanpagangguan respirasi , cedera kepala dan tulang belakang tanpa
gangguankesadaran

c. Minimal (Warna Hijau)

Pasien mendapat edera minimal, dapat berjalan dan menolong diri sendiri atau mencari
pertolongan. perlu penanganan seperti pelayanan biasatidak perlu tindakan segera .
penanganan dan pemindahan bersifatterakhir seperti luka ringan dan luka
superfisial
 d. Expectant (Warna Hitam)

Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal meskipun mendapat pertolongan.
sudah meninggal atau kemungkinanuntuk hidup sangat kecil atau luka sangat parah .
Pasien dalam kondisi tidak bernyawa / sudah meninggal di tempatkan di kamar mayat

Alur proses triase

a. Pasien datang diterima petugas Ruang Tindakan Gawat Darurat
b. Di ruang triase dilakukan anamneses dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk
menentukan derajat kegawatannya oleh perawat dan mencatat waktu datang pasien.
c. Bila jumlah penderita/ korban melebihi kapasitas ruangan Tindakan Gawat Darurat, maka
triase dapat dilakukan di luar ruang triase (di depan ruangan)
d. Penderita dibedakan menurut kegawatannya dan mendapatkan prioritas pelayanan dengan
urutan warna merah, kuning, hijau, hitam
e. Pasien kategori triage merah dapat langsung diberikan pengobatan di ruang tindakan
Gawat Darurat. Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut pasien
dapat dirujuk ke rumah sakit setelah dilakukan stabilisasi.
f. Pasien kategori triage kuning yang memerlukan tindakan medis lebih lanjut dapat
dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu giliran setelah pasien kategori triase
merah selesai ditangani.
g. Pasien kategori triage hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan atau bila memungkinkan
dapat dipulangkan.
h. Pasien kategori triage hitam jika sudah dinyatakan meninggal dikembalikan keluarga
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi yang dijadikan bukti bahwa petugas sudah melakukan pemantauan dengan
tepat dan mengkomunikasikan perkembangan kepada tim kesehatan.
Pada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup dokumentasi :
a. Waktu dan datangnya pasien
b. Keluhan utama
c. Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan
d. Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
e. Penempatan di area penanganan yang tepat
f. Permulaan intervensi.
Petugas Ruang Tindakan Gawat Darurat harus mengevaluasi secara kontinue
perawatan pasien berdasarkan hasil yang dapat diobservasi untuk penentuan perkembangan
pasien kearah hasil dan tujuan serta harus mendokumentasikan respon pasien terhadap
intervensi pengobatan dan perkembangannya.
Proses dokumentasi triase menggunakan :
a. Form Rekam Medis
b. Form perkembangan terintegrasi.
 BAB V
PENUTUP

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa bahwasanya telah
tersusun Panduan Triase di puskesmas jaddih karena Panduan Triase Pasien merupakan
acuan atau panduan bagi unit pelayanan Instalasi Gawat Darurat di puskesmas jaddih
dalam menetapkan
kegawatdaruratan pasien secaracepat, tepat, dan efektif sehingga dengan demikian dapat
meningkatkanmutu pelayanan kesehatan.
Puskesmas jaddih harus mampu menyediakan pelayanan yang yang sesuai
dengansumber daya rumah sakit dengan konsisten. Dan puskesmas jaddih melayani
kebutuhan pasien yang sesuai dengan sumber daya puskesmas jaddih tergantung pada
keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya melalui skrining pada
kontak pertama.Semoga dengan telah tersusunnya Panduan Triase Pasien di puskesmas jaddih
maka unit layanan Instalasi Gawat Darurat dapat memiliki acuan untuk menetapkan
kegawatdaruratan pasien pada kontak pertama, yang hasilnyaadalah meningkatkan mutu
pelayanan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di puskesmas jaddih
Jakarta, Januari 2013
RUMAH SAKIT ……….
JAKARTATIM PENYUSUN

Bangkalan, …………..

Kepala Puskesmas Jaddih

( )