BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Triase merupakan suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan
suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta
fasilitas yang paling efisien dengan tujuan untuk memilih atau menggolongkan semua
pasien yang memerlukan pertolongan dan menetapkan prioritas penanganannya.
Triase merupakan usaha pemilahan korban sebelum ditangani berdasarkan tingkat
kegawat daruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas
penanganan dan sumber daya yang ada.
Triase adalah suatu sistem pembagian/ klasifikasi prioritas klien berdasarkan
berat ringannya kondisi klien/ kegawatannya yang memerlukan tindakan segera. Dalam
triase, perawat dan dokter di puskesmas mempunyai batasan waktu (respon time)
untuk mengkaji keadaan dan memberikan intervensi yaitu < 5 menit. Triase di UGD
adalah Pemilahan penderita berdasarkan pada keadaan ABC (Airway, Breathing, dan
Circulation).
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Triase memiliki tujuan sebagai panduan bagi dokter dan perawat puskesmas untuk
mengkaji secara cepat dan fokus dalam menangani pasien berdasarkan tingkat
kegawat daruratan, trauma, atau penyakit dengan mempertimbangkan penanganan
dan sumber daya yang ada
2. Tujuan Khusus
a. Untuk memilah dan melimih pasien berdasarkan tingkat kegawat
daruratannya
b. Untuk mengetahui penanganan yang di lakukan pada pasien dengan kegawat
daruratan dengan cepat dan tepat

1
 BAB II
PENATALAKSANAAN TRIASE
A. PENGERTIAN
Proses trias merupakan suatu proses identifikasi yang dilakukan terhadap pasien
pada kontak pertama berdasarkan tingkat prioritas kegawatan pasien. Agar pasien
UGD dapat segera diidentifikasi dan diberikan pelayanan segera sesuai tingkat
kegawat daruratannya. Memprioritaskan kasus-kasus yang benar benar gawat darurat
(true emergency) dengan tepat dan cepat ( life saving )

B. RUANG LINGKUP
Panduan triase ini hanya berlaku pada pasien yang datang ke UGD Puskesmas
Klungkung I.
1. Di dalam Puskesmas
Semua Pasien yang datang akan di lakukan Triase oleh dokter jaga UGD atau
perawat yang kompeten untuk mendapatkan prioritas pelayanan yang sesuai
dengan kegawatdaruratannya.
2. Dalam keadaan bencana
Pasien yang datang dapat dari keadaan bencana baik dari dalam maupun dari luar
puskesmas.

C. BENTUK DAN JENIS TRIASE

Adapun bentuk dan jenis Triase yang ada di dalam Puskesmas Klungkung I adalah 
1. Triase rutin / sehari hari
Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat (true emergency)
dengan tepat dan cepat ( life saving ).
2. Triase Disaster / Dalam keadaan bencana
Bila terjadi bencana baik dari dalam maupun dari luar Puskesmas Klungkung I,
dimana pasien yang datang lebih dari 10 orang dalam waktu yang bersamaan,
maka kriteria triase berdasarkan kemungkinan hidup pasien yang lebih besar.

D. PELAKSANA TRIASE
Pelaksana Triase di dalam keadaan sehari hari dilakukan oleh dokter jaga
UGD atau perawat yang kompeten di ruang UGD
Sedangkan dalam keadaan bencana di lakukan oleh perawat UGD dan di lakukan di
luar atau di depan UGD
1. Melakukan Primary survey
Tindakan untuk mencari keadaan yang mengancam nyawa adalah:
a. Airway dengan kontrol servical
Penilaian :
 Mengenal keadaan airway dengan: inspeksi, auskultasi,dan palpasi
 Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi
Pengelolaan airway
 Lakukan chin lift dan atau jaw trust dengan kontrol servikal
 Bersihkan airway dari benda asing bila perlu dilakukan suction.
 Pasang gudel/ oropharyngeal tube
Fiksasi leher
Menganggap kemungkinan adanya fraktur servical pada semua pasien
dengan multi trauma terlebih bila ada gangguan kesadaran atau
perlukaan diatas klavicula.
b. Breathing dan Ventilasi oksigen
Penilaian :

2
  Buka leher dan dada penderita dengan tetap memperhatikan kontrol
servical
 Hitung dan perhatikan dalamnya pernapasan
 Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan
terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks, simetris atau tidak,
pemakaian otot otot tambahan dan tanda tanda cedera lainnya.
 Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor.
 Auskultasi thoraks bilateral.
Pengelolaan,
 Pemberian oksigen konsentrasi tinggi dengan pemakaian NRBM 10-12
ltr/mnt
 Ventilasi dengan bag valve mask
 Menghilangkan tension pneumothoraks
 Menutup open pneumothoraks
 Memasang Saturasi oksigen.
a. Evaluasi
c. Circulation dengan kontrol perdarahan
Penilaian.
 Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal.
 Mengetahui sumber perdarahan yang internal
 Periksa nadi pasien : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus
paradoksus. Tidak di ketemukannya pulsasi dari arteri besar yang
merupakan tanda untuk memerlukan resusitasi masif segera.
 Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.
 Periksa tekanan darah. 
Pengelolaan
 Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal
 Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta
konsultasi pada ahli bedah
 Pasang iv canule 2 jalur ukuran besar sekaligus untuk mengambil
sampel darah untuk pemeriksan laboratorium dan Analisa gas darah
 Beri cairan kristaloid dengan tetesan cepat
 Cegah hipothermia
2. Disability ( Penilaian Status Neurologis )
a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS
Eye : 4 buka mata spontan
3 Buka mata dengan panggilan
2 Buka mata dengan rangsangan nyeri
1 Tidak ada respon
Verbal: 5 Orientasi baik
4 Berbicara bingung
3  Berbicara tidak jelas
2 Hanya merintih
1 Tidak ada respon
Motorik : 6 Bergerak mengikuti perintah
5 Bergerak terhadap nyeri

3
 4 Leksi normal ( menarik anggota yg dirangsang )
3 Fleksi abnormal
1 Extensi abnormal
1 Tidak ada respon
b. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks cahaya dan awasi tanda-tanda
lateralisasi.
c. Evaluasi dan Re-evaluasi airway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.

3. Exposure
a. Buka pakaian pasien untuk melihat dengan jelas apakah ada cedera yang
lain.
b. Cegah hipothermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang
hangat.

E. Klasifikasi Kriteria pasien sesuai jenis Triase (kegawatdaruratannya)

(form terlampir)
1. RESUSITASI
Prioritas I :Pasien yang mengancam jiwa/fungsi vital dilakukantindakan
SEGERA. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori “GAWAT DARURAT
MENGANCAM NYAWA” yang membutuhkan RESUSITASI akan “Diprioritaskan lebih
dulu pertama kali” dalam waktu 0 menit.
Penilaian :
Airway  : ada sumbatan
Breathing  : Henti napas/ apnoe, bradipnoe dan sianosis
Circulation : Henti jantung / arrest, nadi tidak teraba dan akral dingin
Kesadaran  : GCS < 9
2. EMERGENT
Prioritas II : Pasien Potensial mengancam jiwa / fungsi organ bila tidak segera
ditangani dalam waktu singkat. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori
“GAWAT DARURAT (EMERGENT)” YANG MEMBUTUHKAN PELAYANAN
SEGERA akan mendapatkan penanganan dalam waktu 1 - 3 menit.
Penilaian :
Airway  : Ada ancaman sumbatan
Breathing  : Takipnoe , ada wheezing
Circulation : Nadi teraba lemah, bradikardia/ takikardia, pucat CRT > 2
Kesadaran  : GCS 9 -12 , Gelisah
URGENT
Prioritas III URGENT : Pasien tidak berpotensial mengancam jiwa/fungsi organ.
Pelayanan terhadap pasien dengan kategori “ DARURAT TIDAK GAWAT” yang
membutuhkan pelayanan lebih lanjut akanmendapatkan penanganan dalam
waktu 3 – 5 menit
Penilaian :
Airway  : Bebas tidak ada hambatan
4
 Breathing : Normal, ada wheezing
Circulation : Nadi kuat, takikardia, TDS > 160 TDD > 100
Kesadaran  : GCS > 12 Apatis , somnolent
3. NON URGENT dan FALSE EMERGENT
Prioritas IV Keadaan dimana pasien masih bernapas normal, denyut jantung
normal dan memerlukan tindakan observasi ataupun tidak
Airway  : Bebas tidak ada hambatan
Breathing  : Frekwensi napas normal
Circulation  : Frekwensi nadi normal
Kesadaran  : GCS > 15
F. Dalam keadaan bencana baik dari dalam atau dari luar Puskesmas Klungkung
Perawat UGD terlatih ikut dalam melakukan triase , petugas UGD akan
menetapkan kondisi pasien dengan label seperti berikut sesuai dengan klasifikasi
berat ringannya/ kegawatdaruratan pasien :
Warna Hijau / rendah : perlu penanganan seperti pelayanan biasa tidak perlu
tindakan segera . penanganan dan pemindahan bersifat terakhir seperti luka ringan
dan luka superfisial
Warna Kuning  / prioritas sedang : potensi mengancam nyawa atau fungsi vital bila
tidak segera diberikan pertolongan dalam jangka waktu singkat seperti cedera
abdoment tanpa shok , cedera dada tanpa gangguan respirasi , cedera kepala
dan tulang belakang tanpa gangguan kesadaran
Warna Merah / prioritas utama : mengancam jiwa atau fungsi vital yang
memerlukan tindakan / pertolongan segera untuk penyelamatan nyawa perlu
resusitasi dan tindakan bedah segera , mempunyai kesempatan hidup yang besar
seperti gangguan jalan napas , syok dengan perdarahan hebat , luka bakar grade II
dan III > 25% , penurunan status mental
Warna Hitam / prioritas nol : sudah meninggal atau kemungkinan untuk hidup
sangat kecil atau luka sangat parah . Pasien dalam kondisi tidak bernyawa / sudah
meninggal di tempatkan di kamar mayat.
 

5
 BAB III
DOKUMENTASI
Dokumentasi triase dalam keadaan sehari hari di UGD Puskesmas Klungkung I adalah
RM, yang sudah berisikan hasil pengkajian, assesment medis dan keperawatan pasien,
perencanaan, tindakan dan evaluasi tindakan. Unit Gawat Darurat Sedangkan
dokumentasi atas triase dalam keadaan bencana adalah formulir Rawat Jalan
Terintegrasi.

6
 BAB IV
KESIMPULAN

Triase merupakan suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan
suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta
fasilitas yang paling efisien dengan tujuan untuk memilih atau menggolongkan semua
pasien yang memerlukan pertolongan dan menetapkan prioritas penanganannya.
Triase merupakan usaha pemilahan korban sebelum ditangani berdasarkan tingkat
kegawat daruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas
penanganan dan sumber daya yang ada.
Proses triase merupakan suatu proses identifikasi yang dilakukan terhadap pasien
pada kontak pertama berdasarkan tingkat prioritas kegawatan pasien. Agar pasien
UGD dapat segera diidentifikasi dan diberikan pelayanan segera sesuai tingkat kegawat
daruratannya. Memprioritaskan kasus-kasus yang benar benar gawat darurat (true
emergency) dengan tepat dan cepat ( life saving ).
Pelaksana Triase di dalam keadaan sehari hari dilakukan oleh dokter jaga
UGD atau perawat yang kompeten di ruang UGD
Sedangkan dalam keadaan bencana di lakukan oleh perawat UGD dan di lakukan di
luar atau di depan UGD.

7
8