BAB I

PENDAHULUAN

Definisi

Triase adalah cara pemilahan penderita untuk menentukan prioritas

penanganan pasien berdasarkan tingkat kegawatanya dan masalah

yang

terjadi pada pasien. Triase di ruang tindakan adalah pengelompokan atau

proses memilah milah keadaan pasien berdasarkan kegawatdaruratan dan berat
ringannya trauma atau penyakit pasien

Dua jenis keadaan triase dapat terjadi ;

1. Jumlah penderita dan beratnya luka tidak melampaui kemampuan petugas:

dalam keadaan ini pasien dengan masalah gawat darurat dan multi trauma
akan dilayani terlebih dahulu, dan sesuai dengan prinsip ABC.

2. Jumlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan petugas:

dalam keadaan ini yang akan di layani terlebih dahulu adalah pasien yang
dengan kemungkinan bertahan hidup yang terbesar dan membutuhkan
waktu, perlengkapan, dan tenaga yang terbatas.

RUANG LINGKUP

Panduan triase ini hanya berlaku pada pasien yang datang ke ruang tindakan

1. Di dalam ruang tindakan

Semua Pasien yang datang akan di lakukan Triase oleh dokter atau perawat
di ruang tindakan yang kompeten untuk memberikan prioritas pelayanan
yang sesuai dengan kegawatdaruratannya.

2. Dalam keadaan bencana

Pasien yang datang dapat berasal dari keadaan bencana dari dalam maupun
luar ruang tindakan.

JENIS TRIASE

Adapun jenis triase yang ada di ruang tindakan adalah

1. Triase rutin / sehari hari

Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat (true

emergency) dengan tepat dan cepat (life saving).

2. Triase Disaster / Dalam keadaan bencana

Bila terjadi bencana baik dari dalam maupun dari luar ruang tindakan,
dimana pasien yang datang lebih dari 10 orang dalam waktu yang
bersamaan, maka kriteria triase berdasarkan kemungkinan hidup pasien
yang lebih besar.

PELAKSANA TRIASE

1. Pelaksana Triase di dalam keadaan sehari hari dilakukan oleh dokter

atau perawat ruang tindakan yang kompeten di ruang tindakan

2. Sedangkan dalam keadaan bencana di lakukan oleh perawat ruang

tindakan dan di lakukan di luar atau di depan ruang tindakan.

BAB II

PENATALAKSANAAN TRIASE

I.

Keadaan sehari hari

Proses triase merupakan suatu proses identifikasi yang dilakukan

terhadap pasien pada kontak pertama berdasarkan tingkat prioritas
kegawatan pasien. Hal ini bertujuan agar pasien ruang tindakan dapat
diidentifikasi

dan

diberikan

pelayanan

segera

sesuai

tingkat

kegawatdaruratan-nya. Dengan kata lain, triase merupakan suatu proses

memprioritaskan kasus-kasus yang benar-benar gawat darurat (true
emergency) dengan tepat dan cepat (life saving).

A. Melakukan Primary survey

Tindakan untuk mencari keadaan yang mengancam nyawa adalah:

1. Airway dengan kontrol servikal

a. Penilaian :

Mengenal keadaan airway dengan: inspeksi, auskultasi, dan

palpasi

Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi.

b. Pengelolaan airway

Lakukan chin lift dan atau jaw trustdengan kontrol servikal

Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning

Pasang gudel.

c. Fiksasi leher

d. Menganggap kemungkinan adanya fraktur servikal pada semua

pasien denga trauma multipel terlebih dahulu bila ada gangguan
kesadaran atau perlukaan diatas klavikula.

2. Breathing dan Ventilasi oksigen

a. Penilaian :

Buka leher dan dada penderita dengan tetap memperhatikan

kontrol servical

Hitung dan perhatikan dalamnya pernapasan

 Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan

terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak,
pemakaian otot otot tambahan dan tanda tanda cidera lainya.

Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor.

Auskultasi thoraks bilateral.

b. Pengelolaan,

Pemberian oksigen konsentrasi tinggi dengan pemakaian

NRBM 10-12 liter/menit

Ventilasi dengan bag valve mask

Menghilangkan tension pneumothoraks

Menutup open pneumothoraks

Memasang saturasi oksigen

c. Evaluasi

3. Circulation dengan kontrol perdarahan

a. Penilaian.

Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal.

Mengetahui sumber perdarahan yang internal

Periksa nadi pasien: kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus

paradoksus. Tidak di ketemukanya pulsasi dari arteri besar yang
merupakan tanda untuk memerlukan resusitasi masif segera.

Periksa warna kulit, kenali tanda tanda sianosis.

Periksa tekanan darah.

b. Pengelolaan

Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal

Kenali perdarahan internal, kebutuhn untuk intervensi bedah

serta konsultasi pada ahli bedah

Pasang iv kanul 2 jalur ukuran besar sekaligus untuk mengambil

sampel darah untuk pemeriksan laboratorium dan Analisa gas
darah

Beri cairan kristaloid dengan tetesan cepat

Cegah hipotermia

4. Disability ( Penilaian Status Neurologis )

a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS

Eye

: 4: buka mata spontan

3: buka mata dengan panggilan

2: buka mata dengan rangsangan nyeri

1: tidak ada respon

Verbal

Motorik

: 5: orientasi baik
4: berbicara bingung
3: berbicara tidak jelas
2: hanya merintih
1: tidak ada respon
: 6: bergerak mengikuti perintah
5: bergerak terhadap nyeri
4: fleksi normal ( menarik anggota yg dirangsang )
3: fleksi abnormal
2: ekstensi abnormal
1: tidak ada respon

b. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks cahaya dan awasi
tanda tanda lateralisasi

c. Evaluasi dan Re-evaluasi airway, oksigenasi, ventilasi dan

circulation.

5. Exposure

a. Buka pakaian pasien untuk melihat dengan jelas apakah ada cedera
yang lain

b. Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada

ruangan yang hangat

B. Kriteria pasien sesuai jenis Triase (kegawatdaruratannya) (form

terlampir)
RESUSITASI
Prioritas I: Pasien yang mengancam jiwa/fungsi vital dilakukan
tindakan SEGERA. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori
GAWAT DARURAT MENGANCAM NYAWA yang membutuhkan
RESUSITASI akan Diprioritaskan lebih dulu pertama kali dalam
waktu <2 menit.
Penilaian :
Airway
: ada sumbatan
Breathing : Henti napas/apneu, bradipneu dan sianosis
Circulation : Henti jantung / cardiac arrest, nadi tidak teraba dan akral
dingin Kesadaran: GCS < 9
EMERGENT
Prioritas II: Pasien Potensial mengancam jiwa / fungsi organbila tidak
segera ditangani dalam waktu singkat.Pelayanan terhadap pasien dengan
kategori GAWAT DARURAT (EMERGENT) yang membutuhkan

pelayanan segera akan mendapatkan penanganan dalam waktu 1 - 3

menit.
Penilaian :
Airway : ada ancaman sumbatan
Breathing : takipneu, ada wheezing
Circulation : nadi teraba lemah, bradikardia/ takikardia, pucat CRT > 2
Kesadaran : GCS 9 12 , Gelisah
URGENT
Prioritas III URGENT:Pasien tidak berpotensial mengancam jiwa/
fungsi organ. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori DARURAT
TIDAK GAWATyang membutuhkan pelayanan lebih lanjut akan
mendapatkan penanganan dalam waktu 3 5 menit
Penilaian :
Airway
: bebas tidak ada hambatan
Breathing

: normal, ada wheezing

Circulation : nadi kuat, takikardia, TDS > 160 TDD > 100
Kesadaran

: GCS > 12 Apatis , somnolen

NON-URGENT dan FALSE EMERGENT

Prioritas IV
Keadaan dimana pasien masih bernapas normal, denyut jantung normal
dan memerlukan tindakan observasi ataupun tidak
Airway

: bebas tidak ada hambatan

Breathing

: frekwensi napas normal

Circulation : frekwensi nadi normal

Kesadaran : GCS > 15
Immediate needs
Pasien infeksius ..?

II. Dalam keadaan bencana baik dari dalam atau dari luar Ruang tindakan.

Perawat RUANG TINDAKAN terlatih ikut dalam melakukan triase ,

petugas RUANG TINDAKAN akan menetapkan kondisi pasien dengan
label seperti berikut sesuai dengan klasifikasi berat ringannya /
kegawatdaruratan pasien :

Warna Hijau / rendah : perlu penanganan seperti pelayanan biasa

tidak perlu tindakan segera . penanganan dan pemindahan bersifat
terakhir seperti luka ringan dan luka superfisial

Warna Kuning / prioritas sedang : potensi mengancam nyawa atau

fungsi vital bila tidak segera diberikan pertolongan dalam jangka waktu
singkat

seperti cedera abdoment tanpa shok , cedera dada tanpa

gangguan respirasi , cedera kepala dan tulang belakang tanpa gangguan

kesadaran

Warna Merah / prioritas utama

: mengancam jiwa atau fungsi vital

yang memerlukan tindakan / pertolongan segera untuk penyelamatan

nyawa perlu resusitasi dan tindakan bedah segera , mempunyai
kesempatan hidup yang besar seperti gangguan jalan napas , syok
dengan perdarahan hebat , luka bakar grade II dan III > 25% , penurunan
status mental

Warna Hitam / prioritas nol : sudah meninggal atau kemungkinan

untuk hidup sangat kecil atau luka sangat parah . Pasien dalam kondisi
tidak bernyawa / sudah meninggal di tempatkan di kamar mayat

BAB III

DOKUMENTASI

Dokumentasi triase dalam keadaan sehari-hari di ruang tindakan adalah

formulir asesmen medis dan keperawatan pasien ruang tindakan sedangkan
dokumentasi atas triase dalam keadaan bencana adalah formulir rawat jalan
terintegrasi.

BAB IV
PENUTUP

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa bahwasanya telah
tersusun Panduan Triase di Ruang Tindakan mengingat Panduan Triase Pasien
merupakan acuan atau panduan bagi unit pelayanan di Ruang tindakan dalam

menetapkan kegawatdaruratan pasien secara cepat, tepat, dan cermat sehingga

dengan demikian dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Ruang tindakan harus mampu menyediakan pelayanan sesuai sumber daya
yang dimiliki dengan konsisten. Selain itu, ruang tindakan juga diharapkan
dapat melayani kebutuhan pasien sesuai sumber daya yang dimiliki tergantung
pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya
melalui skrining pada kontak pertama.
Semoga dengan tersusunnya Panduan Triase Pasien di Ruang tindakan ini,
maka unit ruang tindakan Puskesmas Gebang dapat memiliki acuan untuk
menetapkan kegawatdaruratan pasien pada kontak pertama, yang hasilnya
adalah meningkatkan mutu pelayanan pasien dan efisiensi penggunaan sumber
daya yang tersedia di ruang tindakan.
Cirebon,
Juli 2016
RUANG TINDAKAN
TIM PENYUSUN