PANDUAN TRIASE

BAB I
DEFINISI

Triase adalah cara pemilahan penderita untuk menentukan prioritas penanganan pasien
berdasarkan tingkat kegawatannya dan masalah yang terjadi pada pasien. Triase di UGD
adalah Pemilahan penderita berdasarkan pada keadaan ABC (Airway, Breathing, dan
Circulation).

Dua jenis keadaan triase dapat terjadi ;

1. Jumlah penderita dan beratnya luka tidak melampaui kemampuan petugas. Dalam
keadaan ini pasien dengan masalah gawat darurat dan multi trauma akan dilayani
terlebih dahulu, dan sesuai dengan prinsip ABC.
2. Jumlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan petugas. Dalam keadaan ini
yang akan di layani terlebih dahulu adalah pasien yangdengan kemungkinan survival
yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan, dan tenaga yang terbatas.

BAB II
 RUANG LINGKUP

Panduan triase ini hanya berlaku pada pasien yang datang ke UGD Puskesmas Mattirobulu ....

1. Di dalam Puskesmas Mattirobulu

Semua Pasien yang datang akan di lakukan Triase oleh dokter jaga UGD atau perawat
yang kompeten untuk mendapatkan prioritas pelayananyang sesuai dengan kegawat
daruratannya.

2. Dalam keadaan bencana

Pasien yang datang dapat dari keadaan bencana baik dari dalam maupun dari luar rumah
sakit.

BAB II
 PENATALAKSANAAN TRIASE

I. Keadaan sehari hari

Proses Triase merupakan suatu proses identifikasi yang dilakukan terhadap pasien pada
kontak pertama berdasarkan tingkat prioritas kegawatan pasien. Agar pasien UGD dapat
segera diidentifikasi dan diberikan pelayanan segera sesuai tingkat kegawat
daruratannya). Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat
( trueemergency ) dengan tepat dan cepat ( life saving )

A. Melakukan Primary survey

Tindakan untuk mencari keadaan yang mengancam nyawa adalah:

1. Airway dengan kontrol servical

a. Penilaian :
 Mengenal keadaan airway dengan: inspeksi,auscultasi,danpalpasi
 Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi
b. Pengelolaan airway
 Lakukan chin lift dan atau jaw trustdengan kontrol servikal
 Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning
 Pasang gudel.
c. Fiksasi leher
d. Menganggap kemungkinan adanya fraktur servical pada semua pasien denga
Multi trauma terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas
klavicula.
2. Breathing dan Ventilasi oksigen
a. Penilaian :
 Buka leher dan dada penderita dengan tetap memperhatikan kontrol
servical
 Hitung dan perhatikan dalamnya pernapasan
 Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenalikemungkinan
terdapat deviasi trakhea, ekspansi thorakssimetris atau tidak, pemakaian
otot otot tambahan dan tandatanda cidera lainya.
 Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor.
 Auscultasi thoraks bilateral.
b. Pengelolaan,
 Pemberian oksigen konsentrasi tinggi dengan pemakaian NRBM 10-12
ltr/mnt
 Ventilasi dengan bag valve mask
  Menghilangkan tension pneumothoraks
 Menutup open pneumothoraks
 Memasang Saturasi oksigenc.
c. Evaluasi
3. Circulation dengan kontrol perdarahan
a. Penilaian.
 Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal.
 Mengetahui sumber perdarahan yang internal
 Periksa nadi pasien : kecepatan, kualitas, keteraturan,
pulsusparadoksus. Tidak di ketemukanya pulsasi dari arteri besaryang
merupakan tanda untuk memerlukan resusitasi masifsegera.
 Periksa warna kulit, kenali tanda tanda sianosis.
 Periksa tekanan darah.
b. Pengelolaan
 Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal
 Kenali perdarahan internl, kebutuhn untukintervensi bedahserta konsultasi
pada ahli bedah
 Pasang iv canule 2 jalur ukuran besar sekaligus untukmengambil sampel
darah untuk pemeriksan laboratorium danAnalisa gas darah
 Beri cairan kristaloid dengan tetesan cepat
 Cegah hipothermia
4. Disability ( Penilaian Status Neurologis )
a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS

Eye : 4 buka mata spontan

3 Buka mata dengan panggilan

2 Buka mata dengan rangsangan nyeri

1 Tidak ada respon

Verbal: 5 Orientasi baik

4 Berbicara bingung

3 Berbicara tidak jelas

2 Hanya merintih

1 Tidak ada respon

Motorik : 6 Bergerak mengikuti perintah

5 Bergerak terhadap nyeri

 4 Leksi normal ( menarik anggota yg dirangsang )

3 Fleksi abnormal

2 Extensi abnormal

1 Tidak ada responb.

b. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks cahaya dan awasitanda tanda
lateralisasic.
c. Evaluasi dan Re evaluasi airway, oksigenasi, ventilasi dancirculation.

Exposure

a. Buka pakaian pasien untuk melihat dengan jelas apakah adacedera yang lain.
b. Cegah hipothermia : beri selimut hangat dan tempatkan padaruangan yang hangat

B. Klasifikasi Kriteria pasien sesuai jenis Triase (kegawatdaruratannya)(form

terlampir)
RESUSITASI

Prioritas I : Pasien yang mengancam jiwa/fungsi vital dilakukantindakan SEGERA.

Pelayanan terhadap pasien dengan kategori “GAWAT DARURAT MENGANCAM
NYAWA” yang membutuhkan RESUSITASI akan “Diprioritaskan lebih dulu pertama
kali” dalam waktu 0 menit.

Penilaian :

Airway : ada sumbatan

Breathing : Henti napas/ apnoe, bradipnoe dan sianosis

Circulation : Henti jantung / arrest, nadi tidak teraba dan akral dingin

Kesadaran : GCS < 9

EMERGENT

Prioritas II : Pasien Potensial mengancam jiwa / fungsi organbila tidaksegera

ditangani dalam waktu singkat.Pelayanan terhadap pasien dengan kategori“GAWAT
DARURAT (EMERGENT)” YANG MEMBUTUHKAN PELAYANAN SEGERA akan
mendapatkan penanganandalam waktu 1 - 3 menit.
 Penilaian :

Airway : Ada ancaman sumbatan

Breathing : Takipnoe , ada wheezing

Circulation : Nadi teraba lemah, bradikardia/ takikardia, pucat CRT > 2

Kesadaran : GCS 9 -12 , Gelisah

URGENT

Prioritas III URGENT : Pasien tidak berpotensial mengancam jiwa/fungsi organ.

Pelayanan terhadap pasien dengan kategori “ DARURAT TIDAK GAWAT” yang
membutuhkan pelayanan lebih lanjut akanmendapatkan penanganan dalam waktu 3 –
5 menit

Penilaian :

Airway : Bebas tidak ada hambatan

Breathing : Normal, ada wheezing

Circulation : Nadi kuat, takikardia, TDS > 160 TDD > 100

Kesadaran : GCS > 12 Apatis , somnolent

NON URGENT dan FALSE EMERGENT

Prioritas IV Keadaan dimana pasien masih bernapas normal, denyut jantung normal
dan memerlukan tindakan observasi ataupun tidak

Airway : Bebas tidak ada hambatan

Breathing : Frekwensi napas normal

Circulation : Frekwensi nadi normal

Kesadaran : GCS > 15

Immediate needs

Pasien infeksius ..?

II. Dalam keadaan bencana baik dari dalam atau dari luar Puskesmas Mattirobulu ....

Perawat UGD terlatih ikut dalam melakukan triase , petugas UGD akanmenetapkan
kondisi pasien dengan label seperti berikut sesuai denganklasifikasi berat ringannya /
kegawatdaruratan pasien :
Warna Hijau / rendah : perlu penanganan seperti pelayanan biasa tidak perlu tindakan
segera . penanganan dan pemindahan bersifat terakhir seperti luka ringan dan luka
superfisial

Warna Kuning / prioritas sedang : potensi mengancam nyawa atau fungsi vital bila
tidak segera diberikan pertolongan dalam jangka waktu singkat seperti cedera abdoment
tanpa shok , cedera dada tanpa gangguan respirasi , cedera kepala dan tulang belakang
tanpa gangguan kesadaran

Warna Merah / prioritas utama : mengancam jiwa atau fungsi vital yang memerlukan
tindakan / pertolongan segera untuk penyelamatan nyawa perlu resusitasi dan tindakan
bedah segera , mempunyai kesempatan hidup yang besar seperti gangguan jalan napas ,
syokdengan perdarahan hebat , luka bakar grade II dan III > 25% ,penurunan status
mental

Warna Hitam / prioritas nol : sudah meninggal atau kemungkinanuntuk hidup sangat
kecil atau luka sangat parah . Pasien dalam kondisitidak bernyawa / sudah meninggal
di tempatkan di kamar mayat
 BAB IV

DOKUMENTASI

Dokumentasi triase di UGD Puskesmas Mattirobulu ... adalah formulir asesmen medis dan
keperawatan pasien UGD.