BAB I

PENDAHULUAN
Definisi
Triase adalah cara pemilahan penderita untuk menentukan prioritas penanganan
pasien berdasarkan tingkat kegawatannya dan masalah yang terjadi pada pasien.
Triase di UGD adalah Pemilahan penderita berdasarkan pada keadaan ABC (Airway,
Breathing, dan Circulation).
Dua jenis keadaan triase dapat terjadi ;
1. Jumlah penderita dan beratnya luka tidak melampaui kemampuan petugas.
Dalam keadaan ini pasien dengan masalah gawat darurat dan multi
trauma akan dilayani terlebih dahulu, dan sesuai dengan prinsip ABC.
2. Jumlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan petugas. Dalam
keadaan ini yang akan di layani terlebih dahulu adalah pasien yang dengan
kemungkinan survival yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan,
dan tenaga yang terbatas.

RUANG LINGKUP
Panduan triase ini hanya berlaku pada pasien yang datang ke UGD UPT Puskesmas
Klungkung I.

1. Di dalam Puskesmas
Semua Pasien yang datang akan di lakukan Triase oleh dokter jaga UGD atau
perawat yang kompeten untuk mendapatkan prioritas pelayanan yang sesuai
dengan kegawatdaruratannya.
2. Dalam keadaan bencana
Pasien yang datang dapat dari keadaan bencana baik dari dalam maupun dari
luar puskesmas.

BENTUK JENIS TRIASE

Adapun bentuk jenis yang ada di dalam Puskesmas Klungkung I adalah
1. Triase rutin / sehari hari

Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat ( true emergency )
dengan tepat dan cepat ( life saving ).
2. Triase Disaster / Dalam keadaan bencana
Bila terjadi bencana baik dari dalam maupun dari luar Puskesmas Klungkung I,
dimana pasien yang datang lebih dari 10 orang dalam waktu yang bersamaan,
maka kriteria triase berdasarkan kemungkinan hidup pasien yang lebih besar.

PELAKSANA TRIASE
1. Pelaksana Triase di dalam keadaan sehari hari dilakukan oleh dokter jaga
UGD atau perawat yang kompeten di ruang UGD
2. Sedangkan dalam keadaan bencana di lakukan oleh perawat UGD dan di
lakukan di luar atau di depan UGD.

BAB II
PENATALAKSANAAN TRIASE

I.

Keadaan sehari hari

Proses triasemerupakan suatu proses identifikasi yang dilakukan terhadap pasien
pada kontak pertama berdasarkan tingkat prioritas kegawatan pasien. Agar
pasien UGD dapat segera diidentifikasi dan diberikan pelayanan segera sesuai
tingkat kegawat daruratannya). Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar
gawat darurat ( true emergency ) dengan tepat dan cepat ( life saving )
A. Melakukan Primary survey
Tindakan untuk mencari keadaan yang mengancam nyawa adalah:
1. Airway dengan kontrol servical
a. Penilaian :
Mengenal keadaan airway dengan: inspeksi, auskultasi,dan
palpasi
Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi
b. Pengelolaan airway
Lakukan chin lift dan atau jaw trustdengan kontrol servikal
Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning
Pasang gudel/ oropharyngeal tube
c. Fiksasi leher
d. Menganggap kemungkinan adanya fraktur servical pada semua pasien
denga Multi trauma terlebih bila ada gangguan kesadaran atau
perlukaan diatas klavicula.
2. Breathing dan Ventilasi oksigen
a. Penilaian :
Buka leher dan dada penderita dengan tetap memperhatikan

kontrol servical
Hitung dan perhatikan dalamnya pernapasan
Inspeksi
dan
palpasi
leher
dan
mengenalikemungkinan

terdapat

deviasi

thoraks
trakhea,

untuk
ekspansi

thorakssimetris atau tidak, pemakaian otot otot tambahan dan

tandatanda cidera lainya.
Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor.
Auscultasi thoraks bilateral.
b. Pengelolaan,
Pemberian oksigen konsentrasi tinggi dengan pemakaian NRBM

10-12 ltr/mnt
Ventilasi dengan bag valve mask
Menghilangkan tension pneumothoraks

 Menutup open pneumothoraks

Memasang Saturasi oksigen.
c. Evaluasi
3. Circulation dengan kontrol perdarahan
a. Penilaian.
Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal.
Mengetahui sumber perdarahan yang internal
Periksa nadi pasien : kecepatan, kualitas, keteraturan,
pulsusparadoksus. Tidak di ketemukanya pulsasi dari arteri besary
ang merupakan tanda untuk memerlukan resusitasi masifsegera.
Periksa warna kulit, kenali tanda tanda sianosis.
Periksa tekanan darah.
b. Pengelolaan
Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal
Kenali perdarahan internl, kebutuhn untukintervensi bedahserta

konsultasi pada ahli bedah

Pasang iv canule 2 jalur ukuran besar sekaligus untukmengambil
sampel darah untuk pemeriksan laboratorium danAnalisa gas

darah
Beri cairan kristaloid dengan tetesan cepat
Cegah hipothermia
4. Disability ( Penilaian Status Neurologis )
a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS
Eye

: 4 buka mata spontan

3 Buka mata dengan panggilan
2 Buka mata dengan rangsangan nyeri
1 Tidak ada respon

Verbal:

5 Orientasi baik
4 Berbicara bingung
3 Berbicara tidak jelas
2 Hanya merintih
1 Tidak ada respon

Motorik : 6 Bergerak mengikuti perintah

5 Bergerak terhadap nyeri
4 Leksi normal ( menarik anggota yg dirangsang )
3 Fleksi abnormal
2 Extensi abnormal

1 Tidak ada responb.

b. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks cahaya dan

awasitanda tanda lateralisasic.
c. Evaluasi dan Re evaluasi airway, oksigenasi, ventilasi dancirculation.
Exposure
a. Buka pakaian pasien untuk melihat dengan jelas apakah ada cedera yang
lain.
b. Cegah hipothermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan
yang hangat
B. Klasifikasi Kriteria pasien sesuai jenis Triase (kegawatdaruratannya)
(form terlampir)
RESUSITASI
Prioritas I :Pasien yang mengancam jiwa/fungsi vital dilakukantindakan
SEGERA. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori GAWAT DARURAT
MENGANCAM

NYAWA

yang

membutuhkan

RESUSITASI

akan

Diprioritaskan lebih dulu pertama kali dalam waktu 0 menit.

Penilaian :
Airway

: ada sumbatan

Breathing

: Henti napas/ apnoe, bradipnoe dan sianosis

Circulation

: Henti jantung / arrest, nadi tidak teraba dan akral dingin

Kesadaran

: GCS < 9

EMERGENT
Prioritas II : Pasien Potensial mengancam jiwa / fungsi organ bila tidak
segera ditangani dalam waktu singkat. Pelayanan terhadap pasien dengan
kategori GAWAT DARURAT (EMERGENT) YANG MEMBUTUHKAN
PELAYANAN SEGERA akan mendapatkan penanganan dalam waktu 1 - 3
menit.
Penilaian :
Airway

: Ada ancaman sumbatan

Breathing

: Takipnoe , ada wheezing

Circulation

: Nadi teraba lemah, bradikardia/ takikardia, pucat CRT > 2

Kesadaran

: GCS 9 -12 , Gelisah

URGENT
Prioritas III URGENT : Pasien tidak berpotensial mengancam jiwa/fungsi
organ. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori DARURAT TIDAK
GAWAT yang membutuhkan pelayanan lebih lanjut akanmendapatkan
penanganan dalam waktu 3 5 menit
Penilaian :
Airway

: Bebas tidak ada hambatan

Breathing

: Normal, ada wheezing

Circulation

: Nadi kuat, takikardia, TDS > 160 TDD > 100

Kesadaran

: GCS > 12 Apatis , somnolent

NON URGENT dan FALSE EMERGENT

Prioritas IV Keadaan dimana pasien masih bernapas normal, denyut jantung
normal dan memerlukan tindakan observasi ataupun tidak
Airway

: Bebas tidak ada hambatan

Breathing

: Frekwensi napas normal

Circulation

: Frekwensi nadi normal

Kesadaran

: GCS > 15

Immediate needs
Pasien infeksius ..?
II. Dalam keadaan bencana baik dari dalam atau dari luar Puskesmas
Klungkung I.
Perawat UGD terlatih ikut dalam melakukan triase , petugas UGD
akanmenetapkan

kondisi

pasien

dengan

label

seperti berikut

sesuai

denganklasifikasi berat ringannya / kegawatdaruratan pasien :

Warna

Hijau / rendah : perlu penanganan seperti pelayanan biasatidak

perlu

tindakan segera . penanganan dan pemindahan bersifatterakhir seperti luka

ringan dan luka superfisial

Warna Kuning / prioritas sedang : potensi mengancam nyawa ataufungsi vital

bila tidak segera diberikan pertolongan dalam jangka waktu singkat seperti
cedera abdoment tanpa shok , cedera dada tanpagangguan respirasi , cedera
kepala dan tulang belakang tanpa gangguankesadaran
Warna Merah / prioritas utama : mengancam jiwa atau fungsi vitalyang
memerlukan tindakan / pertolongan segera untuk penyelamatannyawa perlu
resusitasi dan tindakan bedah segera , mempunyaikesempatan hidup yang besar
seperti gangguan jalan napas , syokdengan perdarahan hebat , luka bakar grade
II dan III > 25% ,penurunan status mental
Warna Hitam / prioritas nol : sudah meninggal atau kemungkinan untuk hidup
sangat

kecil

atau luka

sangat

parah

Pasien

dalam kondisi

bernyawa / sudah meninggal di tempatkan di kamar mayat.

tidak

BAB III
DOKUMENTASI

Dokumentasi triase dalam keadaan sehari hari di UGD Puskesmas Klungkung I

adalah formulir assesment medis dan keperawatan pasien Unit Gawat Darurat
Sedangkan dokumentasi atas triase dalam keadaan bencana adalah formulir Rawat
Jalan Terintegrasi.

BAB IV
PENUTUP

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa bahwasanya
telah tersusun Panduan Triase di Puskesmas Klungkung I
., karena Panduan Triase Pasienmerupakan acuan atau panduan bagi unit
pelayanan Instalasi Gawat Daruratdi Puskesmas Klungkung I. dalam
menetapkan kegawatdaruratan pasien secaracepat, tepat, dan efektif sehingga dengan
demikian dapat meningkatkanmutu pelayanan kesehatan.
Puskesmas Klungkung I harus mampu menyediakan pelayanan yang yang
sesuai dengansumber daya Puskesmas Klungkung I dengan konsisten. Dan
Puskesmas Klungkung I melayanikebutuhan pasien yang sesuai dengan sumber daya
Puskesmas Klungkung I tergantungpada keterangan yang didapat tentang kebutuhan
pasien dan kondisinyamelalui skrining pada kontak pertama.Semoga dengan telah
tersusunnya Panduan Triase Pasien di Puskesmas Klungkung I., maka unit
layanan

Instalasi

Gawat

Darurat

dapat

memiliki

acuan untukmenetapkan

kegawatdaruratan pasien pada kontak pertama, yang hasilnyaadalah meningkatkan

mutu pelayanan pasien dan efisiensi penggunaansumber daya yang tersedia di
Puskesmas Klungkung I.

Semarapura, mei 2016

PUSKESMAS KLUNGKUNG I

TIM PENYUSUN

Referensi