PENGKAJIAN AWAL KLINIS

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

(SOP)
NO. KODE : Ditetapkan Oleh Kepala
UPT PUSKESMAS DTP
TERBITAN : KARANGNUNGGAL
UPT PUSKESMAS
NO. REVISI :
DTP
KARANGNUNGGAL TGL MULAI BERLAKU :

HALAMAN : dr. H.Syarhan ,MM

NIP.196912012002121004
Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien untuk
1. PENGERTIAN mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara paripurna yang meliputi
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta kajian sosial pasien.
Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
2. TUJUAN keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan.
3. KEBIJAKAN
1. Buku Pedoman Pengobatan Dasar Di Puskesmas, Tahun 2011
2. PeraturanMenteriKesehatan No 75 tentangPusatKesehatanMasyarakat
4. REFERENSI
3. Buku Pedoman Kerja Puskesmas jilid IV Tahun 1990
4. Tehnik pemeriksaan fisik ,BoediwarsonoFKUI Surabaya 1985
5. PROSEDUR / Alat dan Bahan :
LANGKAH-LANGKAH 1. Sphygmomanometer
2. Stetoskop
3. Termometer
4. Pen Light
5. Palu refleks
6. Garpu Tala
7. Kapas Alkohol

Langkah langkah :
1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat jalan
3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke pendaftaran
4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis, diawali
dengan menanyakan keluhan utama
5. Petugas menanyakan keluhan tambahan
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
8. Petugas menanyakan riwayat alergi
9. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien
10. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan fisik
11. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik
12. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
13. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga kaki
(head to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
14. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
15. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan
16. pemeriksaan penunjang
17. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan
penunjang yang diperlukan tersedia.
18. Petugas merujuk ke Rumah Sakit jika pemeriksaan penunjang tidak
tersedia di Puskesmas.
19. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan
20. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ke dalam
status pasien
 21. Petugas mencuci tangan
6. DIAGRAM ALIR
(BILA DI
BUTUHKAN)
1. Bagian Pendaftaran
2. Ruang Ugd
7. UNIT TERKAIT
3. Ruang Rawat Inap
4. Ruang KIA/Poned