SOP PENGKAJIAN AWAL

 No. Dokumen : SOP/

 No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 12 APRIL 2018

Halaman :1/3

Cece Suarna, SKM

PUSKESMAS HARIANG  NIP. 19630612.198309.1.001
19630612.198309.1.001

Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien untuk

1. Pengertian mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara paripurna yang meliputi
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta kajian sosial pasien
Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga
2. Tujuan
 pasien mencakup pelayanan medis, penunjang
penunjang medis dan keperawatan

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas NO.440/057/PKM/I/2018 tentang Pelayanan klinis

4. Referensi Standar Akreditasi Puskesmas

5. Prosedur Alat medis

1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat jalan
3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke pendaftaran
4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis, diawali
dengan menanyakan keluhan utama, keluhan tambahan ,lama sakit.
5. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
7. Petugas menanyakan riwayat alergi
8. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien
9. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
6. Langkah-langkah
 pemeriksaan fisik
10. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik
11. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
12. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga kaki
(head to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
13. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
14. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan pemeriksaan
 penunjang
15. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan penunjang
yang diperlukan tersedia.
 16. Petugas merujuk ke Rumah Sakit Umum Sumedang jika pemeriksaan
 penunjang tidak tersedia di Puskesmas
17. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ke dalam
status pasien
18. Petugas mencuci tangan

Mencocokkan data pasien

Memanggil Pasien dengan status pasien

Data pasien Tdk Kembalikan status ke

sesai dengan  pendaftaran
status?

Ya

Tanyakan Keluhan
Utama

Tanyakan Keluhan
Tambahan
7. Bagan Alir

Tanyakan Keluhan
 penyakit keluarga

Tanyakan Riwayat
Alergi

Tanyakan Riwayat
Kehidupan Sosial

Beritahukan pasien akan

dilakukan pemeriksaan fisik

Jelaskan maksud dilakukan

 pemeriksaan fisik
 Lakukan Pemeriksaan Fisik
Lengkap (Head to toe)

Rujuk ke Laboratorium
Jelaskan hasil pemeriksaan fisik Puskesmas

Diperlukan Tersedia
Tidak Pemeriksaan di
Penun an ? Puskesm

Catat Hasil Anamnesis

dan Pemeriksaan Fisik di Rujuk ke Rumah Sakit
Status

Cuci Tangan

8. Hal-hal yang perlu Ketepatan dalam menegakan diagnosa dan therafi sesuai diagnosa
diperhatikan
1. Pendaftaran dan rekam medis
2. BP Umum
3. BP Gigi

9. Unit terkait 4. KIA KB

5. Farmasi
6. Unit gizi