PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN

BAB 1
DEFINISI

Pengkajian pasien adalah sebuah proses yang berkesinambungan dan dinamis yang
dilakukan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan serta unit lainnya . Tujuan
dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan dan pelayanan
yang akan memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan pasien .
Pengkajian pasien terdiri atas tiga proses utama:
a. Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, status sosial,
dan riwayat kesehatan pasien.
b. Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium,
pencitraan diagnostik, dan pemantauan fisiologis, untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien akan layanan kesehatan.
c. Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi.

Pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan

asuhan, tata laksana pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan
berkelanjutan untuk emergensi atau elektif/terencana, bahkan ketika kondisi pasien
berubah.
Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep
pelayanan berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care) Pola ini dipayungi
oleh konsep WHO dalam Conceptual framework integrated people-centred health
services. Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk
Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan
elemen:
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan/Clinical
Leader;
b. Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra dan interdisiplin dengan
 kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis
(PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi,
Algoritma, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi);
c. Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager; dan
d. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.
Pengkajian ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pengkajian ulang adalah penting untuk memahami
respons pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga
penting untuk menentukan apakah keputusan asuhan memadai dan efektif. Proses-
proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yang
bertanggung jawab atas pasien bekerja sama. Standar Pengkajian Pasien ini berfokus
kepada:
a. Pengkajian awal pasien;
b. Pengkajian ulang pasien;
c. Pelayanan laboratorium dan pelayanan darah; dan
d. Pelayanan radiologi klinik.
 BAB II
RUANG LINGKUP
Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang kebutuhan
pasien untuk mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk
pelayanan gawat darurat, elektif atau terencana, bahkan ketika kondisi pasien
mengalami perubahan. Pengkajian pasien adalah sebuah proses berkesinambungan
dan dinamis yang dilakukan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan serta
unit lainnya. Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer:
a) Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status
sosial serta riwayat kesehatan pasien sebelumnya.
b) Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji
diagnostik pencitraan, untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien.
c) Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yang telah
diidentifikasi.
 BAB III
TATALAKSANA

A. Pengkajian Pasien

Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, sebagai contoh, rawat inap atau
rawat jalan. Bagaimana pengkajian ini dilakukan dan informasi apa yang perlu
dikumpulkan serta didokumentasikan ditetapkan dalam kebijakan dan prosedur
rumah sakit.
1. Isi minimal pengkajian awal antara lain:
a. Keluhan saat ini
Mengkaji keluhan pasien saat ini
b. Status fisik
Mengkaji tanda-tanda vital pasien, tinggi badan, berat badan
c. Psiko-sosio-spiritual
d. Ekonomi
Faktor ekonom dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau dinilai
secara terpisah bila pasien dan keluarganya yang bertanggungjawab
terhadap seluruh atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu
pemulangan pasien.
e. Riwayat Kesehatan pasien
Riwayat Kesehatan meliputi riwayat penyakit sekarang dan dahulu,
Riwayat penyakit keluarga, penggunaan obat dan Riwayat alergi,
Riwayat transfuse darah, kemoterapi, radioterapi, golongan darah dan
rhesus .
f. Riwayat alergi
Riwayat alergi meliputi alergi obat, alergi makanan.
g. Riwayat penggunaan obat
Obat – obat yang rutin dikonsumsi setiap hari dituliskan pada status
Riwayat penggunaan obat
h. Pengkajian nyeri
1. Perawat atau dokter melakukan assesmen awal mengenai nyeri
terhadap semua pasien yang pertama kali masuk rawat inap,saat
pasien kontrol,pasca tindakan,saat akan pulang,saat akan pindah
ruangan dan setiap ada perubahan kondisi dari pasien. Asesmen nyeri
dilakukan dengan menggunakan formulir asesmen nyeri yang
disesuaikan dengan usia dan kondisi pasien, dan ditulis dalam formulir
tersebut.
a. Pasien neonatus (sampai usia 28 hari), bayi (usia > 28 hari – 12
bulan), anak usia kurang dari 3 tahun menggunakan FLACCS (Face,
Legs, Activity, Cry, ConsolabilityScale).
b. Pasien anak usia 3 – 8 tahun atau anak dengan gangguan komunikasi
dilakukan asesmen nyeri dengan menggunakan Faces Rating Scale
(Wong Baker Faces).
c. Pasien anak usia > 8 tahun atau pada anak yang sudah bisa
menyampaikan nyeri secara verbal dilakukan asesmen nyeri dengan
menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) atau Visual Analogue
Scale (VAS). Pasien akan ditanyai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 - 10.
d. Pasien dewasa, geriatrik dan pasien bersalin dilakukan asesmen nyeri
dengan menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) atau Visual
Analogue Scale (VAS). Pasien akan ditanyai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 - 10.
e. Pasien dewasa dan geriatrik dengan gangguan komunikasi dilakukan
asesmen nyeri dengan menggunakan Faces Rating Scale (Wong Baker
Faces)
f. Pasien dengan penurunan kesadaran yang terpasang alat bantu napas
mekanik dilakukan asesmen nyeri dengan menggunakan Behavioral
Pain Scale (BPS) yaitu dengan melihat ekspresi wajah, pergerakan
atau posisi ekstremitas atas dan toleransi terhadap ventilasi mekanik.
g. Pasien dengan penurunan kesadaran tanpa alat bantu napas mekanik
tidak dilakukan asesmen nyeri.
2. Cara penilaian nyeri pada pasien
1. Numeric Rating Scale (NRS) atau Visual Analog Scale (VAS)
Untuk menggunakan pengukuran ini, pasien perlu menghitung dan
memperkirakan kuantitas menggunakan angka, sehingga pengukuran
dengan rasio numeral cocok digunakan pada pasien yang sudah
mampu berkomunikasi, yaitu anak usia > 8 tahun, pasien dewasa,
geriatri, dan pasien bersalin.
“Tidak “ Nyeri “ Nyeri " Nyeri " Nyeri sangat

Nyeri” Ringan” Sedang” Berat”Berat”

Skala Nyeri VAS (Visual Analogue Scale)

Keterangan :
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan ; secara obyektif pasien dapat berkomunikasi
dengan baik.
4 - : Nyeri sedang ; Secara obyektif pasien mendesis, menyeringai,
6 dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya,
dapat mengikuti perintah dengan baik.
7 – 9 : Nyeri berat : secara obyektif pasien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak
dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi komunikasi,
hanya menangis
 2. Faces Rating Scale /Wong Baker Faces (Gambar wajah tersenyum-
cemberut-menangis)
Cara penilaian ini digunakan pada pasien yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka yaitu anak usia 3 –
8 tahun atau pasien anak > 8 tahun, dewasa, dan geriatrik yang sulit
berkomunikasi.

Wong Baker Faces

0 2 4 6 8 10

Keterangan :
Nilai 0 : tidak ada nyeri
Nilai 2 : nyeri dirasakan sedikit saja (nyeri ringan)
Nilai 4 : nyeri dirasakan sedikit banyak (nyeri ringan)
Nilai 6 : nyeri dirasakan lebih banyak (nyeri sedang)
Nilai 8 : nyeri dirasakan keseluruhan (nyeri berat)
Nilai 10 : nyeri sekali dan anak menjadi menangis (nyeri sangat
berat)

3. FLACCS (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Scale)

Cara penilaian ini digunakan pada pasien neonatus, bayi, dan anak
usia di bawah 3 tahun

Wajah - Tidak ada ekspresi yang khusus (seperti 0

senyum)
- Kadang meringis atau mengerutkan dahi, 1
menarik diri
2
 - Sering/terus menerus mengerutkan dahi,
rahang mengatup, dagu bergetar
Ekstremitas - Posisi normal / rileks 0
- Tidak tenang, gelisah, tegang 1
- Menendang atau menarik kaki 2
Gerakan - Berbaring tenang, posisi normal, 0
bergerak mudah
- Menggeliat-geliat, bolak-balik berpindah, 1
tegang
- Posisi tubuh meringkuk, kaku / spasme 2

atau menyentak
Menangis - Tidak menangis 0
- Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
- Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, 2
menjerit
Kemampua - Senang, rileks 0
n - Dapat ditenangkan dengan sentuhan, 1
Ditenangka pelukan, atau berbicara, dapat dialihkan.
n - Sulit/ tidak dapat ditenangkan dengan 2
pelukan, sentuhan atau distraksi.

Keterangan:
Total Skor 0 : pasien relaks dan nyaman (tidak nyeri)
Total Skor 1-3 : nyeri ringan
Total Skor 4-6 : nyeri sedang
Total Skor 7- 10 : nyeri berat

Asesmen nyeri pada pasien bayi berdasarkan observasi orang tua atau
dokter terhadap ekspresi wajah, pergerakan fisik, dan perilaku vocal
anak seperti menangis, serta tingkat respon sosial. Penting untuk
mencatat bahwa skala observasi yang tervalidasi baik hanya tersedia
 untuk nyeri akut, bukan nyeri kronik atau rekrutmen, karena tanda-
tanda nyeri terhadap perilaku, seperti seringai, cenderung mengalami
penurunan respon seiring dengan bertambahnya atau lamanya nyeri.
Karena nyeri merupakan suatu pengalaman subyektif, maka jika
memungkinkan, laporan dari pasien sendiri (self-report) sangat
direkomendasi sebagai sumber primer untuk pengukuran nyeri.
Tatalaksana nyeri dilakukan berdasarkan derajat nyeri pasien setelah
asesmen pasien dilakukan.

4. Behavioral Pain Scale (BPS)

Penilaian derajat nyeri pada pasien penurunan kesadaran yang
terpasang alat bantu napas mekanik menggunakan skala sikap dan
perilaku pasien/ Behavioral Pain Scale (BPS), yaitu dengan melihat
ekspresi wajah, pergerakan atau posisi ekstremitas atas, dan toleransi
terhadap ventilasi mekanik.

Behavioral Pain Scale (BPS)

Ekspresi Wajah
Tenang 1
Sebagian muka menegang (Dahi mengerenyit) 2
Seluruh muka menegang (kelopak mata menutup) 3
Wajah menyeringai 4
Pergerakan atau posisi ekstremitas atas
Tenang 1
Menekuk sebagian didaerah siku 2
Menekuk total dengan disertai jari-jari mengepal 3
Menekuk total secara terus menerus 4
Toleransi terhadap ventilasi mekanik
Dapat mengikuti pola ventilasi 1
Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola ventilasi 2
Melawan pola ventilasi 3
 Pola ventilasi tidak ditoleransi 4

 Nilai <5 : pasien bebas nyeri

 Nilai >5 (nyeri berat) : pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi.

3. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri kepada pasien
4. Apabila diidentifikasi pasien ada rasa sakit pada assesmen awal,pasien
dirujuk atau RS melakukan assesmen lebih mendalam,sesuai dengan
umur pasien dan pengukuran :
a) Intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter nyeri (ditusuk-
tusuk,menanggung beban berat di dada,terasa panas,rasa tidak
nyaman di uluh hati,nyeri tumpul dll)
b) Kekerapan/frekuensi
c) Lokasi nyeri
d) Pola penjalaran/penyebaran dan lamanya
e) Onset,durasi,faktor pemicu
f) Riwayat penanganan nyeri sebelum dan efektifitasnya
g) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
h) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
5. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi
sedang,assesmen dan penanganan nyeri dilakukan pada saat pasien
menunjukan respon berupa ekpresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
6. Assesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri sebagai berikut :
a) Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap shift/sesuai kondisi
pasien yaitu pada:
1) Pasien yang mengeluh nyeri
2) 1 jam setelah tatalaksana nyeri kemudian dilanjutkan 8 jam atau
setiap shift minimal sekaliz9pada pasien yang sadar/bangun)
 3) Pasien yang menjalani prosedur menyakitkan
4) Sebelum transfer pasien
5) Sebelum pasien pulang dari RS
6) Saat pasien kontrol di instalansi rawat jalan
b) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak(jantung),lakukan
assesmen ulang tiap 5 menit setelah pemberian nitrat/obat-obat IV
c) Pada nyeri akut,lakukan pada assesmen ulang yeri setiap 30-60 menit
setelah pemberian terapi,dilakukan dengan interval yang teratur
sebagai berikut :
1) Pemberian terapi parentral dilakukan 30 menit
2) Pemberian terapi suposturia dilakukan 60 menit/1 jam
3) Pemberian terapi oral dilakukan 60 menit/1 jam
4) Pemberian terapi secara maintenance melalui epidural/infus
minimal kontrol setiap 2 jam sekali/jika ada perubahan sewaktu-
waktu
7. Tatalaksana nyeri
a) Tatalaksanaan Non farmakologis :
1) Berikan heat/cold pack
2) Lakukan reposisi,mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
3) Latihan relaksasi (tarik nafas dalam/bernapas dengan irama/pola
teratur/meditasi pernapasan yang menenangkan
4) Distraksi/pengalihan perhatian
b) Tatalaksanaan farmakologis : diberikan dengan dosis yang sesuai
dengan umur dan BB pasien berdasarkan konsep WHO Analgesic
Ladder

i. Risiko jatuh
a) Assesmen awal pasien poliklinik dilakukan oleh perawat di nurse
station rawat jalan pada saat pemeriksaan tanda vital dan
anamnesis singkat.
 b) Asesmen awal / skrining dilakukan oleh dokter/ perawat pada saat
pasien akan di rawat inap baik dari UGD maupun poliklinik .
c) Penilaian Risiko jatuh di RSBT Karimun menggunakan :
 Morse Fall Score ( Skala jatuh Morse) digunakan untuk pasien
dewasa.
 Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty untuk Pediatri .
 Ontario Modified Stratify –Sydney Scoring ( untuk geriatri : usia ≥
65 tahun).
 Time Up and Go Test (TUG test) untuk pasien rawat jalan.

j. Pengkajian fungsional
Kemampuan aktivitas sehari-hari, aktivitas, berjalan, alat ambulasi,
ekstremitas atas, ekstremitas bawah, kemampuan menggenggam, dan
kemampuan koordinasi
k. Risiko nutrisional
1. Skrining status nutrisi masuk dalam asessmen awal pasien rawat inap
yang dilakuakn oleh ahli gizi dengan melakukan penilaian /scoring
pada pasien
2. Pasien dinyatakan risiko tinggi bila ada :
a) Penurunan nafsu makan ( nilai :1 )
b) Penurunan berat badan yang tidak diinginkan sebanyak lebih
dari 10 % dalam 6 bulan terakhir ( nilai : 1 )
c) Penyakit yang menyertai pasien seperti : DM, obesitas, kanker,
PPOK, Hipertensi >170/100 mmHg, gangguan fungsi hati,
ginjal, diare/malabsorbsi, hiperkalemia ( nilai : 2 )
3. Apabila skor 0-1 dilakukan pemantauan asupan dalam 1 hari, apabila
skor > dilakukan pengkajian gizi lanjutan
l. Kebutuhan edukasi
m. Perencanaan pemulangan ( Discharge Planning )
Discharge planning terutama dilakukan pada pasien yang
pemulangannya kritis seperti karena umur, kesulitan mobilisasi/gerak,
 kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau
bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari. Karena perencanaan proses
pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu agak lama , maka proses
asesmen diterima sebagai pasien diterima sebagai pasien rawat inap
B. Pengkajian Ulang Pasien

1. Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah asuhan
yang diberikan telah berjalan dengan efektif
2. Pengkajian ulang dilakukan dalam interval waktu yang didasarkan atas
kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sebagai dasar rencana pulang
pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit
3. Hasil pengkajian ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi
untuk digunakan oleh semua PPA
4. Pengkajian ulang oleh DPJP dibuat berdasarkan asuhan pasien sebelumnya
5. DPJP melakukan pengkajian terhadap pasien sekurang-kurangnya setiap hari,
termasuk di akhir minggu/hari libur, dan jika ada perubahan kondisi pasien
6. Perawat melakukan pengkajian ulang minimal satu kali pershift atau sesuai
perkembangan pasien, dan setiap hari DPJP akan mengkoordinasi dan
melakukan verifikasi ulang perawat untuk asuhan keperawatan selanjutnya
7. Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis
pasien :
a) Secara berkala selama perawatan ( misalnya, staf perawat secara
berkala mencatat tanda-tanda cital, nyeri, penilaian dan suara paru-paru
dan jantung, sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien
b) Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan akut
c) Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien
d) Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan
memerlukan perencanaan yang direvisi
e) Untuk menetukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah berhasil
dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan
 BAB IV
DOKUMENTASI

Temuan pada assesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi

kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk assesmen ulang. Oleh karena
itu sangat perlu bahwa assesmen medis keperawatan dan assesmen lain yang berarti,
didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali
dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh
staf yang melayani pasien.

Secara khusus, assesmen medis dan keperawatan terdokumentasi dalam waktu

24 jam setelah penerimaan sebagai pasien rawat inap, assesmen medis pasien bedah
dicatat sebelum operasi. Hal ini tidak menghalangi penempatan hasil assesmen yang
lebih detail pada lokasi lain yang terpisah dalam rekam medis pasien, sepanjang tetap
mudah diakses bagi mereka yang melayani pasien.

Semua assesmen yang telah dibuat ,baik assesmen medis,keperawatan dan

assesmen lainnya didokumentasikan dalam berkas rekam medis rawat inap, rawat jalan
dan formulir -formulir yang telah ditetapkan oleh panitia rekam medis. Cara pengisian
berkas rekam medis mengacu pada Panduan Penerapan Berkas Rekam Medis
Tunggal dan Terpadu.

Karimun, 1 Juli 2022

Disahkan oleh,
RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUN

Dr. Yuni Fitriani

Direktur