PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

ASESMEN PASIEN

RS. SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUN

No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KET
ELEMEN EP PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
1 AP 1.4 Asesmen awal pasien Pada asesmen awal Dokumen sesuai EP Agustus Ka.instalasi dan
mencakup juga skrining status keperawatan pasien Rawat
2019 Koordinator
nutrisi, kebutuhan fungsional, Jalan, Instalasi Gawat Darurat
ruang
dan kebutuhan khusus lainnya, maupun Rawat Inap akan di isi
kemudian dirujuk untuk lengkap asesmen gizi pada RJ,RI,IGD
asesmen dan tindakan lebih semua pasien yang dengan
lanjut jika perlu. risiko nutrisional

2 AP 1.4.1 Pasien diskrining untuk Bukti asesmen risiko jatuh Akan dibuat asesmen Agustus Pokja AP
kebutuhan fungsional termasuk setiap pasien sudah di isi baik kebutuhan fungsional
2019
risiko jatuh. itu asesmen awal maupun
asesmen ulang, hanya belum
ada bukti dalam RM tentang
skrining kebutuhan fungsional

3 AP 1.4.1 Pasien diskrining untuk lakukan asuhan sesuai Sosialisai asesmen Agustus Pokja AP
 kebutuhan fungsional termasuk ketentuan RS semua pasien kebutuhan fungsional 2019
risiko jatuh. yang dengan kebutuhan
fungsional lanjutan termasuk
risiko jatuh

5 AP 1.5 Apabila diidentifikasi ada rasa Bukti pengkajian asesmen nyeri Akan dilengkapai asesmen Agustus Pokja AP dan
nyeri pada asesmen awal, akan dilengkapai dengan nyeri dengan pengkajian
2019 Tim Rekam
lakukan asesmen lebih pengkajian dengan PQRST PQRST
medis
mendalam, sesuai dengan umur pada semua asesmen awal
pasien, dan pengukuran diidentifikasi ada rasa nyeri
intensitas dan kualitas nyeri sesuai dengan umur pasien dan
seperti karakter, pengukuran intensitas dan
kekerapan/frekuensi, lokasi kualitas nyeri
dan lamanya.

6 AP 1.6 Terhadap populasi pasien tsb Akan dibuat pengkajian Buat asesmen tambahan Agustus Pokja dan Tim
dilaksanakan asesmen asesmen tambahan pada semua pada semua pasien
2019 Rekam Medis
tambahan sesuai regulasi RS. pasien populasi tertentu sesuai populasi tertentu sesuai
(D,W) dengan regulasi rumah sakit dengan regulasi rumah
sakit
7 AP 2 Ada bukti asesmen ulang oleh Lakukan asesmen ulang oleh Sosialisai kepada semua Agustus Semua PPA
PPA lainnya dilaksanakan PPA lainnya dengan interval PPA untuk melakukan
2019
dengan interval sesuai regulasi sesuai dengan regulasi RS asesmen ulang
RS. berdasarkan kebutuhan
dan rencana asuhan dan
 dicatat di rekam medis
pasien / CPPT
8 AP 4 Ada bukti hasil asesmen Buat analisis untuk membuat Dokumen sesuai EP Agustus Semua PPA
dianalisis untuk membuat rencana asuhan berdasarkan 2019
rencana asuhan. asesmen pada semua pasien

9 AP 4 Berdasarkan hasil asesmen dan Buat rencana asuhan Dokumen sesuai EP Agustus Semua PPA
rencana asuhan PPA lainnya, terintegrasi dan tindak 2019
DPJP mengintegrasikan lanjutnya oleh DPJP
rencana asuhan dan tindak berdasarkan hasil asesmen dan
lanjutnya. rencana asuhan PPA lainnya
pada semua pasien
AP 6.1 laksanakan penyusunan dan Melaksanakan penyusunan dan Absensi Penyusunan/ Agustus dr. Sp. Rad
evaluasi regulasi secara berkala evaluasi regulasi secara berkala evaluasi regulasi ( Penanggung
2019
dan berkesinambungan jawab Pelayanan
)
Semua Pelaksanaan pelayanan Melaksanakan semua pelayanan Pelayann RIR sesuai Agustus dr. Sp. Rad
RIR sesuai Regulasi RIR sesuai dengan regulasi dan regulasi 2019 ( Penanggung
perundangan yang berlaku jawab Pelayanan
Melaksanankan program Laksanakan program kendali Bukti terlaksananya Agustus dr. Sp. Rad
kendali mutu secara berkala mutu secara berkala dan program kendali mutu 2019 ( Penanggung
berkesinambungan jawab Pelayanan
Ada bukti pelaksanaan Melaksanakan monitoring dan Ada bukti monitoring dan Agustus dr. Sp. Rad
monitorin dan evaluasi evalusi semua jenis pelayan dan evalusai semua pelayanan 2019 ( Penanggung
semua jenis pelayanan RIR ada bukti RIR jawab Pelayanan
AP 6.2 RS memenuhi kebutuhan Menambah jumlah Radiografer Jumlah radiografer sesuai PSDM
tenaga radiologi sesuai dengan sebanyak 2 orang lagi dengan kebutah di pola
pola ketenagaan staf ketenagaan staf
Ada bukti pelaksanaan Membuat Program Manajemen Ada Bukti Pelaksanaan dr. Sp. Rad
program manajemen resiko resiko dan Program PPI ( Penanggung
yang merupakan bagian dari jawab Pelayanan
 manajemen Resiko RS )
( radiasi) dan program
pencegahan dan pengendalian
infeksi
Menyusun program Melaporkan kejadian kepada Ada bukti pelaporan dr. Sp. Rad
manajemen resiko di pelayanan pimpinan RS mininiman 1 minimal 1 tahun sekali dan ( Penanggung
radidiagnostik dan dilaporkan tahun sakali dan bila ada bila ada kejadian jawab Pelayanan
kejadian )

Orientasi dan pelatihan Terlaksananya Orientasi dan Ada bukti terlaksananya dr. Sp. Rad
berkelanjutan (ongoing) bagi pelatihan berkelanjutan orientasi dan pelatihan ( Penanggung
staff RIR tentang prosedur (ongoing) bagi staff RIR jawab Pelayanan
keselamatan dan keamanan tentang prosedur keselamatan )
untuk mengurangi resiko serta dan keamanan untuk
pelatihan tentang prosedur baru mengurangi resiko serta
yang menggunakan bahan pelatihan tentang prosedur baru
berbahaya yang menggunakan bahan
berbahaya secara berkala dan
berkesinambungan

AP 6.3.1 RS melaksanakan identifikasi Membuat daftar identifikasi Tersedianya daftar Ka. Inst.
dosis maksimun radiasi untuk dosis maksimum radiasi untuk identifikasi dosis Radiologi, dr.
setiap pemeriksaan RIR setiap pemeriksaan RIR meksimum setiap Sp. Rad
pemeriksaan RIR ( Penanggung
jawab Pelayanan
 )
laksanakan edukasi tentang Membuat Form edukasi dan Ada bukti terlaksananya dr. Sp. Rad
dosis untuk pemeriksaan menjalankannya secara teratur edukasi tentang dosis ke ( Penanggung
imaging secara teratur pada semua pasien jawab Pelayanan
semua pasien dan secara )
berkesinambungan
AP 6.4 laksanakan evaluasi waktu Membuat catatan waktu Ada bukti pencatatan Agustus Ka. Inst.
penyelesaian pemeriksaan RIR penyelesaian pemeriksaan 2019 Radiologi
secara berkala dan secara berkala dan
berkesinambungan berkesinambungan
laksanakan evaluasi waktu waktu penyelesaian Ada bukti pencatatan Agustus Ka. Inst.
penyelesaian pemeriksaan cito pemeriksaan cito secara berkala 2019 Radiologi
secara berkala dan dan berkesinambungan
berkesinambungan
AP 6.5 lengkapi inventaris peralatan Membuat daftar inventaris Ada daftar semua Agustus Ka. Inst.
pelayanan radiodiagnostik peralatan pelayanan peralatan radiologi 2019 Radiologi
termasuk peralatan yang ada di radiodiagnostik termasuk termasuk yang ada di unit
unit pelayanan lainnya peralatan yang ada di unit pelayanan lainnya
pelayanan lainnya
laksanakan evaluasi kegiatan Melakukan uji fungsi, inspeksi, dr. Sp. Rad
secara berkala dan diserta pemeliharaan, kalibrasi ( Penanggung
tindak lanjut sesuai regulasi jawab Pelayanan
RS ), RS
AP 6.6 dr. Sp. Rad ( Penanggung Sudah tidak menggunakan film
jawab Pelayanan ), RS x ray lagi
laksanakan evaluasi semua Mengaudit semua perbekalan Ada bukti laporan audit Ka. Inst.
 perbekalan terkait pemeriksaan terkait pemeriksaan secara berkala Radiologi
secara berkala dan
berkesinambungan
AP 6.7 laksanakan validasi tes metode Melaksanakan validasi tes Ada bukti terlaksananya dr. Sp. Rad
secara berkala dan metode secara berkala validasi tes motode ( Penanggung
berkesinambungan jawab Pelayanan
)
laksanakan koreksi cepat jika Melaksanakan koreksi cepat Ada catatan koreksi cepat dr. Sp. Rad
ditemukan masalah jika ditemukan masalah ( Penanggung
dilaksanakan secara teratur dan dilaksanakan secara teratur dan jawab Pelayanan
berkesinambungan berkesinambungan )
audit terhadap kontras kertas Mengaudit kertas USG Ada laporan audit kertas Agustus Ka. Inst.
USG belum dilakukan secara usg 2019 Radiologi
berkala
semua tindakan koreksi Mendokumentasikan semua Ada bukti dokumentasi
didokumentasikan serta tindakan koreksi dan di
dilakukan evaluasi secara evaluasi
berkesinambungan
belum ada bukti pelaksanaan Meminta bukti pelaksanaan Ada bukti pelaksanaan
kontrol mutu pelayana RIR kontrol mutu pelayanan RIR kontrol mutu pelayanan
rujukan rujukan RIR rujukan

Laporan tahunan hasil kontrol Meminta laporan kontrol mutu Ada bukti laporan tahunan
mutu pelayanan RIR rujukan pelayanan RIR rujukan untuk hasil kontrol mutu
diserahkan kepada pimpinan diserahkan kepada pimpinan pelayanan RIR rujukan
RS untuk evaluasi kontrak RS untuk evaluasi kontrak sudah diserahkan kepada
klinis tahunan (D) klinis tahunan pimpinan RS dengan DI
tanda tangani dan di
evaluasi untuk kontrak
klinis