RS.

Bakti Timah Karimun

Jl. Canggai Putri, Teluk Uma, Kec. Tebing
Kab. Karimun, Prov. Kepulauan Riau, Indonesia
Telp. 0777 7367085, Fax. 0777 7367176

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN

NO. REKAM MEDIS :

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl.Lahir :

Perempuan

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pemeriksaan Umum:
- Kesadaran : - Kesadaran Umum : Baik /sedang /buruk
- Tekanan darah : mmHg - Berat Badan : Kg
- Nadi : x/menit -Keadaan Gizi : baik /sedang /buruk
- Suhu : °C
- Pernapasan : x/menit

PEMERIKSAAN FISIK NORMAL TIDAK NORMAL,JELASKAN

Kepala
Mata
THT
Mulut
Leher
Jantung
Dada & Payudara
Perut
Urogenital
Anggota gerak
Status Neurologis
Muskuluskeletal

Diagnosa Kerja :

Diagnosa Banding :

Rencana Asuhan Medis ( Dapat Berupa Target Dan Waktu Pencapaian):

Therapi :

Taksiran Lama Perawatan (Bila Dirawat ) :

Prognosa :

Tanggal : Jam : Wib

Dokter yang memeriksa

(…………………………………………)
Nama Jelas & Tanda Tangan
RSBT_RM/112/IV/A/2017
RS. Bakti Timah Karimun
Jl. Canggai Putri, Teluk Uma, Kec. Tebing
Kab. Karimun, Prov. Kepulauan Riau, Indonesia
Telp. 0777 7367085, Fax. 0777 7367176

RSBT_RM/112/IV/A/2017