ASESMEN GERIATRI

IDENTITAS
Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor Telepon :
Pekerjaan :
Kegiatan sekarang :
Nama orang terdekat :
Orang yang tinggal serumah :
Jumlah anak : Laki-laki : Perempuan :
Jumlah cucu : Laki-laki : Perempuan :
Jumlah cicit : Laki-laki : Perempuan :
Asesmen dibuat tanggal :
Pengirim Pasien :

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI

PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL

Penglihatan Ada 2 bagian : Terdapat Ya/ tidak
1 . Pertanyaan : "apakah ketidakmampuan
anda mempunyai kesulitan melihat dalam jarak
dalam berkendara, > 20/40 dengan
menonton TV atau kartu snellen.
membaca atau melakukan

Pendengaran aktivitas sehari-hari

Menggunakan karena
audioskope Ketidakmampuan Ya/ tidak
pada 40 dB, tes pendengaran untuk mendengar
dengan 1000 dan 2000 Hz frekuensi 1000-2000
Jika tidak memungkinkan Hz atau tes bisik
Mobilitas Kaki Catat waktu yang Tidak mampu Ya/ tidak
•t dipergunakan pasien untuk melakukan instruksi
melakukan instruksi : "Berdiri dalam 15 detik
Inkontinensia Ada 2 bagian : Ya untuk kedua Ya/ tidak
urin 1 . Pertanyaan : "Tahun lalu pertanyaan
apakah

PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL

2. Jika Ya : "Pernahkah anda
mengompol dalam selang waktu
enam hari?"
PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF

Nutrisi, Ada 2 bagian : 1 . Pertanyaan : Jika terdapat Ya/ tidak

penurunan "Apakah berat anda turun 10 Ib penurunan berat badan
berat badan (pound) dalam 6 bulan ini tanpa dan pada berat badan
usaha untuk itu?" 2. Timbanglah yang <100lb.
Memori Menyebutkan kembali 3 benda
berat badan pasien. Tidak dapat Ya/ tidak
(pada awal pemeriksaan pasien menyebutkan kembali
diberi perintah untuk mengingat setelah lebih dari 1
3 benda yang diucapkan menit.
Depresi Pertanyaan
pemeriksa untuk diingat Ya untuk pertanyaan Ya/ tidak
"Apakah anda sering merasa tersebut.
Keterbatasan Ada
sedih6 atau
pertanyaan
depresi?" Tidak untuk salah salah Ya/ tidak
Fisik
 1. "melakukan aktivitas berat dari pertanyaan
seperti jalan cepat atau tersebut.
bersepeda?"
2. "pekerjaan berat di rumah
seperti membersihkan jendela,
pintu, dinding?"
3. "pergi belanja ke tempat grosir
atau kain?"
4. "pergi ke suatu tempat yang
agak , jauh dengan

2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK :

A. RIWAYAT MEDIS
a. Keluhan utama pasien

b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi

c. Riwayat kesehatan lain

Pemeriksaan kesehatan pada
Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan
Lain-lain
d. Riwayat alergi

e. Kebiasaan dan lingkungan

Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh), seperti lantai
tidak licin, tidak banyak tangga dll?

f. Riwayat obat-obatan yang di minum saat ini

Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan
dokter, membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya?

Bagaimana cara anda meminum obat ? kotak obat / diingatkan keluarga / daftar /
jika ada gejala saja

g. Ringkasan gejala
Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K).
Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada

 Anoreksia
 Lelah/ capai
 BB turun
 Insomnia
 Nyeri kepala
 Gangguan penglihatan
 Gangguan pendengaran
 Gangguan gigi tiruan
 Batuk/ mengi
 Sesak nafas
 Tak enak pada dada waktu kerja
 Sesak waktu tidur
 Sembab di kaki
 Jatuh
  Pingsan
 Nyeri telan
 Buku Panduan Keterampilan Medik

 Blok Kesehatan Usia Lanjut

 Nyeri perut
 Gangguan BAB (terdapat darah)
 Gangguan BAK (kencing malam)
 Gagguan kaki:
 Lemah/ lumpuh setempat/ gangguan rasa
 Gangguan penglihatan sementara
 Sering lupa
 Depresi
 Mengembara/ kelakuan aneh

h. Penapisan depresi:
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan
perasaan yang anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan lalu anda :
- mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (cth:
mengunjungi teman)
- merasa gugup
- merasa tenang dan damai
- merasa sedih sekali
- bahagia
- sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghibur
- merasa tidak ada lagi yang diharapkan
Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang, jarang sekali,
dan tidak pernah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus mengarah
kecurigaan adanya depresi (kecuali no 3 dan 5)

i. Keterbatasan fungsional.
Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan)
kesehatan anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan :
- pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll)
- pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll)
- pekerjaan rumah yg ringan
- pekerjaan di kantor
- membungkuk, berlutut, sujud

j. Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini ? (pada poin ini merupakan harapan
dari pasien terhadap kesehatannya kini, jika lebih dari satu maka dibuat prioritas)

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :
2. Antropometri : TB :
BB :
IMT(BMI) :
Kesimpulan :

3. Tanda vital : Tekanan darah : Berdiri :

Duduk :
Berbaring :
(Jarak 2 menit) :
 Nadi :
Respirasi :

4. Kulit :

5. Pendengaran :

6. Penglihatan :

7. Mulut, sendi rahang & gigi :

8. Leher :

9. Dada :
Paru-paru : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Kardiovaskuler (Jantung) : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

10. Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

11. Muskuloskeletal :
C. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium :

a. Darah rutin :

b. Urin rutih :

c. Profil lipid : Kolesterol : HDL : LDL :

Trigliserid :

d. Faal hati :

e. Faal ginjal :

f. Faal jantung :

g. Gula Darah :

2. Radiologi :

3. EKG :

4. Lain-lain :
D. DAFTAR MASALAH

1.
2.
3.
4. dst
 KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT
(Instruksi: Lingkari jawaban anda)

1. Kesehatan umum
a. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini:
Sempurna/ sangat baik/ Baik/ cukup/ kurang baik b. Seberapa parah nyeri pada
tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu
terakhir:
Tidak pernah/ sangat ringan/ ringan/ sedang / parah/ sangat parah

2. Kemampuan melakukan kegiatan

a. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari/ activity daily living
(AHS/ADL)
Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri, (A) jika anda membutuhkan
bantuan orang lain, (D) jika anda tidak dapat melakukan sama sekali.

Berjalan | A D
Memakai baju | A D
Mandi | A D
Makan | A D
BAB/BAK | A D
Berdandan | A D

b. Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental (AHS

instrumental/ IADL)
Menggunakan telepon | A D
Berbelanja | A D
Menyiapkan makanan | A D
Mengerjakan pekerj'aan rumah | A D
Meminum obat | A D
Mengatur keuangan | A D
Mencuci | A D
Bepergian (naik bis, taksi,sepeda.dll) | A D

3. Review sistem organ pada usia Ianjut

a. Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan, menonton TV, atau
membaca karena kurang jelasnya pengelihatan anda ? Ya/Tidak
b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa ? Ya/Tidak
Apakah anda menggunakan alat bantu dengar ? Ya/Tidak
c. Apakah anda merasa mudah lupa ? Ya/Tidak
d. Apakah anda mengalami penurunan berat badan
selama 6 bulan terakhir ? Ya/Tidak
e. Apakah anda dapat mengontrol BAK? Ya/Tidak
Apakah anda dapat mengontrol BAB ? Ya/Tidak
f. Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir ?__________
g. Apakah anda meminum alkohol Ya/Tidak
Jika ya, berapa banyak alkohol yang anda minum per minggu ?
4. Apakah anda tinggal dengan seseorang ? Ya/Tidak
Jika ya, siapa ? Anak / Saudara / Teman / Orang lain
Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat ?

Siapa yang menbantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda dalam
keadaan tidak mampu berkomunikasi ?
 MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

No, Pasien : Nama Pasien :

No. CM : Umur : tahun

No Nilai
1 Orientasi 1 . Tanggal 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
II REGISTERASI (mengingat 3 kata) 1 1 . Bola 1
1
Pasien diminta menirukan 3 kata yg 1
III ATENSI/ KALKULASI (serial 100-7 14. 93 atau U 1
1
atau sebut urutan huruf dari 1
1
belakang kata WAHYU) 1
IV REKOL (MEMORI) (Mengingat 19. Bola 1
kembali 11-13) 20. Melati 1
21. Kursi 1
V BAHASA - penyebutan Pasien 22. Jam tangan 1
1
diperintahkan untuk menyebutkan
24. Namun, 1
Pengulangan tanpa,
25. dan bila
Ambil 1
Pengertian verbal (perintah kalimat kertas dengan 1
25-27) Mengetahui pengertian 1
28. Tutup mata 1
Membaca dan pengertian terhadap 29.
anda (Tulis 1
Menulis (kalimat yang dapat kalimat lengkap)
VI KONSTRUKSI TUTUP MATA 1
ANDA

NILAI MMSE 30

PENILAIAN
Kriteria penurunan fungsi kognitif, berdasar status mental mini (MMSE) adalah (AazI,
2003; Soejono ef a/., 2006)

Normal = > 28
Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment) = 24 - 28
Probabilitas kognitif terganggu/ dugaan demensia = 17-23
Gangguan kognitifdefinitif =0-16
SKALA DEPRESI USIA LANJUT
Nama Pasien : Tanggal :

Instruksi: Pilihiah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda

No Pertanyaan Jawaban sko

1. Apakah anda merasa puas dengan hidup Ya / Tidak
2. Pernahkah anda meninggalkan aktivitas dan Ya / Tidak
3. hobby
Apakahanda?
anda merasa hidup anda kosong ? Y a / Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ? Ya / Tidak
5. Apakah anda dalam keadaan semangat Ya / Tidak
hampir setiap
6. Apakah waktuakan
anda takut ? ada hal buruk yang Ya / Tidak
7. menimpa andamerasa
Apakah anda ? gembira hampir setiap Ya / Tidak
8. Apakah anda sering merasa tidak terbantu ? Ya / Tidak
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah Ya / Tidak
daripadaanda
10. Apakah pergimerasa
keluar dan melakukan
mempunyai hal
masalah Ya / Tidak
11. dengan
Menurutdaya
andaingat/konsentrasi anda??
apakah hidup itu indah Ya / Tidak
12. Apakah anda merasa tidak berharga dengan Ya / Tidak
13. kondisi
Apakahsekarang?
anda merasa penuh dengan energi ? Ya / Tidak
14. Apakah anda merasa tidak ada harapan Ya / Tidak
dengan kondisi
15. Apakah sekarang
anda pikir ? besar orang
sebagian Ya / Tidak
lebih baik daripada anda ?
TOTAL

Interpretasi pemeriksaan Skala Depresi Usia Lanjut: SKALA

DEPRESI GERIATRI :
1. Tidak
2. Ya
3. Ya
4. Ya
5. Tidak
6. Ya
7. Tidak
8. Ya
9. Ya
10. Ya
11. Tidak
12. Ya
13. Tidak
14. Ya
15. Ya
Tiap jawaban sesuai diberi skor 1
Skor 0-5 adaiah normal
Skor di atas 5 mengarah pada depresi

Berikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lanjut: Pedoman
Diagnosis Depresi merujuk pada ICD-10
Gejala utama : Ya / Tidak
1. Dirinya merasa sedih ______
2. Energi tidak ada/ Berkurangnya energi ______
3. Penurunan minat/hobi ______
4. Gejala lainnya :
5. Rasa harga diri dan kepercayaan diri turun/berkurang ______
6. Rasa bersalah dan tidak berguna ______
7. Tidak mau makan/ nafsu makan berkurang ______
8. Konsentrasi dan perhatian berkurang ______
9. Selalu was-was pada masa depan (pandangan masa depan
yang suram atau pesimistis) ______
10.Seksual/libido berkurang ______
11. Sulit Tidur ____
12. Ingin merusak diri ______

Depresi ringan : Bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya Depresi
sedang : Bila terdapat 2 gejala utama dan 4 gejala lainnya Depresi berat :
Bila terdapat 3 gejala utama dan > 4 gejala lainnya
 6. Apakah ada gangguan pencernaan : mencret
ASESMEN NUTRISI ____ ____
sembelit ____
A. NUTRISI SUBYEKTIF ____
Naik mual ____
tetap turun ____
1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan muntah
2. Apakah ada perubahan nafsu makan ____ ____
YA

TIDAK B. POLA MAKAN

1. Kebiasaan makan pagi : Ya / Tidak
3. Apakah ada : perubahan pembauan 2. Kebiasaan makan siang : Ya / Tidak
____ ____ 3. Kebiasaan makan sore : Ya / Tidak
pengecapan lidah 4. Kebiasaan selingan / ngemil: Ya / Tidak; Ya, sebutkan.
____ ____ 5. Alergi makanan : Ya / tidak ; Ya, sebutkan ..................
4. Apakah ada masalah : mengunyah 6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi:
____ ____ a. Makanan pokok ...............................................
Menelan b. Lauk Hewani .................................................
____ ____ c. Lauk Nabati .....................................................
5. Apakah ada masalah dengan gigi d. Sayuran ........................................................
____ ____ e. Buah-buahan ...................................................
f. Minuman ........................................................
 Jika Ya,
jelaskan..................................................................
ASESMEN ORAL UNTUK USILA 7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu
menelan ? Ya / Tidak
1. Apakah dapat membedakan jenis-jenis rasa Jika Ya, jelaskan
makanan ? Ya / Tidak letaknya ......................................................
Jika Tidak, jelaskan ........................................................... 8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya
2. Apakah saat ini memakaigigitiruan? berkurang ? Ya / Tidak
Ya/Tidak 9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu ?
Jika Ya, sudah berapa Ya / Tidak
lama ................................................... Jika Ya, jelaskan untuk sakit
3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah apa .............................................
makanan? Ya / Tidak 10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang
Jika Ya, tertinggal di mulut setelah makan ?
jelaskan.................................................................. Ya / Tidak
4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka Jika Ya, apa yang
mulut lebar ? Ya / Tidak dilakukan ..................................................
5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk
lembek ? Ya / Tidak
6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah
telinga Skor: Untuk setiap jawaban 'Ya' bernilai 1
setelah makan ? 1-3 = Gangguan ringan
Ya / Tidak 4-6 = Gangguan sedang perlu diperhatikan
> 7 = Gangguan berat perlu perhatian khusus
1. IDENTITAS
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

2. DAFTAR MASALAH
a. Masalah aktiv

b. Masalah pasif

3. DD

4. DIAGNOSA

5. TERAPI
a. NONFARMAKOLOGIS
b. FARMAKOLOGIS

REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI 6. PLANNING/RENCANA PENATALAKSANAAN

* Sesuai dengan Asesmen Geriatri RSUP DR. Sardjito
dengan beberapa modifikasi penyederhanaan oleh Tim
Blok Geriatri FK-UII, untuk tujuan pembelajaran
pengenalan Asesmen Geriatri