ASESMEN GERIATRI*

IDENTITAS
Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor Telepon :
Pekerjaan :
Kegiatan sekarang :
Nama orang terdekat :
Orang yang tinggal serumah :
Jumlah anak : Laki-laki : Perempuan :
Jumlah cucu : Laki-laki : Perempuan :
Jumlah cicit : Laki-laki : Perempuan :
Asesmen dibuat tanggal :
Pengirim Pasien :

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI

PROBLE CARA PEMERIKSAAN HASIL HASI

PenglihataAda 2 bagian : Terdapat Ya/
1 . Pertanyaan : "apakah anda ketidakmampu tidak
n mempunyai kesulitan dalam an melihat
berkendara, menonton TV dalam jarak >
atau membaca atau 20/40 dengan
melakukan aktivitas sehari- kartu snellen.
hari karena penglihatan
anda?"
2. Jika ya ;Lakukan tes mata
dengan kartu snellen saat
pasien memakai lensa koreksi
(bila memungkinkan) Atau
jika tidak memungkinkan
Pendengar Menggunakan audioskopebisa Ketidakmamp Ya/
pada 40 dB, tes pendengaran uan untuk tidak
an dengan 1000 dan 2000 Hz Jika mendengar
tidak memungkinkan lakukan frekuensi
tes bisik pada masing-masing 1000-2000 Hz
telinga pasien atau tes bisik
pada kedua
Mobilitas Catat waktu yang telinga atau di
Tidak mampu Ya/
Kaki dipergunakan pasien untuk melakukan tidak
•t melakukan instruksi : "Berdiri instruksi dalam
dari kursi, jalan cepat 20 15 detik
langkah, kembali ke kursi,
Inkontinensi Ada 2 bagian : Ya untuk Ya/
a urin 1 . Pertanyaan : "Tahun lalu kedua tidak
apakah pertanyaan
anda pernah mengompol?"
PROBLE CARA PEMERIKSAAN HASIL HASI
2. Jika Ya : "Pernahkah anda
mengompol dalam selang
waktu enam hari?"

PROBLE CARA PEMERIKSAAN HASIL

M
Nutrisi, POSITIF
Ada 2 bagian : 1 . Pertanyaan :
Jika terdapat Ya/
penurunan "Apakah berat anda turun 10 Ibpenurunan tidak
berat badan (pound) dalam 6 bulan ini berat badan
tanpa usaha untuk itu?" 2. dan pada berat
Timbanglah berat badan pasien.badan yang
<100lb.
Memori Menyebutkan kembali 3 benda Tidak dapat Ya/
(pada awal pemeriksaan pasien menyebutkan ticfalK
diberi perintah untuk kembali ^
mengingat 3 benda yang setelah lebih
diucapkan pemeriksa untuk dari 1 menit. ——
diingat kembali jika — -^
Depresi ditanyakan oleh pemeriksa)
Pertanyaan Ya untuk Ya/
"Apakah anda sering merasa pertanyaan tidak
sedih atau depresi?" tersebut.
Keterbatasan Ada 6 pertanyaan : Tidak untuk Ya/
Fisik “Apakah anda dapat. ......." salah satu atau tidak
1. "melakukan aktivitas berat lebih
dari
seperti jalan cepat atau pertanyaan
bersepeda?" tersebut.
2. "pekerjaan berat di rumah
seperti membersihkan jendela,
pintu, dinding?"
3. "pergi belanja ke tempat
grosir atau kain?"
4. "pergi ke suatu tempat yang
agak , jauh dengan
berjalan?"
5. "mandi, baik dengan spon,
bak mandi, shower?"
6. "berpakaian seperti memakai
kaos, mengancingkan dan

2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK :

A. RIWAYAT MEDIS
a. Keluhan utama pasien

b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi

c. Riwayat kesehatan lain

Pemeriksaan kesehatan pada
Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan
Lain-lain

d. Riwayat alergi

e. Kebiasaan dan lingkungan

Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh), seperti lantai tidak licin, tidak banyak tangga
dll?
f. Riwayat obat-obatan yang di minum saat ini
Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan
dokter, membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya?

Bagaimana cara anda meminum obat ? kotak obat / diingatkan keluarga / daftar / jika ada gejala saja

g. Ringkasan gejala
Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K).
Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada

- Anoreksia
- Lelah / capai
- BB turun
- Insomnia
- Nyeri Kepala
- Gangguan Penglihatan
- Gangguang pendengaran
- Gangguan gigi tiruan
- Batuk / mengi
- Sesak nafas
- Tak enak pada dada waktu kerja
- Sesak waktu tidur
- Sembab di kaki
- Jatuh
- Pingsan
- Nyeri telan
- Buku panduan keterampilan medic
- Blok kesehatan usia lanjut
- Nyeri perut
- Gangguan BAB (terdapat darah)
- Gangguan BAK (kencing malam)
- Gangguan kaki
- Lemah / lumpuh
- Gangguan penglihatan sementara
- Sering lupa
- Depresi
- Kelakuan aneh

h. Penapisan depresi:
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan
lalu? Berapa seringkah bulan lalu anda :
- mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (cth: mengunjungi teman)
- merasa gugup
- merasa tenang dan damai
- merasa sedih sekali
- bahagia
- sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghibur
- merasa tidak ada lagi yang diharapkan
Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang, jarang sekali, dan tidak pernah. Jawaban setiap
waktu atau sering sekali harus mengarah kecurigaan adanya depresi (kecuali no 3 dan 5)

i. Keterbatasan fungsional.
Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan) kesehatan anda membatasi kegiatan anda
dalam melakukan :
- pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll)
- pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll)
- pekerjaan rumah yg ringan
- pekerjaan di kantor
- membungkuk, berlutut, sujud

j. Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini ? (pada poin ini merupakan harapan dari pasien terhadap kesehatannya
kini, jika lebih dari satu maka dibuat prioritas)

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :
2. Antropometri : TB :
BB :
IMT(BMI) :
Kesimpulan :

3. Tanda vital Tekanan darah :

Nadi :
Respirasi :
4. Kulit :
5. Pendengaran :
6. Penglihatan :
7. Mulut, sendi rahang & gigi :
8. Leher :
9. Dada :
Paru-paru : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Kardiovaskuler (Jantung) : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
10. Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
11. Muskuloskeletal :

C. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :
a. Darah rutin :
b. Urin rutih :
c. Profil lipid :Kolesterol : HDL : LDL :
Trigliserid :
 d. Faal hati :
e. Faal ginjal :
f. Faal jantung :
g. Gula Darah :

2. Radiologi :
3. EKG :
4. Lain-lain :

D. DAFTAR MASALAH

KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT

(Instruksi: Lingkari jawaban anda)

1. Kesehatan umum
a. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini:
Sempurna/ sangat baik/ Baik/ cukup/ kurang baik b. Seberapa parah nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 4
minggu
terakhir:
Tidak pernah/ sangat ringan/ ringan/ sedang / parah/ sangat parah

2. Kemampuan melakukan kegiatan

a. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari/ activity daily living (AHS/ADL)
Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri, (A) jika anda membutuhkan bantuan orang lain, (D) jika anda
tidak dapat melakukan sama sekali.

Berjalan | A D
Memakai baju | A D
Mandi | A D
Makan | A D
BAB/BAK | A D
Berdandan | A D

b. Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental (AHS instrumental/ IADL)

Menggunakan telepon | A D
Berbelanja | A D
Menyiapkan makanan | A D
Mengerjakan pekerj'aan rumah | A D
Meminum obat | A D
Mengatur keuangan | A D
Mencuci | A D
Bepergian (naik bis, taksi,sepeda.dll) | A D

3. Review sistem organ pada usia Ianjut

a. Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan, menonton TV, atau
membaca karena kurang jelasnya pengelihatan anda ? Ya/Tidak
b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa ? Ya/Tidak
c. Apakah anda menggunakan alat bantu dengar ? Ya/Tidak
d. Apakah anda merasa mudah lupa ? Ya/Tidak
Apakah anda mengalami penurunan berat badan
e. selama 6 bulan terakhir ? Ya/Tidak
Apakah anda dapat mengontrol BAK? Ya/Tidak
Apakah anda dapat mengontrol BAB ? Ya/Tidak
f. Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir ?__________
g. Apakah anda meminum alkohol Ya/Tidak
Jika ya, berapa banyak alkohol yang anda minum per minggu ?
4. Apakah anda tinggal dengan seseorang ? Ya/Tidak
Jika ya, siapa ? Anak / Saudara / Teman / Orang lain
Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat ?

Siapa yang menbantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda dalam keadaan tidak mampu berkomunikasi

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

No, Pasien : Nama Pasien :

No. CM : Umur : tahun

No Nilai
1 Orientasi 1 . Tanggal 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
II REGISTERASI (mengingat 3 kata) 1 1 . Bola 1
Pasien diminta menirukan 3 kata yg 1
disebutkan pemeriksa) 1
III ATENSI/ KALKULASI (serial 100- 14. 93 atau U 1
7 atau sebut urutan huruf dari 1
belakang kata WAHYU) 1
1
1
IV REKOL (MEMORI) (Mengingat 19. Bola 1
kembali 11-13)
20. Melati 1
21. Kursi 1
V BAHASA - penyebutan Pasien 22. Jam tangan 1
diperintahkan untuk menyebutkan 1
benda yg ditunjuk pemeriksa
24. Namun, tanpa, 1
dan bila
Pengulangan 25. Ambil 1
kertas dengan
Pengertian verbal (perintah kalimat
25-27) Mengetahui pengertian 1
terhadap suatu permintaan pd pasien
1
28. Tutup mata 1
Membaca dan pengertian terhadap 29. anda (Tulis 1
kalimat lengkap)
Menulis (kalimat yang dapat
VI KONSTRUKSI
dimengerti) TUTUP MATA 1
ANDA

NILAI MMSE 30

PENILAIAN

Kriteria penurunan fungsi kognitif, berdasar status mental mini (MMSE) adalah (AazI, 2003; Soejono ef a/., 2006)

Normal = > 28
Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment) = 24 - 28
Probabilitas kognitif terganggu/ dugaan demensia = 17-23
Gangguan kognitifdefinitif =0-16

SKALA DEPRESI USIA LANJUT

Nama Pasien : Tanggal :

Instruksi: Pilihiah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda

No Pertanyaan Jawaban skor

1. Apakah anda merasa puas dengan hidup ini ? Ya / Tidak
2. Pernahkah anda meninggalkan aktivitas dan hobby Ya / Tidak
anda?
3. Apakah anda merasa hidup anda kosong ? Y a / Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ? Ya / Tidak
5. Apakah anda dalam keadaan semangat hampir Ya / Tidak
setiap waktu ?
6. Apakah anda takut akan ada hal buruk yang Ya / Tidak
menimpa anda ?
7. Apakah anda merasa gembira hampir setiap Ya / Tidak
8. Apakah anda sering merasa tidak terbantu ? Ya / Tidak
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada Ya / Tidak
pergi keluar dan melakukan hal baru ?
10. Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan Ya / Tidak
daya ingat/konsentrasi anda?
11. Menurut anda apakah hidup itu indah ? Ya / Tidak
12. Apakah anda merasa tidak berharga dengan kondisi Ya / Tidak
sekarang?
13. Apakah anda merasa penuh dengan energi ? Ya / Tidak
14. Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan Ya / Tidak
kondisi sekarang ?
15. Apakah anda pikir sebagian besar orang lebih baik Ya / Tidak
daripada anda ?
TOTAL

Interpretasi pemeriksaan Skala Depresi Usia Lanjut: SKALA DEPRESI GERIATRI :

1. Tidak
2. Ya
3. Ya
4. Ya
5. Tidak
6. Ya
7. Tidak
8. Ya
9. Ya
10. Ya
11. Tidak
12. Ya
13. Tidak
14. Ya
15. Ya
Tiap jawaban sesuai diberi skor 1
Skor 0-5 adaiah normal
Skor di atas 5 mengarah pada depresi

Berikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lanjut: Pedoman Diagnosis Depresi merujuk pada ICD-10
Gejala utama : Ya / Tidak
1. Dirinya merasa sedih ______
2. Energi tidak ada/ Berkurangnya energi ______
3. Penurunan minat/hobi ______
4. Gejala lainnya :
5. Rasa harga diri dan kepercayaan diri turun/berkurang ______
6. Rasa bersalah dan tidak berguna ______
7. Tidak mau makan/ nafsu makan berkurang ______
8. Konsentrasi dan perhatian berkurang ______
9. Selalu was-was pada masa depan (pandangan masa depan
yang suram atau pesimistis) ______
10.Seksual/libido berkurang ______
11. Sulit Tidur ____
12. Ingin merusak diri ______

Depresi ringan : Bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya Depresi sedang : Bila terdapat 2 gejala
utama dan 4 gejala lainnya Depresi berat : Bila terdapat 3 gejala utama dan > 4 gejala lainny
 ASESMEN NUTRISI

A. NUTRISI SUBYEKTIF
Naik tetap turun
1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan
2. Apakah ada perubahan nafsu makan
YA TIDAK

3. Apakah ada : perubahan pembauan ____ ____

pengecapan lidah ____ ____
4. Apakah ada masalah : mengunyah ____ ____
Menelan ____ ____
5. Apakah ada masalah dengan gigi ____ ____
6. Apakah ada gangguan pencernaan : mencret ____ ____
sembelit ____ ____
mual ____ ____
muntah ____ ____

B. POLA MAKAN
1. Kebiasaan makan pagi : Ya / Tidak
2. Kebiasaan makan siang : Ya / Tidak
3. Kebiasaan makan sore : Ya / Tidak
4. Kebiasaan selingan / ngemil: Ya / Tidak; Ya, sebutkan.
5. Alergi makanan : Ya / tidak ; Ya, sebutkan ..................
6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi:
a. Makanan pokok ...............................................
b. Lauk Hewani .................................................
c. Lauk Nabati .....................................................
d. Sayuran ........................................................
e. Buah-buahan ...................................................
f. Minuman ........................................................
 ASESMEN ORAL UNTUK USILA

1. Apakah dapat membedakan jenis-jenis rasa makanan ? Ya / Tidak

Jika Tidak, jelaskan ...........................................................
2. Apakah saat ini memakaigigitiruan? Ya/Tidak
Jika Ya, sudah berapa lama ...................................................
3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan? Ya / Tidak
Jika Ya, jelaskan..................................................................
4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar ? Ya / Tidak
5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek ? Ya / Tidak
6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telinga
setelah makan ? Ya / Tidak
Jika Ya, jelaskan..................................................................
7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan ? Ya / Tidak
Jika Ya, jelaskan letaknya ......................................................
8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang ? Ya / Tidak
9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu ? Ya / Tidak
Jika Ya, jelaskan untuk sakit apa .............................................
10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut setelah makan ?
Ya / Tidak
Jika Ya, apa yang dilakukan ..................................................

Skor: Untuk setiap jawaban 'Ya' bernilai 1

1-3 = Gangguan ringan
4-6 = Gangguan sedang perlu diperhatikan
> 7 = Gangguan berat perlu perhatian khusus
 REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI

1. IDENTITAS
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

2. DAFTAR MASALAH
a. Masalah aktiv
b. Masalah pasif
3. DD
4. DIAGNOSA
5. TERAPI
a. NONFARMAKOLOGIS
b. FARMAKOLOGIS
6. PLANNING/RENCANA PENATALAKSANAAN