FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN medikal bedah

MAHASISWA STIKes “HUTAMA ABDI HUSADA”
TULUNGAGUNG
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

CINDY PUTRI APRILIA

KASUS : COLIC ABDOMEN

STIKes HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

Jl. Wahidin Sudiro Husodo Telp / Fax (0355) 322738
TULUNGAGUNG (66224)
Alamat E – email : stikeshahta@yahoo.co.id
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 04 April 2021 Jam : 08.00

Tanggal MRS : 05 April 2021 No. reg : 1200962
Ruangan / Kelas : Dahlia
No. Kamar :6
Diagnosa Masuk (IGD) : Colic Abdomen
Diagnosa Medis : Colic Abdomen

I. IDENTITAS
1. Nama : Ny. D
2. Umur : 44 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Bahasa : Jawa/Indonesia
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Boyolangu, Tulungagung
10. Alamat yg mudah dihubungi : Boyolangu, Tulungagung
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / BPJS /
Sendiri

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
px mengatakan nyeri pada bagian perut kiri bawah
b. Keluhan Utama Saat MRS :
nyeri pada perut kiri bawah
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
nyeri

2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :

Sebelum masuk rumah sakit px mengalami nyeri pada perut bawah selama 3 hari
dirumah. Di rumah px hanya minum obat yang dibeli di warung untuk pereda nyeri,
namun nyeri tak kunjung berkurang. Px mengatakn bahwa nyeri yang dirasakan di
perut kiri bawah menjalar punggung dan nyeri bertambah apabila dibuat gerak, px
menngatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul selama kurang lebih 2
menit. Skala nyeri 6. Kemudian keluarga px memutuskan untuk membawa ke rumah
sakit pada tanggal 04 April 2021. Px ditempatkan di IGD selama 24jm sebelum di
pindahkan ke ruang inap.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Px tidak memiliki riwayat penyakit

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Tidak ada

III. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

Waktu Tidur Malam hari (21.00 WIB) Sewaktu-waktu

2. Waktu Bangun Pagi hari (05.00 WIB) Sewaktu-waktu

3. Masalah Tidur Tidak ada Tidak ada

4. Hal-hal yang Suasana tenang dan nyaman Efek obat dan suasana yang
mempermudah tidur tenang

5. Hal-hal yang Dibangunkan dengan Efek obat habis dan

mempermudah pasien ditepuk-tepuk dan dipanggil dibangunkan dengan
terbangun dipanggil dan ditepuk-tepuk

B. Pola Eliminasi
BAB
- Warna Kuning Kuning
- Bau Khas feses Khas feses
- Konsistensi Lunak Lunak
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 1x sehari 1x sehari
- Masalah BAB Tidak ada Tidak ada
 - Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

BAK
- Spontan /alat bantu Spontan Terpasang Kateter
- Warna
- Bau Kuning Kuning keruh
- Jumlah Khas urin Khas urin
- Frekwensi Tidak terkaji Tidak terkaji
- Masalah BAK Tidak terkaji Tidak terkaji
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Oral/ NGT
- Frekwensi Oral Oral
- Porsi habis 3x sehari 3x sehari
- Jenis Habis Habis ½ porsi
- Diit Nasi Bubur
- Pantangan Tidak ada Rendah lemak
- Yang Disukai Tidak ada Lemak
- Yang Tdk Semua suka Semua suka
disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi
- Masalah makan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
2. Minum
- Oral / NGT
- Frekwensi
- Jumlah Oral Oral
- Jenis Sering Sering
- Pantangan 1000 ml 500 ml
- Yang Disukai Air putih Air putih
- Yang Tdk Tidak ada Tidak ada
disukai Semua suka Semua suka
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada

D. Kebersihan diri /
personal hygiene :
1. Mandi 2x sehari Belum mandi
2. Keramas 2x seminggu Belum keramas
3. Pemeliharaan gigi dan 2x sehari Belum gosok gigi
mulut
4. Pemeliharaan kuku 1x seminggu Belum pemeliharaan kuku
5. Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari
 E. Pola Kegiatan / Aktifitas Sehari-hari bekerja seperti Berbaring, duduk di atas bed
Lain biasa

F. Kebiasaan
- Merokok Tida ada Tidak ada
- Alkohol Tidak ada Tidak ada
- Jamu, dll Tidak ada Tidak ada

IV. DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :
Px dapat berkomunikasi seperti biasa

B. Orang yang paling dekat dengan klien :

Anak

C. Rekreasi
Hobby : Jalan-jalan pagi
Penggunaan Waktu Senggang :
Bersantai di rumah

D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :

Px tidak dapat beraktivitas seperti biasanya

E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :

Interaksi sosial baik

F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan:

Anak

V. KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri
Px mengatakan telah mengalami beberapa kali kejadian sakit seperti ini
B. Harga Diri
Px tidak malu dengan keadaannya saat ini dan ingin segera sembuh
C. Ideal Diri
Px ingin segera pulang dan berkumpul dengan keluarga
D. Identitas Diri
Px seorang ibu dan istri
E. Peran
Sebagai ibu rumah tangga

VI. DATA SPIRITUAL

A. Ketaatan Beribadah :
Px rajin melakukan ibadah
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
Px yakin bahwa sehat dan sakit adalah pemberian Tuhan YME
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Px yakin akan segera sembuh
 VII. PEMERIKSAAN FISIK
A.Kesan Umum / Keadaan Umum
k/u cukup px terlihat gelisah dan menahan sakit, terpasang kateter urin,
terpasang terapi RL 20 tpm
B.Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 36oc Nadi : 75x/mnt
Tekanan darah : 100/65 mmHg Respirasi : 24x/mnt
Tinggi Badan : 155cm Berat Badan :45 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : simetris kanan dan kiri
Kulit kepala : sedikit kotor
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Merata
Bau : Apek
Warna : Putih kehitaman
c. Wajah
Warna Kulit : sawo matang
Struktur Wajah : simetris
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
Lengkap dan simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
Normal simetris
c. Konjuctiva dan sklera :
Konjungtiva sedikit pucat
d. Pupil :
Normal
e. Kornea dan iris
Normal, hitam dan bening
f. Ketajaman penglihatan / visus :
Ketajaman sedikit berkurang
g. Tekanan bola mata :
Tidak terkaji
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
Normal dan simetris
b. Lubang Hidung :
sedikit kotor
c. pernapasan Cuping hidung :
tidak ada pernapasan cuping hidung
 4. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris
Ukuran telinga : sedang
Ketegangan telinga : normal, elastis
b. Lubang telinga :
sedikit kotor
c. Ketajaman pendengaran :
normal
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
sedikit kering dan pecah
b. Keadaan gusi dan gigi :
sedikit kotor
c. Keadaan lidah :
sedikit kotor
d. Orofarings :
tidak terkaji

6. Leher
a. Posisi trakhea : simetris kanan dan kiri
b. Tiroid : tidak ada pembesaran
c. Suara : jelas, tidak ada kelainan
d. Kelenjar Lymphe: tidak ada peradangan
e. Vena jugularis : tidak ada
f. Denyut nadi Carotis : teraba

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : sedikit dingin
c. Warna : sawo matang
d. Turgor : normal kembali kurang dari 2 detik
e. Tekstur : sedikit kasar
f. Kelembaban : kering
g. Kelainan pada kulit : tidak ada

E. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara :
simetris
b. Warna payudara dan areola :
coklat sawo matang
 c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :
tidak ada
d. Axila dan clavicula :
tidak ada benjolan

F. Pemeriksaan Thorak / dada

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Barrel Chest
b. Pernafasan
Frekwensi : 24x/mnt
Irama : Vesikuler

c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :

tidak ada
d. Alat bantu : O2 /ventilator - luka : ada / tidak
Keterangan luka
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi ekspansi paru dan getaran suara ( vocal fremitus ) :
getaran kanan dan kiri sama
b. Perkusi :
sonor
c. Auskultasi
Suara Nafas :
vesikuler
Suara Ucapan :
Tidak ada
Suara Tambahan :
Tidak ada
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : teraba
- letak Ictus cordis : pada ics v midclav sinistra
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
- batas kiri bawah ics V midclav sinistra
- batas kiri atas ics II sternalis sinistra
- batas kanan atas ics II sternalis dextra
- batas kanan bawah ics IV linea sternalis dextra

c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : lup
- Bunyi jantung II : dup
- Bunyi jantung Tambahan : tidak ada
- Bising / Murmur : tidak ada
- Frekwensi denyut jantung : 76x/mnt
G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : datar
- Benjolan / Massa : tidak ada benjolan
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen
Tidak terlihat
- Luka : post laparotomi / post SC : ket
luka
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 5x/mnt

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
- Benjolan / massa : tidak ada benjolan
- Tanda-tanda ascites : tidak ada
- Hepar : tidak ada pembesaran
- Lien : tidak ada pembesaran
- Titik Mc. Burne : tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
- Suara Abdomen
tympani
- Pemeriksaan Ascites
Tidak ada tanda-tanda acites

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
tidak ada kelainan genetalia
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :
anus ada, tidak ada lesi
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :
tidak ada

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot :
simetris
b. Pemeriksaan Oedem :
tidak ada oedem
c. Kekuatan Otot :
5-5-5-5
d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
tidak ada
e. Luka : ada/tidak jenis : fraktur / abvasi / alat bantu : ya/tidak
 jenis alat bantu

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
Compos mentis 4 5 6
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
Tidak ada
3. Syaraf otak ( Nervus cranialis ) :
Normal
4. Fungsi Motorik :
Normal
5. Fungsi Sensorik :
Normal

6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis
Normal
b. Refleks Patologis
Normal

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan
Perasaan px gelisah dan ingin segera sembuh
b. Orientasi
px hanya berbaring di atas bed
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
px berfikir dengan baik, dan menyambung bila diajak bicara
d. Motivasi ( Kemauan )
px yakin dan ingin segera sembuh
e. Persepsi
px hanya berbaring
f. Bahasa
Bahasa jawa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Colic Abdomen
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis (lengkapi dg tanggal) :
1. Laboratorium
Terlampir

2. Rontgen
………………………………………………………………………………………
……

3. E C G
Terlampir

4. U S G
………………………………………………………………………………………
……
 5. Lain – lain
………………………………………………………………………………………
……

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Infus RL 20 tpm/24jm
Paracetamol
Metroprolol
Butorphanol

Mahasiswa
Cindy Putri A
____________________________
NIM. A1R18006
 ANALISA DATA
Nama pasien (inisial) : Ny. D
Umur : 44 tahun
No. Register : 1200962
KEMUNGKINAN PENYEBAB
NO KELOMPOK DATA MASALAH
(Pohon Masalah)
1. DS :
Kolik Abdomen
 Px mengatakan nyeri sejak 2
hari
 Px mengatakan nyeri dibagian
Hernia strangulate, Hernia inkarserata,
perut kiri bawah menjalar
Volvulus usus
punggung, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, hilang timbul
selama kurang lebih 2 menit
Obstruktif
sekali. Skala nyeri 6
 Px mengatakan nyeri
bertambah apabila dibuat
Hambatan pasase dalam organ
aktivitas ringan (mengubah
posisi) Nyeri Akut
DO :
Peningkatan tekanan intra luminer
 Px tampak gelisah
 Px tampak menahan sakit
 Terpasang terapi RL 20tpm Penurunan aliran darah
 Terpasang kateter urin
TD : 100/65 mmHg
S : 36℃ Hipoksia jaringan dinding saluran
N : 75x/menit
RR : 24x/menit
Peningkatan metabolism anaerob

Penumpukan asam laktat

Nyeri Akut

2. DS :
 Px mengatakan nyeri sejak 2 Kolik Abdomen
hari
 Px mengatakan nyeri dibagian
perut kiri bawah menjalar Hernia strangulate, Hernia inkarserata,
punggung, nyeri seperti Volvulus usus
ditusuk-tusuk, hilang timbul
selama kurang lebih 2 menit Intoleransi Aktivitas
sekali. Skala nyeri 6 Obstruktif
 Px mengatakan nyeri
bertambah apabila dibuat
aktivitas ringan (mengubah Hambatan pasase dalam organ
posisi)
DO :
 Px tampak gelisah Peningkatan tekanan intra luminer
 Px tampak menahan sakit
 Terpasang terapi RL 20tpm Penurunan aliran darah
 Terpasang kateter urin
TD : 100/65 mmHg
S : 36℃ Hipoksia jaringan dinding saluran
N : 75x/menit
RR : 24x/menit
Peningkatan metabolism anaerob

Penumpukan asam laktat

Nyeri Akut

Intoleransi Aktivitas
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien (inisial) : Ny. D

Umur : 44 tahun
No. Register : 1200962

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN

1. 05–04-2021 Nyeri Akut b/d Agen 08-04-2021

Pencedera Fisiologis

2. 05–04-2021 Intoleransi Aktivitas b/d 08-04-2021

Kelemahan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien (inisial) : Ny. D

Umur : 44 tahun
No. Register : 12009862

DIAGNOSA KRITERIA RENCANA TANDA

NO TUJUAN RASIONAL
KEPERAWATAN STANDART TINDAKAN TANGAN

1. Nyeri Akut b/d Agen Setelah dilakukan 1.Melaporkan nyeri Observasi Observasi
Pencedera Fisiologis tindakan terkontrol
keperawatan 2x24 meningkat 1. Identifikasi lokasi, 1.Untuk mengetahui
jam diharapkan 2. Kemampuan karakteristik, durasi, lokasi, karakteristik,
rasa nyeri dapat mengenali penyebab frekuensi, kualitas, durasi, frekuensi,
terkontrol atau nyeri meningkat intensitas nyeri kualitas, intensitas
dapat dikurangi 3. Kemampuan nyeri
menggunakan tehnik 2. Identifikasi skala 2. Untuk mengetahui
non-farmakologis nyeri skala nyeri px
meningkat 3. Identifikasi factor 3. Untuk mengetahui
4. Keluhan nyeri yang memperberat factor yang
menurun dan memperingan memperberat dan
nyeri memperingan nyeri

Terapeutik Terapeutik

1. Berikan tehnik non 1. Untuk mengontrol

farmakologis untuk rasa nyeri dari px
mengurangi rasa
nyeri (mis. napas
dalam)
 2. Kontrol lingkungan 2. Untuk membuat px
yang memperberat lebih tenang
rasa nyeri

Edukasi Edukasi

1. Jelaskan penyebab, 1. Untuk mengetahui

periode, dan pemicu penyebab, periode,
nyeri dan pemicu nyeri yang
dialami px
2. Ajarkan tehnik 2. Untuk membantu px
non-farmakologis mengontrol rasa nyeri
untuk mengurangi
nyeri

Kolaborasi Kolaborasi

1. Kolaborasi 1. Untuk mempercepat

pemberian analgetik proses penyembuhan
jika perlu px

2. Intoleransi Aktivitas b/d Setelah dilakukan 1. Kemudahan

Kelemahan tindakan dalam melakukan Observasi Observasi
keperawatan 2x24 aktivitas sehari-hari
3. jam diharapkan meningkat 1. Identifikasi 1. Untuk
kelemahan dapat 2. Perasaan lemah gangguan fungsi mengidentifikasi
berkurang atau berkurang tubuh yang gangguan fungsi tubuh
hilang mengakibatkan yang mengakibatkan
kelelahan kelelahan
2. Monitor pola dan 2. Untuk memonitor
jam tidur pola dan jam tidur px

Terapeutik Terapeutik

1. Sediakan 1. Untuk memberikan

lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
(mis.cahaya, suara,
kunjungan)
2. Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
(mis.cahaya, suara,
kunjungan)
2. Untuk memberikan
aktivitas distraksi yang
menenangkan

Edukasi Edukasi

1. Anjurkan tirah 1. Untuk mengajarkan

baring tirah baring

Kolaborasi Kolaborasi

1. Kolaborasi dengan 1. Untuk mempercepat

ahli gizi tentang cara proses penyembuhan
meningkatkan asupan 2.
makanan
1.
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. D Umur : 44 tahun No. Register : 12009862 Kasus : Colik Abdomen
(inisial)

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM

1. 1 05-04-2021 Observasi 05-04-2021 S : Px mengatakan nyeri pada perut masih

08.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 13.00 menjalar ke punggung dan rasanya seperti
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri ditusuk-tusuk
2. Mengidentifikasi skala nyeri Px mengatakan nyeri bertambah apabila dibuat
3. Mengidentifikasi factor yang memperberat dan aktivitas ringan (mengubah posisi)
memperingan nyeri O : - K/U lemah
Terapeutik - ADL dibantu
1. Memberikan tehnik non farmakologis untuk - GCS 4-5-6
mengurangi rasa nyeri (mis. napas dalam) - Px terlihat gelisah dan menahan
2. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa sakit
nyeri - Px terlihat lemah
Edukasi TTV : TD : 100/65 mmHg
1. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu N : 90x/mnt
nyeri RR : 24x/mnt
2. Mengajarkan tehnik non-farmakologis untuk S : 36OC
mengurangi nyeri Skala Nyeri 6
Kolaborasi A : Masalah belum teratasi
1. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik P : Intervensi dilanjutkan
Px mampu mengikuti tenik non-farmakologis
(nafas dalam)

2. 2 05-04-2021 Observasi 05-04-2021 S:

08.00 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang 13.00  Px mengatakan nyeri pada perut masih
mengakibatkan kelelahan menjalar ke punggung dan rasanya seperti
2. Memonitor pola dan jam tidur ditusuk-tusuk
Terapeutik  Px mengatakan nyeri bertambah apabila
 1. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah dibuat aktivitas ringan (mengubah posisi)
stimulus (mis.cahaya, suara, kunjungan) O : - K/U lemah
2. Memberikan aktivitas distraksi yang - ADL dibantu
menenangkan - GCS 4-5-6
Edukasi - Px terlihat gelisah dan menahan
1. Menganjurkan px untuk tirah baring sakit
Kolaborasi - Px terlihat lemah
1. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi tentang TTV : TD : 100/65 mmHg
cara meningkatkan asupan makanan untuk px N : 90x/mnt
RR : 24x/mnt
S : 36OC
Skala Nyeri 6
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Px mampu mengikuti tehnik tirah baring

3. 1 06-04-2021 Observasi 06-04-2021 S:

08.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 13.00  Px mengatakan nyeri pada perut sudah tidak
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri menjalar ke punggung
2. Mengidentifikasi skala nyeri  Px mengatakan nyeri bertambah apabila
3. Mengidentifikasi factor yang memperberat dan dibuat aktivitas ringan (mengubah posisi)
memperingan nyeri O : - K/U lemah
Terapeutik - ADL dibantu
1. Memberikan tehnik non farmakologis untuk - GCS 4-5-6
mengurangi rasa nyeri (mis. napas dalam) - Px terlihat gelisah dan menahan
2. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa sakit
nyeri - Px terlihat lemah
Edukasi TTV : TD : 100/65 mmHg
1. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu N : 90x/mnt
nyeri RR : 24x/mnt
2. Mengajarkan tehnik non-farmakologis untuk S : 36OC
mengurangi nyeri Skala Nyeri 3
Kolaborasi A : Masalah belum teratasi
 1. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik P : Intervensi dilanjutkan
Px mampu mengikuti tehnik non farmakologis
nafas dalam

Observasi
4. 2 06-04-2021 06-04-2021 S:
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
08.00
mengakibatkan kelelahan
13.00  Px mengatakan nyeri pada perut masih
2. Memonitor pola dan jam tidur menjalar ke punggung dan rasanya seperti
Terapeutik ditusuk-tusuk
1. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah  Px mengatakan sudah bisa melakukan
stimulus (mis.cahaya, suara, kunjungan) aktivitas ringan (mengambil minum sendiri)
2. Memberikan aktivitas distraksi yang O : - K/U lemah
menenangkan - ADL dibantu
Edukasi - GCS 4-5-6
1. Menganjurkan px untuk tirah baring - Px terlihat gelisah dan menahan
Kolaborasi sakit
1. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi tentang - Px terlihat lemah
TTV : TD : 100/65 mmHg
cara meningkatkan asupan makanan untuk px N : 90x/mnt
RR : 24x/mnt
S : 36OC
Skala Nyeri 3
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Px mampu mengikuti tehnik tirah baring

5. 1 07-04-2021
08.00 Observasi 07-04-2021 S:
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 13.00  Px mengatakan nyeri pada perut sudah tidak
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri terasa lagi
2. Mengidentifikasi skala nyeri  Px mengatakan nyeri bertambah apabila
3. Mengidentifikasi factor yang memperberat dan dibuat aktivitas ringan (mengubah posisi)
memperingan nyeri O : - K/U cukup baik
Terapeutik - GCS 4-5-6
1. Memberikan tehnik non farmakologis untuk - Px terlihat Tenang
 mengurangi rasa nyeri (mis. napas dalam) TTV : TD : 100/65 mmHg
2. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa N : 90x/mnt
nyeri RR : 24x/mnt
Edukasi S : 36OC
1. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu Skala Nyeri 0
nyeri A : Masalah teratasi
2. Mengajarkan tehnik non-farmakologis untuk P : Intervensi dihentikan
mengurangi nyeri Px mampu mengikuti tehnik non farmakologis
Kolaborasi nafas dalam
1. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik

6. 2 08-04-2021 Observasi 08-04-2021 S:

08.00 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang 13.00  Px mengatakan nyeri sudah tidak terasa
mengakibatkan kelelahan  Px mengatakan sudah bisa melakukan
2. Memonitor pola dan jam tidur aktivitas sendiri
Terapeutik O : - K/U cukup baik
1. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah - GCS 4-5-6
stimulus (mis.cahaya, suara, kunjungan) - Px terlihat tenang
2. Memberikan aktivitas distraksi yang TTV : TD : 100/65 mmHg
menenangkan N : 90x/mnt
Edukasi RR : 24x/mnt
1. Menganjurkan px untuk tirah baring S : 36OC
Kolaborasi Skala Nyeri 0
1. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi tentang A : Masalah teratasi
cara meningkatkan asupan makanan untuk px P : Intervensi dihentikan
Px mampu mengikuti tehnik tirah baring
 TANGGAL/ TANDA TANGGAL/
NO NO. DX JAM IMPLEMENTASI TANGAN JAM EVALUASI