ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CVA EMBOLI
DI RUANG PAV 7 RSAL DR. RAMELAN SURABAYA

DOSEN PEMBIMBING :
Imroatul Farida, S.Kep., Ns., M.Kep
NIP. 03028

DISUSUN OLEH :
ULFIAH NURRAHMANINGTIAS
NIM. 1810103

PROGRAM PENDIDIKAN S1 KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN
Pada NY. S Dengan Diagnosa CVA EMBOLI
Di Ruang Pav 7 RSAL DR. RAMELAN SURABAYA

ULFIAH NURRAHMANINGTIAS
NIM. 1810103

Surabaya, 4 Oktober 2021

Pembimbing Institusi Pembimbing Ruangan

(Imroatul Farida, S.Kep., Ns., M.Kep)

NIP. 03028
 FORMAT PENGKAJIAN

Tgl. Pengkajian : 04-10-2021 No. Register : xxx.xxx.xxx

Jam Pengkajian : 10.00 Tgl. MRS : 1-10-2021
Ruang/Kelas : 3B

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 1. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S Nama : Ny. R
Umur : 73 th U m u r : 45 th
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin: Perempuan
Agama : Islam A g a m a : Islam
Pendidikan : Pekerjaan: Ibu rumah tangga
Pekerjaan : Ibu rumah tangga A l a m a t : Surabaya
Gol.Darah : Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Surabaya

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Pada tanggal 1 Oktober 2021 pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD rs.al dengan keluhan tangan
dan kaki kiri tidak dapat di gerakkan, nyeri kepala dan mulut pelo

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien tidak dapat menggerakkan tangan dan kaki kirinya, mulut pelo dan mengeluh pusing di kepala
bagian belakang

DIAGNOSA MEDIS
Cerebral infarction due to embolism of cerebral arteries

RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan pada tanggal 1-10-2021, Ny. S mengalami kelemahan setengah tubuh sebelah
kiri secara tiba-tiba sejak pagi saat melakukan kegiatan, Keluarga mengatakan Ny. S bicara pelo
dan tidak jelas,, Keluarga mengatakan Ny. S mengeluh nyeri kepala. Ny. S dibawa oleh
keluarganya ke RSAL. Sesampainya di IGD dilakukan pemeriksaan GCS 4-5-6, Turgor kulit >2dtk,
tekanan darah 175/86 mmHg, nadi 88x/mnt, suhu 36,6 C, RR 22x/mnt, Spo2 92. Di IGD dilakukan
pemasangan O2 Nonrebreathing 10 lpm, Inf.NS, inj.antrain 1 amp iv, inj.ranitidin 1 amp iv, pasang
 NGT, pasang kateter. Pada saat MRS beleum bisa Bab sama sekali, Keluarga mengatakan klien
hanya dibersihkan (diseko) 1 kali sehari. Keluarga mengatakan selama di rumah sakit rambut klien
belum pernah dicuci

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Keluarga mengatakan 1 tahun yang lalu Ny. S Stroke dan mrs di rsal. Stroke bagian kanan tubuh,
tangan dan kaki tidak bisa gerak. Kontrol rutin di RS haji ,obat tdk inggat
Riwayat : DM dan Hipertensi

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit DM dan hipertensi

RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan Makan / Minum Makan / Minum
kebutuhan nutrisi dan Jumlah : 3x sehari Jumlah : porsi makan MLP
cairan Jenis : (makan lewat pipa)
- Nasi : nasi putih Jenis : cairan
- Lauk : semua mau - Nasi :
- Sayur : semua mau - Lauk :
- Minum : air putih - Sayur :
Pantangan : tidak boleh - Minum/Infus :
makan makanan yang Pantangan :
terlalu manis Kesulitan Makan / Minum :
Kesulitan Makan / tidak dapat menelan
Minum : tidak ada
Usaha Mengatasi
kesulitan :
Usaha Mengatasi Menggunakan NGT
kesulitan :

Pola Eliminasi
BAK : Jumlah, BAK pasien normal BAK pasien melalui
Warna, Bau, kateter, warna urin kuning
Masalah, Cara pekat
Mengatasi.

BAB : Jumlah, BAB pasien normal Pasien belum BAB dari mrs
Warna, Bau, hingga saat pengkajian
Konsistensi,
Masalah, Cara
Mengatasi.
 Pola Istirahat Tidur
- Jumlah/Waktu 6-8 jam 5-7 jam
- GangguanTidur Tidak ada gangguan tidur Tidak ada gangguan tidur
- Upaya
Mengatasi
gangguan tidur
- Hal-hal yang Kondisi yang sunyi dan
mempermudah tenang
tidur
- Hal-hal yang Saat kondisi ramai
mempermudah
bangun
Pola Kebersihan Diri
(PH)
- Frekuensi mandi 2x sehari pasien mandi dengan di
- Frekuensi 3x 1minggu seko anaknya di tempat
Mencuci rambut tidur, pasien jarang
- Frekuensi Gosok 2x sehari menggosok gigi dan
gigi mencuci rambut, kuku
- Keadaan kuku Bersih pasien bersih
Aktivitas Lain Menonton TV dan Tidak ada
Aktivita sapa yang mengobrol dengan anaknya
dilakukan klien
untuk mengisi waktu
luang ?

1. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
1) Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : pasien cukup tenang

2) Tingkah laku yang menonjol : pasien tidak pernah menunjukkan perilaku yang menonjol

3) Suasana yang membahagiakan klien : keluarga mengatakan suasana yang membahagiakan

bagi pasien pada saat keluaga berkumpul

4) Stressor yang membuat perasaan klien tidak nyaman :

b. Gaya Komunikasi
1) Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (ya / tdk)
2) apakah pola komunikasinya (spontan / lambat)
3) Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi (ya / tdk)
4) Apakah komunikasi klien jelas (ya / tdk), apakah klien menggunakan bahasa isyarat (ya /
tdk).
 c. Pola Pertahanan
1) Bagaimana mekanisme koping klien dalam mengatasi masalahnya : yang mengambil
keputusan dalam mengatasi masalah pasien adalah keluarganya

d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

1) Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : pasien
tidak tampak ceria

e. Kondisi emosi / perasaan klien

1) Apa suasana hati yang menonjol pada klien (sedih / gembira)
2) Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya / tdk)

2. Riwayat Sosial
Pola Interaksi
1) Kepada siapa klien berespon : keluarga dan perawat

2) Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : keluarganya

3) Bagaimanakah klien dalam berinteraksi (aktif / pasif), Apakah tipe kepribadian

klien (terbuka / tertutup).

3. Riwayat Spiritual
1) Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
2) Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : pasien tidak bisa beribadah
3) Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan umum baik, tingkat kesadaran compos mentis
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN

- Tekanan Darah (TD) : 175/86 mmHg - Tekanan Darah (TD) : 147/81 mmHg

- Nadi : 88 x/menit - Nadi : 69 x/menit

- Suhu : 36,6 0C - Suhu : 36,4 0C

- Respiratory Rate (RR) : 22 x/menit - Respiratory Rate (RR) : 20 x/menit

C. PemeriksaanWajah
1. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + / - ), ptosis/dalam
kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ), peradangan ( + / - ), luka( + / - ), benjolan ( + / - ),
Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera perubahan warna (anemis / ananemis), Warna
iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor / anisokor),
Warna Kornea

2. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah pembengkakan
atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ),
pembesaran / polip ( + / - )
3. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labio palatoscisis), warna bibir,
lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran (+/- ), Gigi
palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah, Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( ada / tidak )
4. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk …Ukuran … Warna …, lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). Dengan otoskop periksa membran tympany
amati, warna ....., transparansi ......, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).

D. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

1. Kepala
Inspeksi :bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan (+/- ).
Hidrochepalus( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi: Nyeritekan( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
2. Leher
Inspeksi: Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ),
perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjarlimfe ( + / - ), pembesaran kelenjartiroid ( + / - ), posisitrakea
(simetris/tidaksimetris), pembesaran Vena jugularis ( + / - )

E. Pemeriksaan Thoraks/dada
1. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- Keadaan kulit ? turgor kulit >2dtk
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ),
Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
- Polanafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
 PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama). Lebih
bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI
- Suaranafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar
) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + / -)
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural fricion
rub ( + / - ), bunyi tambahan lain …………………….
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ...............
2. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis( + / - ), pelebaran ........cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidakteraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................

F. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (+/- ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),
permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............ Dengan Bimanual
lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? .............
( menunjukan pembesaran lien )
 Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri tekan ( + / - ),
nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak
teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : ..............

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

a. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidakbersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubanguretra : penyumbatan ( + /
- ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan testis : beniolan ( + /
- ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti ( + /
- ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

b. PadaWanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),
peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan bentuk tulang belakang,
Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, apakah terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri
tekan.

I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi fraktur …,
jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b. Palpasi
Oedem : 0 0 Lingkar lengan: …. Lakukan uji kekuatan otot : 0 5
0 0 0 5
J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
 Uji ketajaman pendengaran : Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /
lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran
udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan. Tidak ada nyeri telan

K. Pemeriksan Fungsi Penglihatan

o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba ……

L. Pemeriksan Fungsi Neurologis

c. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata 4
Menilai respon Verbal 5
Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :(ComposMentis / Apatis / Somnolen /
Delirium / Sporo coma / Coma)
d. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -)
kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
e. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III - Ocumulatorius,
Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen, Nervus VII – Facialis,
Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X – Vagus, Nervus XI-
Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal
f. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( +
/ -)
g. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer :benda tumpul , benda tajam. Menguji sensasi panas / dingin, kapas halus,
minyak wangi.
h. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R.
Bing, R.Gonad.
i. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
M. Pemeriksan Kulit/Integument
a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit, Bila ada luka bakar dimana
saja lokasinya, dengan luas : .............. %
 Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan(baik/jelek ), Struktur (keriput/tegang), Lemak
subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar (+/-), Lichenifikasi
(+/-)
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-), Spider
Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi :Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok (+/-), warna hitam Alopesia ( + /
- ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku : warna dan bentuk normal, keadaan
kuku bersih

N. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik Medik

 Darah lengkap
 Bun
 Creatinin
 Glukosa acak
 Natrium
 Kalsium
 Clorida
 CT scan kepala tanpa kontras
 LDL
 Trigliserida
 HbAIC
 D−Dimer

TINDAKAN DAN TERAPI

 Bisoprolol 5 mg novel @ 100 (1-0-1)
 Amlodipine 10 mg (0-0-1)
 Lactulac syr (3xcl)
 Merlopam 2 mg Mersi (0-0-0-1)
 Lovenox 0,6 sanofi injeksi (2x1 sc)
 Novorapid(imm)
 Lovenox 0,4 sanofi injeksi (2x1)
 Amlodipine 5 mg @300 (0-0-1)
 Valsartan 80 mg (1-0-0)
 Neurosanbe sanbe tab (1x1)
 Santagenik sanbe injeksi (3x1)
 Citicholine 500 mg (3x1)
 Infusan ringer lactate (2x1)
 Ngt 16 (imm)
 Ranitidini inj (quantum)@ 100 amp (imm)
 Antrain inj (imm)
 Spuit 20 cc (imm)
 Plug (onemed) (imm)
 Infusan Ns 500 ml (imm)

TTD PERAWAT

(Ulfiah Nurrahmaningtias)
 ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI PROBLEM
O
1. Ds : keluarga mengatakan Embolisme Resiko perfusi
pasien mengeluh pusing D.0017 serebral tidak efektif
Do : D.0017
- Tekanan Darah (TD) :
147/81 mmHg
- Nadi : 69 x/menit
- Suhu : 36,4 0C
- Respiratory Rate (RR) :
20 x/menit

Pada hasil pemeriksaan

radiologi ditemukan
subacute tromboemboli
cerebral infarction di lobus
parietalis kanan

2. Ds : Gangguan Gangguan mobilitas

Keluarga pasien mengatakan neuromuscular D.0054
pasien tidak dapat D.0054
menggerakkan tangan dan
kaki kirinya

Do :
Kekuatan otot menurun,
rentang gerak (ROM)
menurun

PRORITAS MASALAH
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d embolisme D.0017
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular D.0054
3. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral D.0119
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSE TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
1. Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen peningkatan tekanan 1. Untuk
serebral tidak keperawatan selama 2x24 intrakranial I.06194 : mengetahui
efektif b.d jam diharapkan penyebab
embolisme keadekuatan aliran darah 1. Identifikasi penyebab peningkatan
D.0017 serebral untuk menunjang peningkatan TIK TIK
fungsi otak meningkat, 2. Monitor status pernapasan 2. Untuk
dengan kriteria hasil : 3. Meminimalkan stimulus mengetahui
1. Sakit kepala menurun dengan menyediakan status
2. Tekanan darah sistolik lingkungan yang tenang pernapasan
membaik 4. Pertahankan suhu tubuh 3. Untuk
3. Tekanan darah normal meminimalkan
diastolik membaik 5. Kolaborasi dengan dokter stimulus
L.02014 pemberian terapi 4. Agar suhu
tubuh pasien
normal
5. Untuk
mengatasi
masalah
kesehaan
dengan
pemberian
obat yang di
butuhkan
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilisasi I.05173 1. Untuk
mobilitas fisik keperawatan selama 2x24 mengidentifika
b.d gangguan jam diharapkan 1. Identifikasi adanya nyeri atau si adaanya
neuromuskular kemampuan dalam keluhan fisik lainnya nyeri atau
D.0054 gerakan fisik dari satu atau 2. Identifiksi toleransi fisik keluhan fisik
lebih ekstermitas secara melakukan pergerakan lainnya
mandiri meningkat, 3. Libatkan keluarga untuk 2. Untuk
dengan kriteria hasil : membantu pasien dalam mengidentifika
1. Pergerakan ekstermitas meningkatkan pergerakan si toleransi
meningkat 4. Jelaskan tujuan dan prosedur fisik
2. Kekuatan otot mobilisasi melakukan
meningkat 5. Ajarkan mobilisasi sederhana pergerakan
3. Rentang gerak (ROM) yang harus di lakukan (mis. 3. Agar keluarga
meningkat Duduk di tempat tidur) dapat
L.05042 membantu
pasien dalam
meningkatkan
 pergerakan
4. Agar pasien
dan keluarga
mengetahui
tujuan dan
prosedur
mobilisasi
5. Agar
persendian
pasien tidak
kaku
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
NO DIAGNOSE JAM IMPLEMENTASI TTD EVALUASI TTD
1. 1, 2 08.00 Menyiapkan obat U Resiko perfusi U
pasien serebral tidak efektif
b.d embolisme :
08.15 Memberikan inj. U
Citicolin 500mg, S : keluarga
santagesik, lovenox mengatan pasien
masih mengeluh
08.30 Memonitor reaksi U pusing
alergi (tidak ada
alergi) O:
- Tekanan Darah
09.00 Mengganti cairan U (TD) : 130/70
infus RL 14tpm mmHg
- Nadi : 74 x/menit
10.00 Mengajarkan U
- Suhu : 36,5 0C
mobilisasi sederhana
yang harus di - Respiratory Rate
lakukan (mis. Duduk (RR) : 20 x/menit
di tempat tidur)
A : masalah belum
11.00 Melakukan observasi U teratasi
TTV dan GCS
P : intervensi
11.30 Memberikan inj. U dilanjutkan
Novorapid 8 ui
Gangguan
mobilitas fisik b.d
gangguan
neuromuscular:
U
S : Keluarga pasien
mengatakan pasien
tidak dapat
menggerakkan tangan
dan kaki kirinya

O : Kekuatan otot
menurun, rentang
gerak (ROM)
menurun

A : masalah belum
teratasi

P : intervensi
dilanjutkan
NO DIAGNOSE JAM IMPLEMENTASI TTD EVALUASI TTD
2. 1, 2 08.00 Menyiapkan obat U Resiko perfusi U
pasien serebral tidak efektif
b.d embolisme :
08.15 Memberikan inj. U
Citicolin 500mg, S : keluarga
santagesik, lovenox mengatakan pusing
pasien berkurang dan
08.30 Mengganti cairan U keluarga mengatakan
infus RL 14tpm pasien tidak bisa
BAB
09.00 Mengajarkan
mobilisasi sederhana U O:
yang harus di - Tekanan Darah
lakukan (mis. Duduk (TD) : 141/80
di tempat tidur) U mmHg
- Nadi : 74 x/menit
11.00 Melakukan observasi
- Suhu : 36,5 0C
TTV dan GCS
- Respiratory Rate
11.30 Memberikan inj. (RR) : 20 x/menit
Novorapid 8 ui U
A : masalah belum
teratasi
U
P : intervensi
dilanjutkan

Gangguan
mobilitas fisik b.d
gangguan
U
neuromuscular:

S : Keluarga pasien
mengatakan pasien
tidak dapat
menggerakkan tangan
dan kaki kirinya

O : Kekuatan otot
menurun, rentang
gerak (ROM)
menurun

A : masalah belum
teratasi

P : intervensi
dilanjutkan