LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. P DENGAN DIAGNOSIS MEDIS MODERATE

TETANUS

DI RUANG 13 RUMAH SAKIT dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Oleh :

Nama : HARYOKO MUKTI APRI

WIBOWO

NIM : 201610461011001

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2016
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 20 November 2016 No. Register : 11317655

Jam pengkajian : 21.30 Tgl. MRS : 15 November 2016
Ruang/Kelas : R.13 Kelas II
I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Poniman Nama : Sholeh
Umur : 45 Tahun Umur : -
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : - Pekerjaan : -
Pekerjaan : Petani Tebu Hubungan Dengan Klien :
Gol. Darah : -
Alamat :Ds. Kemiri Rt1/7 Jabung -
Malang
II. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Tidak bisa membuka mulut

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Nyeri pada Leher, dan Perut

III. DIAGNOSA MEDIS

Moderate Tetanus

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien jatuh dari sepeda motor ketika membeli mess untuk
tanaman tebunya, karena kejadian itu lutut pasien mengalami
luka terbuka dan robek, kemudian pasien dibawa ke Puskesmas
Pakis untuk dilakukan tindakan. Di Puskesmas Pakis dijahit lutut
yang terbuka, selang 7 hari pasien kontrol dan dilakukan angkat
jahitan, setelah itu tubuh pasien menjadi panas dan berobat
kembali ke Puskesmas Pakis lagi untuk berobat dan mendapat
obat panas, kondisi luka saat itu bersih . Setelah itu 3 hari panas
kembali dan nyeri pada leher belakang serta kram otot perut.
Pasien langsung dibawa ke Rumah Sakit Sumber santosa
Tumpang, karena disana Peralatan Medisnya kurang lengkap,
maka pasien di rujuk ke Rumah Sakit Saiful Anwar Malang lewat
IGD. Pasien masuk tanggal 16 November 2016, terapi yang
diberikan yaitu oksigen 3 lpm, injeksi ranitidine 2 x 150 mg,
injeksi ketorolac 3 x 30 mg, injeksi diazepam 10 ampul dalam
spuit 20 cc, injeksi tentagram 6 ampul (masing masing lengan
kanan dan kiri 3 ampul), dipasang juga kateter, dipasang NGT
karena mulut kaku (Trismuis 1 jari) dengan Philips score 14.
 Setelah menginap 1 hari di IGD pasien di pindahkan ker ruang
13 tanggal 18 November 2016 pukul 13.00

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

 Pasien pernah sakit batuk dan pilek tetapi tidak diobati,
dibiarkan saja hingga sembuh sendiri.
 Pasien pernah punya riwayat sakit maag karena sering telat
makan.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Tidak ada penyakit menukar / penyakit keturuan di Keluarga
 Pasien tidak pernah merokok degitu dengan anak-anaknya

4. Pengkajian Nyeri (PQRST)

P : Nyeri karena kaku
Q : Nyeri terasa Tebal
R : di perut dan leher belakang
S : Skala Nyeri 5
T : Nyeri Terus Menerus, jika digerakan

N Skala Nyeri Score

o

1 Tidak Nyeri 0

2 Minor

Nyeri Sangat Ringan 1

Nyeri Tidak Nyaman 2

Nyeri Dapat Ditoleransi 3

3 Moderate

Menyusahkan 4

Sangat Menyusahkan 5

Nyeri Hebat 6

4 Severe

Sangat Hebat 7

Sangat Menyiksa 8
 Tak Tertahankan 9

Tak Dapat Diungkapkan 10

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktivitas Sehari-Hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan Makan/minum Makan/minum
kebutuhan nutrisi Jumlah :…….cc/gelas ± Jumlah :…….cc/gelas
dan cairan (makan 1500cc 200cc x 3
dan minum)  Jenis :  Jenis : -
 Nasi : putih  Nasi : -
 Lauk : tempe, tahu  Lauk : -
 Sayur : sayur bayam,  Sayur : -
lodeh  Minum : Diet cair
Pantangan :
 Minum : air putih, hanya minum saja
Kesulitan makan/
kopi 2x (pagi dan N80 (200cc x 3X)
minum :
sore)  Infus RL : D5 1/2
Usaha mengatasi
masalah  Tidak pernah NS : Kaen Mg = 2 : 1
makan/minum : makan daging :1
ayam dan telor
 Tidak punya alergi
makanan

Pola Eliminasi  BAK : ± 3X Warna  BAK : menggunakan

BAK : jumlah, kuning / putih kateter, 700cc/8jam,
warna, bau, warna kuning jernih
masalah, cara
mengatasi.  BAB : 1x sehari,  BAB : 1-3x sehari,
keras, warna kuning lunak, warna kuning
BAB : jumlah, bau khas dan bau khas
warna, bau,  Di RS BAB dibantu
konsistensi,
masalah, cara
mengatasi.
Pola Istirahat  Pasien tidur di  Di RS pasien sering
Tidur rumah pukul 9 tidur
  Jumlah/waktu malam, bangun  Biasanya tidur ± 3
 Gangguan tidur pukul jam 1 kadang jam kemudian
 Upaya mengatasi  Setiap pagi bangun bangun lagi
gangguan tidur pukul 5
 Hal-hal yang  Kadang pasien tidur
mempermudah siang ketika pulang
tidur dari bekerja
 Hal-hal yang ditegalnya
mempermudah
bangun
Pola Kebersihan  Mandi dirumah 3x  Di RS tidak mandi
Diri sehari sekaligus hanya diseka 2x
 Frekuensi mandi gosok gigi dan (pagi dan sore)
 Frekuensi keramas  Gosok gigi 1x pagi
Mencuci rambut  Kuku di potong 1 hari
 Frekuensi Gosok minggu sekali  Kuku pendek tetapi
gigi kotor
 Keadaan kuku
Aktivitas Lain  Jika ada waktu  Tidur, kadang
Aktivitas apa yang luang, pasien ke berbincang-bincang
dilakukan klien ladang / ke tegalnya dengan istrinya
untuk mengisi melihat tanaman
waktu luang ? tebunya dan bersih
ladangnya
2. Riwayat Psikologi
a. Status emosi
 Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien? Cemas
dengan sakit dileher
 Tingkah laku menonjol? Pasien kebanyakan berdiam diri
karena lemas
 Suasana yang membahagiakan klien? Ketika ada istri atau
anaknya datang menunggu
 Stressing yang membuat tidak nyaman?
Pasien memikirkan pekerjaan di rumah karena
pabrik tebu akan ditutup, tebu milik pasien belum
dipanen dan belum dicarikan tukang
b. Gaya komunikasi
 Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (ya/tidak)
 Apakah pola komunikasinya (spontan/lambat)
 Apakah klien menolak diajak berkomunikasi (ya/tidak)
 Apakah komunikasi klien jelas (ya/tidak)
 Apakah klien menggunakan bahasa isyarat (ya/tidak)
 APakah kepribadian klien (terbuka/tertutup)
c. Pola pertahanan
Bagaimana mekanisme koping klien dalam menghadapi
masalah?
Pasien bercerita dengan istrinya.
d. Dampak di rawat di rumah sakit
 Apakah ada perubahan fisik dan psikologis selama klien
dirawat di RS?
Terdapat Perubahan Fisik yaitu pasien menjadi lemas
e. Kondisi perasaan klien
Apakah suasana hati yang menonjol dari klien
(sedih/gembira)
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya/tidak)

3. Riwayat Sosial
 Bagaimana pola interaksi klien :
 Kepada siapa klien berespon? Kepada siapapun (istri,
penunggu lain, pasien lain, perawat dan dokter)
 Siapa orang terdekat yang dapat dipercaya? Istrinya
 Bagaimana klien dalam berinteraksi (aktif/pasif)
 Kegiatan sosial apa yang diikuti oleh klien? Tahlilan rutinan
setiap malam jum’at
4. Riwayat Spiritual
 Kebutuhan dalam beribadah (terpenuhi/tidak)
 Masalah dalam kebutuhan spiritual? Pasien tidak dapat
berdiri, lemas, kaku di perut dan leher sehingga pasien
tidak dapat sholat
 Upaya dalam mengatasi masalah spiritual? Pasien pasarah
tidak melakukan sholat

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Keadaan : Cukup, GCS 4/5/6
Klien tampak lelah tampak kotor
Kesadaran klien
Compos mentis somnolen apatis …………
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Saat Sebelum Sakit Saat Pengkajian
Tekanan Darah (TD) - mmHg Tekanan Darah (TD) 100/70
Nadi - x/menit mmHg
Suhu - oC Nadi 82 x/menit
Respiratory Rate (RR) Suhu 36,4 oC
-x/menit Respiratory Rate (RR) 20
TB- cm x/menit
BB - kg TB - cm
BB - kg

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata(+ +/-), Kelopak mata/
palpebra oedem (+/-), ptosis/ dalam kondisi tidak sadar mata
 tetap membuka (+/-), peradangan (+/-), luka(+/-), benjolan
(+/-), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera
perubahan warna (anemis/ananemis), Warna iris (hitam,
hijau, biru), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis),
Pupil (isokor/anisokor), Warna Kornea coklat
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis
septum nasi (adakah pembengkokan atau tidak). Amati
meatus : perdarahan (+/-), Kotoran (+/-), Pembengkakan
(+/-), pembesaran/polip (+/-), Terpasang NGT, terpsang
oksigen via NRBM 8Lpm
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal (labioscisis, palatoscisis,
atau labiopalatoscisis), warna bibir, lesi (+/-), Bibir pecah
(+/-), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries (+/-), Kotoran (+/-),
Gigi palsu (+/-), Gingivitis (+/-), Warna lidah, Perdarahan (+/-)
dan abses (+/-). Amati orofaring atau rongga mulut : Bau
mulut, Benda asing : (ada/tidak), Tismus (+)
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk simetris Ukuran sama
besar Warna sesuai warna kulit, tidak kemerahan, lesi
(+/-), nyeri tekan (+/-), peradangan (+/-), penumpukan
serumen (+/-). Dengan otoskop periksa membran tympany
amati, warna - , transparansi - , perdarahan (+/-), perforasi
(+/-). Bentuk telinga sama besar, pasien mangatakan
telika sebelah kanan terdapat gangguan tuli sejak lama.
4. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong,
Brakhiocephalus/bulat), kesimetrisan (+/-). Hidrochepalus
(+/-), Luka (+/-), darah (+/-), Trepanasi (+/-). Palpasi : Nyeri
tekan (+/-), fontanella/pada bayi (cekung/tidak)

b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan
(+/-), jaringan parut (+/-), perubahan warna (+/-), massa
(+/-)
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (+/-), pembesaran
kelenjar tiroid (+/-), posisi trakea (simetris/tidak simetris),
pembesaran Vena jugularis (+/-) leher masih kaku, tidak
bisa digerakan, kaku kuduk (+)
5. Pemeriksaan Thorak/ Dada
a. Pemeriksaan Paru
Inspeksi
 Bentuk torak (Normal chest/Pigeon chest/Funnel
chest/Barrel chest),
  Susunan ruas tulang belakang
(Kyposis/Scoliosis/Lordosis),
 Bentuk dada (simetris/asimetris),
 keadaan kulit ? warna kulit coklat tidak ada
kemerahan
 Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + /
- ), retraksi suprasternal (+/-), Sternomastoid (+/-),
pernafasan cuping hidung (+/-).
 Pola nafas : (Eupnea/Takipneu/Bradipnea/Apnea/Chene
Stokes/Biot’s/Kusmaul)
 Amati : cianosis (+/-), batuk (produktif/kering/darah).

Palpasi
Pemeriksaan taktil/vocal fremitus : getaran antara kanan dan
kiri teraba (sama/tidak sama). Lebih bergetar sisi –
Perkusi
Area paru : (sonor/Hipersonor/dullnes)
Auskultasi
Suara nafas Area Vesikuler : (bersih/halus/kasar) , Area
Bronchial : (bersih/halus/kasar) Area Bronkovesikuler
(bersih/halus/kasar)
Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni (+/-), Egophoni
(+/-), Pectoriloqui (+/)
Suara tambahan Terdengar : Rales (+/-), Ronchi (+/-),
Wheezing (+/-), Pleural fricion rub (+/-), bunyi tambahan
lain : tidak ada suara tambahan di paru
Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :
tidak ada keluhan
b. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
Ictus cordis (+/-) ICS 5, pelebaran - cm,
Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : (Lemah/Kuat/Tidak
teraba)
Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II (N = ICS II)
Batas bawah : ICS V (N = ICS V)
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra (N = ICS V Mid
Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra (N = ICS IV Mid
Sternalis Dextra)
Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal/ganda, (keras/lemah),
(reguler/irreguler)
BJ II terdengar (tunggal/ganda), (keras/lemah),
(reguler/irreguler)
 Bunyi jantung tambahan : BJ III (+/-), Gallop Rhythm (+/-),
Murmur (+/-)
Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada keluhan di
daerah jantung, tidak nyeri.
6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar), Massa/ Benjolan
(+/-), Kesimetrisan (+/-), Bayangan pembuluh darah vena (+/-)
Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 7 x/menit (N=5–35 x/menit,
Borborygmi (+/-)

Palpasi
Palpasi Hepar : diskripsikan : Nyeri tekan (+/-), pembesaran
(+/-), perabaan (keras/lunak), permukaan (halus/berbenjol-
benjol), tepi hepar (tumpul/tajam). (N=hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan
pembesarannya -
Dengan bimanual l akukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan
terletak pada garis Scuffner ke berapa ? - tidak ada nyeri
tekan (menunjukan pembesaran lien)
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan
titik Mc. Burney. nyeri tekan (+/-), nyeri lepas (+/-), nyeri
menjalar kontralateral (+/-).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan (+/-),
pembesaran (+/-). (N=ginjal tidak teraba). Tidak ada nyeri
tekan dan nyeri lepas di abdomen
Perkusi
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
Tympani

7. Pemeriksaan Genitalia Dan Rektal

a. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih/tidak bersih), lesi (+/-), benjolan (+/-)
Lubang uretra : penyumbatan (+/-), Hipospadia (+/-),
Epispadia (+/-)
Palpasi
Penis : nyeri tekan (+/-), benjolan (+/-), cairan ......................
Scrotum dan testis : benjolan (+/-), nyeri tekan (+/-),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrochele
(+/-), Scrotal Hernia (+/-), Spermatochele (+/-) Epididimal
Mass/Nodularyti (+/-) Epididimitis (+/-), Torsi pada saluran
sperma (+/-), Tumor testiscular (+/-)
 Inspeksi dan Palpasi Hernia : Inguinal hernia (+/-), femoral
hernia (+/-), pembengkakan (+/-), Genetalia Normal,
Terpasang Kateter
b. Pada Wanita
Kebersihan rambut pubis (bersih/kotor), lesi (+/-),eritema
(+/-), keputihan (+/-), peradangan (+/-).Lubang uretra :
stenosis/sumbatan (+/-)
8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung (+/-), Apakah
terdapat kelainan bentuk tulang belakang (+/-), Apakah terdapat
deformitas pada tulang belakang (+/-), apakah terdapat fraktur
atau tidak (+/-), adakah nyeri tekan (+/-).
9. Pemeriksaan Ekstremitas/ Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris/asimetris), deformitas
(+/-), fraktur (+/-) lokasi fraktur -, jenis fraktur -, kebersihan
luka : luka dilutut kanan kering, bersih dan seudah
tertutp dengan baik. terpasang Gibs (+/-), Traksi (+/-)
b. Palpasi
Oedem : Lingkar lengan: 22,5 cm
Lakukan uji kekuatan otot : ……………
3 3
10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/ Penghidung/
Tenggorokan 3 3
Uji ketajaman pendengaran :
 Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang/lateralisasi
kanan/lateralisasi kiri,
 Uji rinne : hantaran tulang lebih keras/lemah/sama dibanding
dengan hantaran udara, Uji swabach :
memanjang/memendek/sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-
bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah
nyeri telan.
Pada test pendenganran :
 pasien hanya bisa mendengarkan dengan telinga
kanan.
 Pasien mengatakan telinga kanan terdapat gangguan
sudah lama
11. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD - OS -
Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia /
Haemoxia
Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri -, dengan
palpasi taraba -
12. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
 a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS (Glasgow Coma
Scale)
Menilai respon membuka mata 4
Menilai respon Verbal 5
Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis/Apatis/Somnolen/Delirium/Sporo
coma/Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh (+/-), nyeri kepala (+/-), kaku kuduk
(+/-), mual–muntah (+/-) kejang (+/-) penurunan tingkat
kesadaran (+/-)
c. Memeriksa nervus cranialis (n/a)
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus
( penglihatan ), Nervus III - Ocumulatorius, Nervus IV-
Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VIAbdusen,
Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX-
Glosopharingeal, Nervus X – Vagus, Nervus XI- Accessorius,
Nervus XII- Hypoglosal
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris/asimetris), atropi (+/-) gerakan-
gerakan yang tidak disadari oleh klien (+/-)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul (+/-), benda tajam
(+/-). Menguji sensai panas/dingin (+/-), kapas halus (+/-),
minyak wa/-).
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek Fisiologis : R.Bisep (+/-), R. Trisep (+/-), R.
Brachioradialis (+/-), R. Patella (+/-), R. Achiles Reflek
Pathologis (+/-), Bila dijumpai adanya kelumpuhan
ekstremitas pada kasus-kasus tertentu. Yang diperiksa adalah
R. Babinski (+/-), R. Chaddok (+/-), R.Schaefer (+/-), R.
Oppenheim (+/-), R. Gordon (+/-), R. Bing (+/-), R.Gonad (+/-).
g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
13. Pemeriksaan Kulit/ Integumen
a. Integument
Inspeksi : Warna kulit coklatg
Adakah lesi (+/-), Jaringan parut (+/-), Warna Kulit Coklat,
Bila ada luka bakar dimana saja lokasinya, dengan luas : - %
Palpasi :
Tekstur (halus/kasar), Turgor/Kelenturan (baik/jelek),
Struktur (keriput/tegang), Lemak subcutan (tebal/tipis),
nyeri tekan (+/-) pada daerah mana? Perut
Identifikasi luka / lesi pada kulit
 Tipe Primer : Makula (+/-), Papula (+/-) Nodule (+/-)
Vesikula (+/-)
  Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-),
Exsoriasi (+/-), Scar (+/-), Lichenifikasi (+/-)
Kelainan- Kelainan Pada Kulit : Naevus Pigmentosus (+/-),
Hiperpigmentasi (+/-), Vitiligo/ Hipopigmentasi (+/-), Tatto
(+/-), Haemangioma (+/-), Angioma/toh (+/-), Spider Naevi
(+/-), Striae (+/-)
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata/tidak), Bau (+/-), rontok (+/-), warna
putih dan hitam
Alopesia (+/-), Hirsutisme (+/-).
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi Dan Palpasi :
Warna Merah muda, bentuk normal dan kebersihan kuku
(bersih/kotor).

14. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostic Medik

Pemeriksaan tanggal : 16 November 2016

No. Jenis Has Satua Nilai

Pemeriksaan il n Normal
1 Hematologi
Hemoglobin 15,0 g/dl 13.4-17.7
(HGB) 0
Eritrosit (RBC) 5,16 106/dl 4,0-5,5
Leukosit 9,97 103/µL 4,3-10,3
(WBC)
Hematokrit 43,4 % 40-47
(PLT) 0
Trombosit 377 103/µL 142-424
(PLT)
MCV 84,1 fL 80-93
0
MCH 29,1 pg 27-31
0
MCHC 34,6 g/dl 32-36
0
RDW 12,4 % 11,5-14,5
0
PDW 9,9 fL 9-13
MPV 9,2 fL 7,2-11,1
P-LCR 18,0 % 15,0-25,0
PCT 0,35 % 0,150-0,40
 NRBC 0,00 103/µL
Absolute
NRBC Percent 0,0 %
2 Hitung Jenis
Eosinophil 0,4 % 0-4
Basofil 0,3 % 0-1
Neutrofil 72,1 % 56-67
Limfosit 22,3 % 25-33
Monosit 4,9 %% 2-5
Immatur 0,02 103/µL
Granulosit
Immatur 0,20 %
Granulosit
3 Faal
Hemostasis
PPT Pasien 11,0 detik 9,4-11,3
0
Kontrol 10,9 detik
INR 1,06 <1,5
APPT Pasien 23,6 detik 24,6-30,6
0
Kontrol 26,5 detik
4 Kimia Klinik
Faal Hati AST /SGOT 20 U/L 0-40
ALT / SGPT 42 U/L 0-41
Albumin 4,02 g/dl 3,5-5,5
Metaboli GDS 96 mg/dl <200
sme
Karbohid
rat
Faal Ureum 30,0 mg/dl 16,6-48,5
Ginjal 0
Kreatinin 0,85 mg/dl <1,2
5 Kimia Klinik
Eritrosit Natrium (Na) 138 Mmol/ 136-145
Serum L
Kalium (K) 3,98 Mmol/ 3,5-5,0
L
Klorida (Cl) 105 Mmol/ 98-106
L

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

Diet Cair N80 (200cc x 3), Energi 1300 kkal, Protein 76 grm
NGT
Ciprotaxin 2 x 400mg IV
Metronidazol 3 x 500mg IV
Metamizole 3 x 1 grm IV
1 x 40mg IV

fdf
IV

Diazepamndfalkn

TTD Perawat

(Haryoko Mukti Apri

Wibowo)
 FORMAT PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
Analisa Data
No Tgl/ Masalah
Data fokus Etiologi
. jam Keperawatan
1 20/1 S = Pasien mengatakan nyeri di bagian leher Agen cidera fisik : Nyeri akut
1/20 belakang kekakuan otot
16 Pengkajian Nyeri ↓
20.3 P = Nyeri karena leher dan perut terasa Trauma
0 kaku ↓
Q = Myeri dan terasa tebal
R = Diperut dan dileher bekang Perubahan metabolic
S = Skala Nyeri 5 sendi
T = Nyeri jika terus menerus digerakan ↓
O = Grimace (+) Pelepasan mediator
Palpasi : kaku diperut dan di leher nyeri( histamine,
RR = 20x/menit, TD = 100/70mmHg, N = bradikidin)
82x/menit ↓
Tidur sering terbangun karena nyeri dileher Merangsang saraf
dan diperut nyeri di cerebrum
2 Kaku kuduk (+) ↓
Nyeri Hambatan
Mobilitas fisik
20/1 Kaku Sendi
1/20 ↓
16 S = Pasien mengatakan leher dan perut terasa Tidak dapat ditekuk
20.3 kaku /kehilangan
0 O = Gerakan lambat keelastisanya
Kekuatan Otot ↓
3 3 Mengganggu aktivitas
3 3 ↓
Keterbatasan Rentang Gerak Tidak dapat bergerak
ADL dibantu Istri, tidak dapat mandiri bebas
3 ↓
. Hambatan mobilitas Ketidakseimbanga
fisik n Nutrisi : kurang
 dari kebutuhan
tubuh

S = Pasien mengatakan hanya mendapat susu Ketidakmampuan

untuk makannya dan terasa lemas tubuhnya mencerna makanan
O = Pasien sulit membuka mulutnya, terbuka ↓
tetapi tidak lebar, terbuka 2 jari saja. Kekakuan otot
Kaku pada otot pengunyah (trismus (+)) ↓
Bising Usus 7x/menit Tidak dapat
Terpasang NGT menggerakan otot-otot
Mendapat Terapi cair N80 mengunyah
LLA 22,5 ↓
Nutrisi peroral tidak
terpenuhi
↓
Nutrisi kurang dari
kebutuhan
Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Diagnosa
No Tgl/
Diagnosa Prioritas
. jam
1 20/11/2016.2 Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera Nyeri akut berhubungan dengan Agen
0.30 fisik : kekakuan otot cidera fisik : kekakuan otot

2 Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
20/11/2016.2 kaku sendi berhubunggan dengan ketidak mampuan
0.30 mencerna makanan
3
Ketidakseimbangan Nutrisi : kurang dari Hambatan Mobilitas fisik berhubungan
20/11/2016.2 kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak dengan kaku sendi
0.30 mampuan mencerna makanan
Rencana Keperawatan, Implementasi, Dan Evaluasi
No Tgl/
NOC NIC TTD
Dx. jam
1 20/1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Manajemen Nyeri
1/20 selama 1 x 8 jam, nyeri pasien berkurang, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
16 ditandai dengan kriteria komprehensif (PQRST)
21.0 NOC : Tingkat Nyeri 2. Observasi reaksi nonverbal dari
0 1. Nyeri yang dilaporkan tidak ada (5) ketidaknyamanan
2. Ekspresi wajah tidak ada nyeri (5) 3. Gunakan tehnik komunikasi terapiutik
3. Tidak ada ketegangan otot (5) untuk mengetahui pengalaman pasien
4. Pasien dapat beristirahat (5) 4. Monitor TTV
5. Frekuensi nafas normal (5) 16- 5. Ajarkan tentang tehnik
20x/menit] nonfarmakologi dalam manajemen
6. Denyut nadi normal (5) 60-100x/menit nyeri
7. Tekanan darah normal (5) 120/140/<85 6. Berikan analgesic untuk mengurangi
mmHg nyeri
NOC : Kontrol nyeri 7. Evaluasi keefektifan control nyeri
1. Mengelani nyeri kapan terjadi (5)
2. Menggunakan tindakan pengurang
nyeri tanpa analgesic (5)
3. Menggunakan analgesic yang
direkomendasikan (5)
4. Melaporkan perubahan terhadap gejala
nyeri (5)
NOC : Tingkat Kenyamananan
1. Tidak nyeri (5)
2. Dapt beristirahat (5)
3. Tidak ada otot yang pegal (5)
2

20/1
1/20 NIC : Manajemen Nutrisi
16 1. Tentukan status gizi paien dan
21.0 Setelah dilakukan tindakan keperawatan kemampuan (pasien) untuk
0 selama 1 x 8 jam, diharapkan kebutuhan memenuhi kebituhan gizi
nutrisi terpenuhi dengan kriteria: 2. Identifikasi adanya alergi makanan
NOC : Status Nutrisi berikan informasi tentang kebutuhan
1. Asupan makanan normal (5) nutrisi
2. Asupan cairan normal (5) 3. Berikan informasi tentang kebutuhan
3. Hidrasi normal (5) nutrisi
NOC : Status Nutrisi : Asupan Nutrisi 4. Ajurkan pasien mengenai modifikasi
Makanan dan cairan diet yang diperlukan
1. Asupan makan secara tube feeding 5. Beri obat-obatan (penghilang rasa
adekuat (5) sakit / antiemetic)
2. Asupan cairan secara intravena adekuat
(5)
3. Asupan makan dan cairan secara oral
adekuat (5)
NOC : status menelan : fase oral
1. Kemampuan mengunyah tidak
terganggu (5)
2. Pengantaran nolus ke hipofaring
disesuaikan dengan reflek menelan
tidak terganggu (5)
3. Efisiensi kemampuan menghisap tidak
terganggu (5)
4. Menutup bibir tidak terganggu (5)
3
20/1
1/20
16
21.0
0 dengan cara yang tetap
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 8 jam hambatan mobilitas fisik
terpenuhi ditandai dengan
NOC : Pergerakan
1. Gerakan otot tidak terganggu (5)
2. Gerakan sendi tidak terganggu (5)
3. Bergerak dengan mudah (5)
NOC : pergerakan sendi
1. Rahang tidak ada deviasi dari kisaran
normal (5)
2. Leher tidak ada deviasi dari kisaran
normal (5)
NOC : konsekuensi imobilitas fisiologis
1. Kekakuan otot tidak terganggu (5)
2. Pergerakan sendi tidak terganggu (5)
NIC : perawatan tirah baring
1. Tepatkan matras atau kasur terapiutik
2. Posisikan sesuai body baligmen yang
tepat
3. Balikan pasien yang tidak dapat
mobilisasi setiap 2 jam
NIC : Bantuan Perawatan Diri
1. Monitor kemampuan / kebutuhan
pasien terkait dengan kebersihan diri,
berpakaian, eliminasi dan makan
2. Berikan bantuan sampai pasien
mampu melakukan perawatan
mandiri
3. Ajarkan keluarga untuk mendukung
kemandirian dengan membantu
hanya ketika pasien tidak mampu
melakukan perawatan diri
Implementasi dan Evaluasi
No
Jam/ Tgl Implementasi Evaluasi
Dx.
1 21/11/20 1. melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S = pasien mengatakan masih
16 (PQRST) nyeri tetapi sedikit
06.15 P = nyeri karena kaku dileher dan di perut mendingan
Q = nyeri terasa tebal Pengkajian nyeri (PQRST)
R = diperut dan di leher belakang P = nyeri karena kaku di
S = Skala nyeri 5 perut dan di belakang
T = Nyeri terus menerus jika digerakan leher
2. mengobservasi tanda nonverbal (grimace (+)) Q = nyeri dan terasa berat
3. menggunakan tehnik komunikasi terapiutik untuk R = diperut, dileher belakang
mengetahui pengalaman nyeri pasien (melakukan S = skala nyeri 5
BHSP kepada pasien) T = nyeri terus menerus jika
4. memonitor TTV pasien ( TD = 100/70mmHg, N = digerakan
82x/menit, O = TD = 110/70mmHg, RR =
RR = 20x/menit 20x/menit, N = 86x/menit
5. mengajarkan tehnik nonfarmakologi untuk Kaku kuduk (+)
mengurangi nyeri (mengajari tarik nafas dalam) Tidur sering terbangun
2 6. memberikan analgesik untuk mengurangi nyeri A = Masalah teratasi sebagian
21/11/20 (menginjeksi matamizole 1gram secara IV pada P = Lanjutkan Intervensi 1-7
16 pukul 24.00 tanggal 20/11/2016)
06.15
1. menentukan status gizi paien dan kemampuan S = pasien mengatakan masih
(pasien) untuk memenuhi kebutuhan gizi (pasien lemas
tidak dapat membuka mulut / trismus (+), status gizi O = Bising Usus 5 x / menit
pasien kurang, LLA 22,5cm) Mendapat terapi cair N80 via
2. mengidentifikasi adanya alergi makanan berikan NGT, habis 100% (+)
informasi tentang kebutuhan nutrisi (pasien tidak Trismus (+)
mempunyai alergi makanan) LLA 22,5 cm
3. memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi A = Masalah teratasi sebagian
(KIE pasien harus mencukupi asupan nutrisi untuk P = Lanjutkan Intervensi 1-5
3 mempercepat penyembuhan dan supaya tidak
lemas)
 21/11/20 4. menganjurkan pasien mengenai modifikasi diet yang
16 diperlukan (karena pasien tidak dapat membuka
06.15 mulut karena trismus (+) maka diberikan dan
dibantu terapi cair N80 via NGT) S = pasien mengatakan masih
5. memberikan obat-obatan (penghilang rasa sakit / lemas dan masih kaku
antiemetic) ( menginjeksi metamizole 1gram pukul diperut dan belakang leher
24.00 tanggal 20/11/2016 O = Trismus (+)
Keterbatasan rentang gerak
Pasien lemas (+)
Perawatan tirah baring ADL dibantu
1. menempatkan matras atau kasur terapiutik dengan Kekuatan otot
cara yang tetap 3 3
2. memposisikan sesuai body baligmen yang tepat 3 3
1 3. membalikan pasien yang tidak dapat mobilisasi setiap
2 jam (menggerakan pasien setiap 2 jam sekali dengan A = Masalah teratasi sebagian
melakukan rom aktif maupun rom pasif) P = Lanjutkan Intervensi
Bantuan Perawatan Diri a. perawatan tirah baring 1-3
21/11/20 1. Monitor kemampuan / kebutuhan pasien terkait b. bantuan perawatn diri 1-3
16 dengan kebersihan diri, berpakaian, eliminasi dan
20.00 makan (Pasien lemas sehingga tidak dapat melkukan
ADL)
2. Memberikan bantuan sampai pasien mampu
S = pasien mengatakan masih
melakukan perawatan mandiri (memberikan terapi
nyeri
cairan N80 200cc pagi hari tanggal 21/11/2016 via
Pengkajian nyeri (PQRST)
NGT)
P = nyeri karena kaku di
3. mengajarkan keluarga untuk mendukung kemandirian
perut dan di belakang
dengan membantu hanya ketika pasien tidak mampu
leher
melakukan perawatan diri
Q = nyeri dan terasa berat
1. melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif R = diperut, dileher belakang
2 (PQRST) S = skala nyeri 4
P = nyeri karena kaku dileher dan di perut T = nyeri terus menerus jika
 Q = nyeri terasa tebal digerakan
R = diperut dan di leher belakang O = TD = 110/70mmHg, RR =
S = Skala nyeri 4 18x/menit, N = 82x/menit
T = Nyeri terus menerus jika digerakan Kaku kuduk (+)
21/11/20 2. mengobservasi tanda nonverbal (grimace (+)) Tidur sering terbangun
16 3. menggunakan tehnik komunikasi terapiutik untuk A = Masalah teratasi sebagian
20.00 mengetahui pengalaman nyeri pasien (melakukan P = Lanjutkan Intervensi 1-7
BHSP kepada pasien)
4. memonitor TTV pasien ( TD = 110/70mmHg, N =
82x/menit,
RR = 18x/menit
5. mengajarkan tehnik nonfarmakologi untuk S = pasien mengatakan masih
mengurangi nyeri (mengajari tarik nafas dalam) lemas
3 6. memberikan analgesik untuk mengurangi nyeri O = Bising Usus 8 x / menit
(menginjeksi matamizole 1gram secara IV tanggal Mendapat terapi cair N80 via
21/11/2016) NGT, habis 100% (+)
Mendapat Cairan IUFD KaEn
3Mg 500cc/8jam (20Tpm)
1. menentukan status gizi paien dan kemampuan Trismus (+)
(pasien) untuk memenuhi kebutuhan gizi (pasien tidak LLA 22,5 cm
21/11/20 dapat membuka mulut / trismus (+), status gizi pasien A = Masalah teratasi sebagian
16 kurang, LLA 22,5cm, trismus (+)) P = Lanjutkan Intervensi 1-5
20.00 2. mengidentifikasi adanya alergi makanan berikan
informasi tentang kebutuhan nutrisi (pasien tidak
mempunyai alergi makanan)
3. memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi (KIE
pasien harus mencukupi asupan nutrisi untuk
mempercepat penyembuhan dan supaya tidak lemas) S = pasien mengatakan masih
4. menganjurkan pasien mengenai modifikasi diet yang lemas dan masih kaku
diperlukan (karena pasien tidak dapat membuka mulut diperut dan belakang leher
karena trismus (+) maka diberikan dan dibantu terapi O = Trismus (+)
1
 cair N80 via NGT) Kaku kuduk (+)
5. Memberikan obat-obatan (penghilang rasa sakit / Keterbatasan rentang gerak
antiemetic) ( menginjeksi metamizole 1gram pukul Pasien lemas (+)
17.00 IV tanggal 21/11/2016 ADL dibantu
Kekuatan otot
3 3
Perawatan tirah baring 3 3
1. menempatkan matras atau kasur terapiutik dengan
22/11/20
cara yang tetap (merapikan dan menata tempat tidur A = Masalah teratasi sebagian
16
pasien) P = Lanjutkan Intervensi
12.30
2. memposisikan sesuai body baligmen yang tepat a. perawatan tirah baring 1-3
3. membalikan pasien yang tidak dapat mobilisasi setiap b. bantuan perawatn diri 1-3
2 jam (menggerakan pasien setiap 2 jam sekali dengan
melakukan rom aktif maupun rom pasif)
Bantuan Perawatan Diri
1. Monitor kemampuan / kebutuhan pasien terkait S = pasien mengatakan masih
2 dengan kebersihan diri, berpakaian, eliminasi dan nyeri
makan (Pasien lemas sehingga tidak dapat melkukan Pengkajian nyeri (PQRST)
ADL) P = nyeri karena kaku di
2. Memberikan bantuan sampai pasien mampu perut dan di belakang
melakukan perawatan mandiri (memberikan terapi leher
cairan N80 200cc sore hari pukul 16.00 tanggal Q = nyeri dan terasa berat
21/11/2016 via NGT) R = diperut, dileher belakang
3. mengajarkan keluarga untuk mendukung kemandirian S = skala nyeri 4
dengan membantu hanya ketika pasien tidak mampu T = nyeri terus menerus jika
melakukan perawatan diri digerakan
22/11/20
O = TD = 120/80mmHg, RR =
16
20x/menit, N = 64x/menit
12.30
1. melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Grimace (+)
(PQRST) Kaku kuduk (+)
P = nyeri karena kaku dileher dan di perut Trimsus (-)
Q = nyeri terasa tebal Tidur sering terbangun
3 R = diperut dan di leher belakang A = Masalah teratasi sebagian
S = Skala nyeri 3 P = Lanjutkan Intervensi 1-7
T = Nyeri terus menerus jika digerakan
2. mengobservasi tanda nonverbal (grimace (+))
3. memonitor TTV pasien ( TD = 110/70mmHg, N =
82x/menit, S = pasien mengatakan masih
RR = 18x/menit lemas
4. memonitor TTV pasien ( TD = 120/80mmHg, N = O = Bising Usus 11 x / menit
64x/menit, Mendapat terapi cair N80 via
RR = 20x/menit NGT, habis 100% (+)
5. mengajarkan tehnik nonfarmakologi untuk Mendapat Cairan IUFD KaEn
22/11/20 mengurangi nyeri (mengevaluasi dan 3Mg 500cc/8jam (20Tpm)
16 mengobservasi tehnik tarik nafas dalam) Trismus (-)
12.30 6. memberikan analgesik untuk mengurangi nyeri LLA 22,5 cm
(menginjeksi matamizole 1gram secara IV pukul A = Masalah teratasi sebagian
09.00 tanggal 22/11/2016) P = Lanjutkan Intervensi 1-5

1. menentukan status gizi paien dan kemampuan

(pasien) untuk memenuhi kebutuhan gizi (pasien tidak
dapat membuka mulut / trismus (+), status gizi pasien S = pasien mengatakan masih
kurang, LLA 22,5cm, trismus (+)) lemas dan masih kaku
2. mengidentifikasi adanya alergi makanan berikan diperut dan belakang leher
informasi tentang kebutuhan nutrisi (pasien tidak O = Trismus (-)
mempunyai alergi makanan) Kaku kuduk (+)
3. mengajurkan pasien mengenai modifikasi diet yang ADL dibantu
diperlukan (karena pasien tidak dapat membuka mulut Kekuatan otot
karena trismus (+) maka diberikan dan dibantu terapi 4 4
cair N80 via NGT) 4 4
4. Memberikan obat-obatan (penghilang rasa sakit /
 antiemetic) ( menginjeksi metamizole 1gram dan OMZ A = Masalah teratasi sebagian
40mg via IV pukul 09.00 tanggal 22/11/2016 P = Lanjutkan Intervensi
a. perawatan tirah baring 1-3
b. bantuan perawatn diri 1-3

Perawatan tirah baring

1. menempatkan matras atau kasur terapiutik dengan
cara yang tetap (merapikan dan menata tempat tidur
pasien)
2. memposisikan sesuai body baligmen yang tepat
3. membalikan pasien yang tidak dapat mobilisasi setiap
2 jam (menggerakan pasien setiap 2 jam sekali dengan
melakukan rom aktif maupun rom pasif)
Bantuan Perawatan Diri
1. Monitor kemampuan / kebutuhan pasien terkait
dengan kebersihan diri, berpakaian, eliminasi dan
makan (Pasien lemas sehingga tidak dapat melkukan
ADL)
2. Memberikan bantuan sampai pasien mampu
melakukan perawatan mandiri (memberikan terapi
cairan N80 200cc pagi hari pukul 10.00 tanggal
22/11/2016 via NGT)
3. mengajarkan keluarga untuk mendukung kemandirian
dengan membantu hanya ketika pasien tidak mampu
melakukan perawatan diri