BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN
TN. P DENGAN GANGGUAN AKTIVITAS
PADA PASIEN STROKE NON HEMORAGIC (SNH)
DI RUANG KENANGA RSUD CILACAP

A. PENGKAJIAN Tanggal : 4 Mei 2017 pukul 14.00 wib

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Umur : 73 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/ bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD
Alamat : Jl.Bakung No. 9 RT 3 RW 6, Sidakaya, Cilacap Selatan
Tanggal MRS : 30 April 2017 (14.20 wib)
Diagnosa medis : Stroke Non Hemoragic (SNH)

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S
Umur : 44 Th
Jenis Kelamin : Permpuan
Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SLTA
Alamat : Jl. .Bakung No. 9 RT 3 RW 6, Sidakaya, Cilacap Selatan
Hub Dgn Pasien : Anak Kandung

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan anggota gerak sebelah kiri terasa lemas dan kepala masih
terasa pusing nggliyeng jika alih posisi.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga dan pasien mengatakan bahwa kurang lebih 1 hari sebelum masuk
rumah sakit mengeluh anggota gerak sebelah kiri tiba-tiba terasa lemas dan
pusing nggliyeng. Kemudian pada tanggal 30 pukul 14.00 pasien dibawa ke
IGD RSUD Cilacap. Di IGD dilakukan pemasangan infuse RL 20 tpm, dan
pengambilan darah untuk sampel laboratorium. Dan pasien dipindahkan ke
ruang Kenanga pada hari itu juga pada pukul 15.00 WIB.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien menderita hipertensi sejak 3 tahun yang
lalu. Akan tetapi tidak tahu obat apa yang selalu diminum
d. Riwayat penyakit keluarga/ keturunan
Keluarga pasien mengatakan ada anggota keluarga yang mengalami penyakit
seperti pasien yaitu anaknya. Bahkan sudah meninggal beberapa tahun yang
lalu dengan tekanan darah yang tinggi
GENOGRAM

KET :
= laki - laki

= perempuan
= garis perkawinan
= garis keturunan
= tinggal dalam satu rumah
= pasien

/ = sudah meninggal dunia

4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
a. Vital sign
1. TD : 160/90 mmHg
2. RR : 22 x/ menit
3. HR : 88 x/ menit
4. T : 36,8 OC
b. Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15
1. Eye :4
2. Motorik :6
3. Verbal :5
c. Keadaan umum
1. Sakit/ nyeri
P : perubahan posisi aktivitas
Q : pusing seperti berputar
R : nyeri daerah kepala
S : skala nyeri 3
T : muncul pusing saat alih baring.
2. Status gizi
Selama di rumah sakit nafsu makan agak kurang, paling 3-4 suap sudah
merasa kenyang dan tidak merasa lapar.
3. Sikap
Pasien tempak tenang, menjawab sesuai pertanyaan. Meski kadang
harus di ulang karena fungsi pendengaran yang sudah berkurang,
ekspresi wajah datar.
4. Personal hygiene : bersih
5. Pemeriksaan HEAD TO TOE
1. Kepala : Mesocephal, tidak ada bekas lesi
2. Rambut : Berwarna hitam keputihan , tidak rontok, tidak ada kutu,
tidak ada kotoran, tampak rapi.
3. Mata : Penglihatan normal (masih jelas jika melihat benda dari jarak 6
meter), tidak menggunakan kacamata atau kontak lensa, tidak ada
kekeruhan lensa, pupil isokor 3mm, sklera anikterik
4. Hidung : Fungsi penghidung normal, tidak ada sekret, tidak ada darah,
tidak ada polip, tidak ada tarikan cuping hidung.
5. Telinga : bentuk simetris antara kanan dan kiri, tampak bersih tidak ada
serumen,fungsi pendengaran sudah berkurang
6. Mulut dan gigi : Bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi tidak ada yang
tanggal
7. Leher : Tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada lesi, nadi karotis teraba
kuat, tidak ada pembesaran limfoid
8. Thorax
a. Jantung
Nadi : 88 x/ menit
Kualitas : kuat, iramanya teratur
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada IC 4
Perkusi : Terdengar redup
Auskultasi : tidak ada bunyi murmur, tidak ada bunyi gallop.
b. Paru- paru
Frekuensi : Teratur
Kualitas : Tidak dangkal dan tidak dalam
Inspeksi :Kedua sisi paru simetris, terlihat pengembangan dada
yg seimbang, dada datar
Palpasi : Tekanan atau getaran fokal fremitus
sebelah kanan lebih kuat daripada sebelah kiri
Perkusi : Terdengar sonor
Auskultasi : Terdengar vesikuler yang kuat
c. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada asites, tidak bekas luka (jaringan
parut), tidak ada massa padat,
Auskultasi : Terdengar peristaltik 15 x/ menit
Perkusi : Terdengar tymphani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Urogenital : BAK normal tidak terpasang alat bantu
perkemihan (kateter)
 e. Kulit : Turgor kulit kembali < 2 detik, akral hangat,
warna kulit, putih
f. Ekstermitas : Kekuatan otot
5 4
5 4
Terdapat hemiparese di anggota gerak sebelah kiri

5. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

No Pola Gordon Sebelum sakit Selama sakit
Persepsi dan Keluaga pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan
pemeliharaan apabila sakit berobat ke sekarang pasien lebih banyak
kesehatan puskesmas, serta istirahat dan tiduran dan ngikuti terapi yang
1
banyak makan. ada di rumah sakit untuk
penyembuhan.

Nutrisi dan Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien

metabolisme pasien membuka usaha warung mengkonsumsi makanan dari

makan, pasien sering makan RS tetapi tidak habis paling 3-4
2 dalam sehari 3-5 kali dalam suap selesai, serta minum
sehari dan minum kurang lebih hanya sedikit kurang lebih 2-3
5-7 gelas, pasien juga sering gelas dalam sehari.
makan makanan ringan.
Eliminasi Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan
dalam BAK 2- 3 kali/ hari dan pasien BAK tidak terjadi
3 BAB 1x dalam sehari perubahan,hanya BAB baru
tadi selama di rumah sakit.

4 Aktifitas dan Kemampuan 0 1 2 3 4 Kemampuan 0 1 2 3 4

Latihan perawatan perawatan
diri diri
Makan, V Makan,  V 
minum minum v v
Mandi V Mandi v
Toileting V
Toileting V
Berpindah V
(ROM)
 Mobilisasi di V Berpindah v
TT (ROM)
Mobilisasi di v
0: Mandiri TT

1: dibantu dengan alat

2: dibantu orang lain 0: Mandiri
3: dibantu orang lain dan alat 1: dibantu dengan alat
4: ketergantungan total 2: dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dan alat
4: ketergantungan total
Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan
tidur malam sekitar 7-8 jam per lebih banyak tiduran di tempat
Tidur dan
5 hari dan pada siang hari sering tidur, bisa lebih dari 8 jam
Istirahat
istirahat. perhari. Akan tetapi kalau
malam susah tidur.
Persepsi Pasien mengatakan tidak Keluarga pasien mengatakan
6 kognitif begitu mengerti tentang stroke. mengetahui tentang stroke
meski sedikit
Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan
pasien laki-laki dan sebagai pasien laki-laki dan sebagai
kepala keluarga. Berperan kepala keluarga. Selama
Persepsi dan
7 sebagai suami dan bapak bagi dirumah sakit pasien tidak
Konsep diri
anak-anaknya. dapat memenuhi perannya
sebagaikepala keluarga.

Keluarga pasien mengatakan .pasien mengatakan jarang

berperan sebagai kepala bicara dengan pasien lain
keluarga, hubungan dengan karena belum terasa enak
Hubungan anggota keluarga dan tetangga badannya. Ditambah
8
dan peran baik. telinganya sudah berkurung
pendengaran,paling anaknya
ngobrol dengan penunggu
pasien yang lain
9 Produksi dan Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan
seksual sudah memiliki 3 orang anak
 dan pasien pernah mengatakan sudah memiliki 3 orang anak.
tidak ingin punya anak lagi.
Keluarga pasien mengatakan Pasien megatakan sehat sekali
apabila ada masalah pasien akan tetapi ekspresi muka
Penanggulan selalu berkomunikasi dengan tampak sedih. Katanya teringat
10
gan Stres anggota keluarganya. sm anaknya yang sdh
meningga

Keluarga pasien mengatakan Pasien mengatakan pasien

Tata nilai pasien beragama islam dan beragama islam, tetapi terlihat
11 dan mempunyai tata nilai sesuai jarang berdoa.
kepercayaan kepercayaanya dan lingkungan
sekitarnya

6. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Darah rutin
Tanggal 30 April 2017
Hemoglobin : 14,2
Lekosit : 9200
Hematocrit : 42.500
SGOT/SGPT : 59/27
GDS : 154
PT INR
 PT : 14,9
 INR : 1,10
APTT : 34,5
b. Pemeriksaan CT SCAN Kepala tanpa kontras
Kesannya tampak ada perdarahan dan infark

7. PROGRAM TERAPI
Infus RL 20 tpm
Injeksi piracetam 1gr/8 jam
 Injeksi citicolin 500mg/12 jam
Injeksi ranitidine 50mg/12 jam
CPG 1x 75 mg ( malam )
Aspilet 1x80 mg ( pagi )
Valsartan 1x80 mg ( pagi )
Simvastatin 1x 10 mg ( malam )
Amlodipine 1x 10 mg ( malam )

B. ANALISA DATA
Tanggal Problem
No Data fokus Etiologi
Jam
1 4 Mei 2017 DS :
Jam 15.00  pasien mengatakan kaki Hambatan Gangguan
dan tangan kiri masih mobilitas fisik neuromuskuler
merasa lemas
 pasien menyatakan bisa
berjalan tapi cepat capai
DO :
 pasien mengalami
kelemahan anggota
gerak ekstremitas kiri,
 TD: 160/90 mmHg,
N : 88 x/mnt, RR
22x/mnt
GCS: 15
 Kekuatan otot
2 4 April 2017 ekstermitas kiri 4 Gangguan Kurangnya
Jam 15.00 perfusi jaringan suplai oksigen
cerebral ke jaringan otak
DS:
 pasien mengatakan
kepalanya masih pusing
nggliyeng
 pasien mengatakan
mual jika pusingnya
muncul
DO:
 skala nyeri 3
 porsi makan tidak
pernah habis
 tampak tidak
bersemangat
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan kurangnya suplai oksigen
ke jaringan di otak.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler.

D. INTERVENSI
No
No Tujuan Intervensi
Dx
Setelah dilakukan tindakan Circulation care (4060)
keperawatan selama 3x24 jam 1. Kaji warna kulit dan temperature
diharapkan gangguan perfusi jaringan kulit,
cerebral dapat teratasi, dengan KH : 2. Jaga selalu kehangatan pasien.
1. Tidak ada parastesia, 3. Kaji nadi perifer di dorsalis
2. Warna kulit tidak pucat lagi, pedis.
3. TD normal (120/80), 4. Monitor status cairan
4. Nadi normal (80-100), Neurologic monitoring (2620)
1. Kaji penyebab gangguan perfusi
1 01
jaringan perifer.
2. Kaji tingkat GCS setiap hari.
2. Kaji KU pasien
3. Kaji tingkat kesadaran pasien
setiap hari.
4. Kaji capirali refill time (VRT).
5. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian cairan infuse dan obat
– obatan neurotonik.
Setelah dilakukan tindakan Exercise therapy : ambulation
keperawatan selama 3x24 jam (0221)
diharapkan hambatan mobilitas fisik 1. Kaji kemampuan pasien dalam
pada pasien dapat berkurang dengan bergerak.
KH: 2. Bantu pasien dalam bergerak atau
1. Kelemahan anggota gerak beraktifitas ringan.
2 02 berkurang. 3. Lakukan mobilisasi: ROM
2. Pasien dapat menggerak – gerakan 4. Motivasi pasien dan keluarga
ekstremitasnya. untuk latihan gerak sedikit demi
3. Kekuatan otot meningkat sedikit secara bertahap.
5 5 5. Kolaborasi dengan ahli
5 5 fisioterapis: untuk meningkatkan
mobilitasnya.

E. IMPLEMENTASI
No IMPLEMENTASI RESPON
1 4 Mei 2017, pukul 16.00  Menjawab salam
 Memberi salam dan memperkenalkan diri  TD 140/90, SB 36,8
 Mengkaji keluhan pasien Nadi 88x/mnt
 Mengukur tanda-tanda vital  Mengeluh masih lemas
 Memberi terapi pemasangan oksigen tangan dan kaki kiri
 Memberi terapi injeksi piracetam 1gr, injeksi meski bisa berjalan
citicolin 500mg,injeksi ranitidine 50mg  Mengeluh masih pusing
 Melatih cara ambulasi dari tidur ke duduk dan ngliyeng jika alih posisi
sebaliknya agar tidak muncul pusing nggliyeng  Okisgen terpasang 3
 Memberi salam dan lakukan kontrak waktu besok liter/jam
 Terapi injeksi sesuai
program masuk semua
 Tampak pasien masih
belum paham dengan
2. teknik ambulasi

5 Mei 2017, pukul 10.00

 Memberi salam dan mengingatkan kontrak waktu  Membalas salam dan

yang sudah di sepakati kemarin masih mengingat

 Mengukur tanda-tanda vital kontrak waktu yang

telah di sepakati
 Memberi terapi injeksi piracetan 1gr, injeksi
 TD 130/80, Nadi 88
citicolin 500mg, injeksi ranitidine 50mg
SB 37 derajat,
 Mengevaluasi keluhan hari ini
RR 20x/mnt
 Mengevaluasi perasat yang diajarkan kemarin
 Terapi injeksi sesuai
teknik ambulasi
program masuk semua
 Mengajarkan dan mempraktekkan teknik ROM
 Masih merasa nggliyeng
pasif pada ektermitas kiri
dan lemas pada tangan
 Mengajarkan dan mempraktekkan senam vertigo
dan kaki kiri
 Mengevaluasi respon pasien
 Pasien mengatakan
 Salam perpisahan
belum mempraktekkan
lagi cara yang telah
diajarkan
  Teknik ROM telah
dilaksanakan,pasien
kooperatif
 Senam vertigo telah
dilaksanakan dan pasien
kooperatif

F. EVALUASI
No EVALUASI TTD
1. Subjektif:
 Pasien merasa nyaman senang dengan perasat yang telah
diajarkan
 Pasien menyatakan akan melaksanakan teknik ROM dan
sebam vertigo sendiri di rumah
 Pasien menyatakan merasa sudah enakan dan pusing tinggal
sedikit dengan teknik ROM dan senam vertigo

Objektif :
 TD 130/80, SB 37, Nadi 88x/mnt, RR 20X/mnt
 Ekspresi tampak lebih rileks dan cerah
 Pasien kooperatif dengan perasat yang diajarkan
 Terapi injeksi masuk semua
 Kekuatan otot
5 4
5 4
Assessment
 Masalah teratasi sebagian
Planning
 Lanjutkan intervensi teknik ROM dan senam vertigo
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner, Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol.2. EGC.
Jakarta

Doenges Moorhouse Geissle, 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Ed. 3 EGC, Jakarta.

Ignativicius, D.D., Bayne, M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process
Approach 2, W.B. Saunders Company: Philadelphia.

Iowa Outcome Project, 1996, Nursing Intervention Classification (NIC), Second

Edition, Mosby, St Louis New York.

Iowa Outcome Project, 1996, Nursing Outcomes Classification (NOC), Second Edition,
Mosby, St Louis New York.

Lindseth, G.N. 2006. Gangguan Usus Besar. Dalam : Patofisiologi-Konsep Klinis

Peoses-Proses Penyakit. Ed. 6. Jakarta : EGC.

Long B.C., 1996, Perawatan Medikal Bedah, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan
Keperawatan: Bandung.

Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 2. Media Aesculapius.
Jakarta

Nealon, T.F., Nealon, W.H., 1996, Ketrampilan Pokok Ilmu Bedah, Alih Bahasa Irene
Winata, Brahm, U, EGC: Jakarta.

Sandra M. Nettina, 2002, Pedoman Praktik Keperawatan, EGC: Jakarta

Sheila Sparks Ralph, kk, NANDA 2002, Nursing Diagnosis Definition Classification,
Philadelphia : USA.

Susan Martin Tucker, 1998. Standar Perawatan Pasien, Edisi V Vol 2. EGC, Jakarta.

Syamsuhidajat, R. dan Wim De Jong. 2005. Usus Halus, Apenndiks, Kolon, Dan
Anorektum. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC