FAKULTAS ILMU KESEHATAN PRODI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

Jl. Budi Utomo No.10 Tlp. (0351)481124-487662

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Syifa Aulia Ajeng Octafia

NIM : 17613083

Tgl. Pengkajian : 31 Maret 2020

I. IDENTITAS KLIEN

Nama / inisial : Tn.H

Umur : 57 Tahun

No. register : 11209

Agama : Islam

Alamat : Madiun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Tanggal MRS : 25 Maret 2020

Diagnosa Medis : Sirosis Hepatis

II. KELUHAN UTAMA

1
 2

Saat MRS : pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 1 bulan lalu, dan
memberat sejak 3 hari yang lalu, pasien mengeluh mual muntah sepanjang
hari setelah makan, pasien mengatakan lemas sejak 2 minggu dan semakin
parah 3 hari senelum masuk Rumah Sakit, pasien mengeluh kaki bengkak
semanjak 6 minggu sebelum masuk Rumah Sakit.

Saat Pengkajian : pasien mengatakan lemas, nyeri ulu hati dan mual muntah

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien masuk RSUD.Soedono Madiun oleh keluarga pada tanggal 25 Maret

2020 pukul 15.00WIB . pasien datang keluhan perut membesar, pasien
mengatakan mual dan muntah sepanjang hari setelah makan, lemas sejak 2
minggu sebelum masuk rumah sakit pasien tidak bisa melakukan aktivitas,
kaki bengkak kanan dan kiri, keluarga mata kanan dan kiri pasien berwarna
kuning sejak 1 bulan warna kuning tersebut muncul perlahan, pasien tidak bisa
tidur gelisah,pasien mengatakan nyeri pada perut nyeri muncul saat pasien
bergerak dan berajtifitas, sehingga berbaring di tempat tidur. pasien
mengatakan nyeri ulu hati sejak 1 bulan lalu dan memberat sejak 3 hari
sebelum dibawa ke rumah sakit.

P : pasien mengatakan nyeri ulu hati

Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk

R : nyeri seperti di tusuk-tusuk

S:

T : sepanjang hari

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit terdahulu.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga mengatakan tidak ada penyakit yang menurun .

 3

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Persepsi dan Harapan Klien Terhadap Masalahnya

Pasien mengatakan ingin segera sembuh

b. Persepsi dan harapan Keluarga Terhadap Masalah Klien

Keluarga mengatakan pasien cepat sembuh agar bisa sehat dan beraktivitas
seperti sediakala

c. Pola Interaksi dan Komunikasi

Pasien berinteraksi dan berkomunikasi dengan perawat dokter dan tenaga

medis lainnya dengan baik.

d. Pola Pertahanan

Pasien menghadapi masalah penyakit ini dengan sabar

e. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pasien selalu berdoa kepa Allah SWT agar diberikan kesembuhan.

f. Pengkajian Konsep Diri

- Body image: klien tampak cemas dan tidak nyaman dengan

keadaannya, namun tetap kooperatif

- Self ideal: klien ingin cepat sembuh dan beraktifitas dengan normal

- Self system: klien merasa diperlakukan baik oleh dokter dan perawat

- Role: klien merupakan seorang petani

- Self identity: klien seorang laki laki berumur 57tahun dan bekerja
sebagai petani
 4

g. genogram

Keterangan

: Laki- Laki

: Perempuan
 5

: Laki-Laki Meninggal

: Perempuan Meninggal

: Garis keturunan

: Garis Pernikahan
 6

POLA KESEHATAN SEHARI-HARI

POLA-POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

a. Nutrisi Klien mengatakan Pasien mengatakan
makan 3x sehari makan 3xsehari
dengan porsi makan makan hanya
sedang dan nafsu setengah porsi dari
makan baik, minum 8 rumah sakit dan
gelas perhari. nafsu tidak nafsu
makan mual dan
muntah setelah
makan. minum air
putih sedikit dan
jatah susu dan jus
dari rumah sakit
hanya dihabiskan
sedikit.

b. Eliminasi BAB/ BAB (seminggu BAB

BAK sebelum MRS) Pasien mengatakan
Pasien mengatakan BAB 1x sehari
BAB 2x sehari dengan berwarna hitam
volume ½ gelas konsistensi lembek
konsistensi lunak frekuensi ½ gelas .
warna hitam BAK
BAK Pasien mengatakan
(1 minggu sebelum BAK 3-4Xsehari
MRS) warna seperti teh
Pasien mengatakan frekuensi ½ gelas
BAK 4-5x sehari setiap BAK
warna seperti teh
volume ½ gelas setiap
BAK

c. Istirahat Klien mengatakan Klien mengatakan

setiap hari tidur tidur hanya
tercukupi -+ 8 jam sebentar, sering
sehari terbangun

d. Personal Hygine Klien mengatakan Pasien disibini oleh

mandi 2x sehari, keluarga 2x sehari
keramas 3x seminggu dan ganti pempers
menggosok gigi saat 2xsehari.
mandi
Memotong kuku
 7

seminggu sekali

e. Aktifitas Pasien mengatakan Pasien tidak bisa

kakinya bengkak beraktivitas hanya
sehingga tidak bisa terbaring di kasur
nelakukan aktivitas
 8

VII. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum Kien

K/U Sedang

Kesadaran: Composmentis

Tanda-Tanda Vital:

TD : 110/80mmHg

N : 92x/menit

RR : 20x/menit

S : 370C

b. Pemeriksaan Kepala dan Muka

Kepala

Inspeksi : bentuk simetris, rambut tumbuh merata tidak botak, tidak

rontok.

Palpasi : Tidak ada benjolan abnormal dan nyeri tekan

Muka

Inspeksi : bentuk muka simetris, tidak ada odema

Palpasi : tidak ada benjolan abnormal dan nyeri tekan

Hidung

Inspeksi : bentuk hidung simetris, bersih, penciuman normal

Palpasi : tidak ada benjolan abnormal dan nyeri tekan

c. Pemeriksaan Telinga

Inspeksi : bentuk telinga simetris kanan dan kiri, bersih tidak ada
serumen
 9

Palpasi : tidak ada benjolan abnormal dan nyeri tekan

d. Pemeriksaan Mata

Bentuk mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva anemis,pupil isokor

seclera icterus, refleks cahaya positif

e. Pemeriksaan Mulut, Hidung dan Faring

Mulut : bentuk mulut simetris kanan dan kiri, keadaan mulut bersih tidak
ada stomatitis lidah berwarna pink.

Faring : bentuk simetris , tidak ada massa dan nueri tekan.

f. Pemeriksaan Leher

Bentuk simetris, tidak ada massa dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran
vena jugularis.

g. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Payudara: terdapat ginekomastia ( pembesaran payudara pada laki-laki

karena hormone)

Ketiak: bersih, tidak ada massa dan nyeri tekan

h. Pemeriksaan Thorax

h.1 Pemeriksaan paru

Inspeksi: ekspansi dada kanan dan kiri simetris tidak ada lesi

Palpasi: vocal premitus antara dada kanan dan kiri

Perkusi: suara sonor

Auskultasi : vesikuler tidak ada suara tambahan

h.2 Pemeriksaan Jantung

Inspeksi: ictus cordis sinetris

 10

Palpasi: ictus cordis terletak di ics V misclavicula sinistra

Perkusi: suara pekak

Auskultasi: bj 1 dan bj 2 terdengar tunggal

i. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : terdapat distensi abdomen

Auskultasi: bising usus 5xpermenit

Perkusi : terdapat nyeri tekan/undulnasi

Terdapat suara pekak/ shifting dullness

trauble scape redup (+)

Palpasi: terdapat nyeri tekan di epigastrium dan hipokondrium

j. Pemeriksaan Integumen

Turgor kulit menurun tampak kusam

k. Pemeriksaan Anggota Gerak (ekstremitasa )

Terdapat odema di ekstremitas bawah kanan dan kiri

Terdapat kelemahan ekstremitas atas dan bawah karena kondisi pasien

lemah

Motoric : 2 2 odema - - fraktur - -

1 1 + + - -

l. Pemeriksaan Genetalia dan Sekitar Anus

Tidak terkaji

m. Pemeriksaan Status Neurologis

- Olvaktorius : klien dapat membedakan bau

 11

- Optikus : klien dapat melihat dengan jelas

- Okulomotoris : klien dapat menggerakkan mata dan pupil

- Throxlearis : klien dapat menggerakkan tangan sedikit

karena lemas

- Trigeminus : klien dapat menggerakkan rahang

- Abdusen : klien dapat menggerakkan bola mata

kesamping

- Fasialis : klien dapat merasakan pahit dan manis

- Kohlearis nestribularis : klien dapat menggerakkan

- Vagus : klien berbicara demgam jelas

- Glosofaringeus : klien dapat menelan

- Hipoglogusus : klien dapat menggerakkan lidah

VIII. Pemeriksaan Penunjang

- Birilubin total : meningkat

- Birilubin direk : meningkat

- Birilubin indirek : meningkat

- SGOT : meningkat

- SGPT : meningkat

- BUN : meningkat

- Kreatinin : meningkat

- Albumin : menurun

- HbsAg : non reaktif

- Anti HCV : nonreaktif

 12

- Hasil USG Abdomen : terdapat kesan pengecilan hepar, dengan

splenomegaly sesuai dengan gambaran sirosis hepatis, asites, curiga
nefritis bilateral

IX. PENATALAKSANAAN
 13

ANALISA DATA

Nama : Tn.H

Umur : 57 Tahun Reg : 11209

Tanggal Kelompok Data Masalah Penyebab

 14

Selasa DS: Intake kurang Perubahan

31-3-2020 Pasien mengatakan tidak status nutrisi
nafsu makan dan mual kurang dari
muntah setelah makan kebutuhan
DO: tubuh
Pasien tampak lemas
Selasa DS: Terganggunya Gangguan
31-3-2020 Pasien mengatakan perutnya mekanisme keseimbangan
membesar pengaturan volume cairan
Pasien mengatakan badan (penurunan lebih dari
terasa lemas plasma protein) kebutuhan
Pasien mengatakan kaki tubuh
bengkak
DO
Pasien mengalami asites di
abdomen,
Pasien berbaring lemas di
tempat tidur
Ekstremitas bawah terdapat
odema.
Selasa DS Spasme otot nyeri
31-3-2020 Pasien mengatakan sakit abdomen
pada perutnya jika ditekan.
DO
Pasien terlihat kesakitan
Abdomen terasa nyeri jika
ditekan dibagian epigastrium
dan hipokondrium
Pasien terlihat tidak nyaman Gangguan
Selasa DS Peningkatan intregritas kulit
31-3-2020 Pasien mengatakan kadar birilubin dan system
kencingnya seperti teh dalam darah perkemihan
Pasien mengatakan BAB nya akibat (uretra)
berwarna hitam peradangan
Sekitar 2 minggu
DO
Sclera berwarna kekuningan
(icterus)
Kulit pasien kusam dan
kering
Turgor kulit menurun
Hasil Laboratorium
Albumin (menurun)
Birilubin total, birilubin
direk,birilubin indirek,
SGPT,SGOT,BUN,Kreatinin
(meningkat)
 15

DAFTAR MASALAH

Nama : Tn.H

Umur : 57 Tahun Reg : 11209

No Tgl Muncul Masalah Keperawatan tgl teratasi ttd

1. Selasa Perubahan status nutrisi
31-3-2020 kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan intake
kurang
2. Selasa Gangguan keseimbangan
31-3-2020 volume cairan lebih dari
kebutuhan normal tubuh
berhubungan dengan
terganggunya mekanisme
pengaturan.
3. Selasa nyeri berhubungan dengan
31-3-2020 spasme otot abdomen
Gangguan intregritas kulit
4. Selasa dan system perkemihan
31-3-2020 berhubungan dengan
peningkatan kadar birilubin
dalam darah akibat
peradangan

Nama : Tn.H
Umur : 57 Tahun
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pemenuhan nutrisi
berhubungan dengan intake yang
kurang
Definisi:
Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan tubuh
2. Gangguan keseimbangan volume
cairan lebih dari kebutuhan normal
tubuh berhubungan dengan
16
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No.Reg: 12209
TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
NOC: 1. motivasi pasien untuk 1. motivasi sangat penting bagi
Nutritional status makan sesuai diit yang penderita anoereksia
Nutritionl status: food and dianjurkan. 2. makanan porsi kecil dan
fluid 2. tawarkan makanan sering lebih ditolerir oleh
Intake dengan porsi sedikit tapi penderita anoreksia
Kriteria Hasil sering 3. meningkatkan selera makan
Adanya peningkatan BB 3. hidangkan makanan 4.mengurangi cita rasa yang
Gangguan kebutuhan yang menimbulkan tidak enak dan merangsang
nutrisi teratasi selera dan menarik selera makan
dalam penyajiannya 5.meningkatkan pola defekasi
4.Pelihara oral hygiene yang normal dan mengurangi
5. motivasi peningkatan rasa tidak enak serta distensi
cairan abdomen
6. kolaborasi dengan tim 6. Memberikan obat peroral
medis dalam pemberian dan parenteral pada pasien
obat untuk kesembuhan pasien
NOC 1. monitor intake dan 1. menentukan fungsi ginjal
Fluid balance output cairan. dan kebutuhan cairan dan
Hydration 2. monitor edema dan penurunan resiko cairan

terganggunya mekanisme
pengaturan (penurunan plasma
protein)
Definisi:
Beresiko dehidrasi vaskuler atau
intraseluler.
3. nyeri berhubungan dengan spasme
otot abdomen
Definisi:
Pengalaman sensori dan emosional
yang tidak menyenangkan yang
muncuk akibat kerusakan jaringan.
17
Intake asites kelebihan cairan
Nutritional status: flood 3. batasan asupan 2. mengurangi retensi cairan
and fluid natrium dan cairan dan peningkatan tekanan
Kriteria Hasil: 4.ukur dan catat LP hidrostatik kapiler
Output urine sesuai dengan setiap hari 3. mengikuti diet rendah
berat badan 5. jelaskan pada pasien natrium dan pembatasan cairan
Rehidrasi cairan pada dan keluarga tentang 4. memantau perubahan pada
tubuh pembatasan cairan diet pembentukan asites dan
Elektrolit dalam batas penumpukan
normal 5. peningkatan pemahaman
Terjadinya keseimbangan sehingga dapat meningkatkan
cairan dan elektrolit kerjasama pasien dan keluarga
Output dan input dapat
kembali normal
NOC 1. hitung skala dan 1. dapat mengetahui tingkat
Pain level tentukan skala nyeri keparahan nyeri yang dirasakan
Pain control 2. kaji dan catat nyeri 2. dapat memberikan
Comfort level dan karakteristiknya: implementasi keperawatan
Kriteris Hasil: lokasi, kwalitas, yang tepat pada pasien
Nyeri berkurang frekuensi dan durasi 3. supaya pasien dapat rileks
Nyeri pada pasien tidak 3. berikan kompres dan rasa nyeri dapat berkurang
dirasakan lagi hangat pada abdomen 4. agar pasien dapat
yang sakit mengalihkan pikirannya dari
4. ajarkan teknik rasa nyeri ke hal lain
distraksi relaksasi 5. dapat mengurangu rasa nyeri
5. kolaborasi dengan tim yang di rasakan pasien
medis untuk pemberian
terapi analgesic

4. Gangguan intregritas kulit dan
system perkemihan berhubungan
dengan kadar birilubin rendah
akibat peradangan
Definisi:
Perubahan atau gangguan epidermis
18
NOC 1. kaji warna urine dan 1. mengetahui perkembangan
Tissue integrity: skin and warna kulit pasien kadar birilubin
mucosus 2. observasi dab catat 2. memberikan dasar untuk
Membranes derajat icterus pada kulit deteksi perubahan dan evaluasi
Hemodyalis dan sclera intervensi
Kriteria Hasil: 3. lakukan perawatan 3. mencegah kekeringan kulit
Intregritas kulit dan system yang sering pada dan meminimalkan priuritus
perkemihan kembali kulitmandi tanpa 4. mencegah ekskoriasi kulit
normal menggukan sabun dan akibat garukan
Warna dari kulit dan urine melakukan massage 5. memberikan terapi obat
pasien kembali normal dengan lotion pelembut batuk mengembalikan kondisi
4. jaga agar kuku pasien pasien
tetap pendek dan bersih
5. kolaborasi dengan tim
medis
 19

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.H

Umur : 57 Tahun no.Reg: 12209

No Tgl/jam Tindakan Keperawatan TTD

1 Rabu 1.memotivasi pasien untuk makan makanan dan suplemen maknanan
1-4-2020 2. menyajikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering
08.00 3. menghidangkan makanan yang menimbulkan sclera dan menarik dalam
penyajiannya
4. memberikan obat yang diresepkan untuk mengatasi mual, muntah
5. mengamati gejala yang membuktikan adanya perdarahan gestasional
2. Rabu 1. monitor intake dan output cairn. Ukur kehilangan cairan melalui gastrointestinal
1-4-2020 dan perkirakan kehilangan tak kasat mata
09.30 2. monitor edema dan asites
3.Membatasi asupan natrium dan cairan
4. menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan dan diet
 20

3. Rabu 1. memberikan kompres hangat pada abdomen yang sakit

1-4-2020 2.mengajarkan teknik distraksi relaksasi
11.00 3. kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi analgesik
4. 1-4-2020 1. mengkaji warna kulit dan urine pasien
12.30 2. melakukan perawatan yang sering pada kulit, mandi tanpa menggunakan sabun
dan melakukan massage dengan lotion pelembut
3. menjaga agar kuku bersih dan pendek
4. kolaborasi dengan tim medis
 21

CATATAN EVALUASI

Nama : Tn.H

Umur : 57 Tahun Reg: 12209

No Tgl/Jam Perkembangan TTD

1. Kamis S: pasien mengatakan nafsu makannya sudah bertambah dan mual berkurang
2-4-2020 O: K/U cukup
08.00 A: masalah teratasi sebagian
P: rencana dilanjutkan
1) Memotivasi pasien untuk maakan dan sumplemen makanan
2) Menyajikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering
2. Kamis S: pasien mengatajan badannya masih lemas dan perutnya masih sakit
2-4-2020 O: K/U cukup , turgor kulit buruk
08.30 A: masalah teratasi sebagian
P: rencana dilanjutkan
1) Minitor intake dan output cairan ukur kehilangan gastrointestinal dan
perkirakan kehilangan tak kasat nata, contoh keringat dll
2) Monitor edema dan asites
 22

3. Kamis S: pasien mengatakan kalau perutnya sakit bila ditekan

2-4-2-20 O: K/U cukup
11.00 Nyeri tekan pada abdomen
A: masalah teratasi sebagian
P: rencana dilanjutkan
1) Memberikan kompres hangat pada abdomen yang sakit
2) Mengajarkan teknik distraksi relaksasi
4. Kamis S: pasien mengatakan kencingnya masih seperti the
2-4-2020 O: kulit pasien dan daerah mata (skleera) pasien tampak berwarna kekuningan
12.30 (icterus)
A: masalah teratasi sebagian
P: rencana dilanjutkan
1) Mengkaji warna kulit dan urine pasien
2) Melakukan perawatan yang sering pada kulit, mandi tanoa menggunakan
sabun dan melakukan massage dengan lotion pelembut