ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN TN S DENGAN

HYPERTENSI HEART FAILURE FC IV & PJK

No Regester Medik : 10096241

Ruang : Cardiologi
Tanggal MRS : 22 Oktober 2001 jam 09.30 WIB
Tanggal didata : 22 Oktober 2001 jam 13.00 WIB
Diagnosa Medis : HHF FC IV dan PJK.

I. PENGKAJIAN
a. Biodata Pasien
Nama : Tn S
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan : kawin
Pendidikan : SMP tamat
Pekerjaan : Swasta ( sopir ).
Alamat : RT 05 RW 10 Trawas Kec Tamiajeng Kab Mojokerto.

b. Biodata Penanggung jawab

Nama : Tn. M
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki.
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA tamat
Pekerjaan : Karyawan Perumka
Hubungan dg pasien : Adik.
Alamat : RT 05 RW 10 Trawas, Tamiajeng Kab Mojokerto.

c. Keluhan Utama
Sesak nafas.
d. Riwayat
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Selama 3 bulan klien merasakan sesak kemudian berobat ke dokter
umum, dan mulai satu hari kemarin sesak bertambah berat, terus
menerus mulai pagi siang dan malam, sesak sedikit berkurang bila
pasien duduk malam hari sulit tidur kadang nyeri dada tidak menjalar,
karena keluhan tidak berkurang bahkan bertambah berat klien dibawa
ke IRD Dr Soetomo Surabaya dan masuk ruangan Cardiology.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien menderita penyakit tekanan darah tinggi, sesak nafas (sakit
jantung) sejak tahun 2000 dan tidak kontrol secara teratur.
Pasien pernah MRS dengan keluhan yang sama bulan Nopember tahun
2000 di RS Sukorejo Mojokerto dan kadang klien (2x) kontrol ke RS
Batu Malang.
Klien tidak pernah menderita penyakit kencing manis, TBC. Atau
 penyakit menular dan menahun yang lain.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut klien dan keluarga dari pihak keluarga tidak ada yang
mempunyai penyakit hypertensi, penyakit DM ataupun penyakit
menular lain seperti TBC yang menyebabkan harus MRS di Rumah
Sakit.
Penyakit yang pernah diderita hanyalah batuk, pilek dan panas biasa
dan berobat ke dokter atau membeli obat kemudian sembuh.

e. Pola Aktifitas Sehari hari (Activity Daily Living)

N AKTIFI DI R U M A H DI RUMAH
O TAS SAKIT
SEHAT SAKIT
1 Pola Makan 3 kali sehari, Makan 3 kali sehari Pasien baru
Nutrisi porsi satu piring habis porsi 4 5 sendok makan 1 kali
sakali makan habis, makan, sedikit sayur sehari porsi
komposisi makan dan lauk yamg disediakan
terdiri dari nasi, lauk Minum 5 6 RS tidak habis
seperti tahu, tempe, gelas/hari air putih kurang lebih 2
ikan, telur dan daging, kadang the pasien 3 sendok makan
memakai sayur seperti mengatakan nafsu nafsu makan
bayam dan sawi, makan menurun menurun karena
kadang snack, pasien sesak dan
tidak berpantang sakitnya
terhadap jenis makanan Minum 4 5
tertentu, gelas/hari air
Minum 6 7 gelas /hari putih
air putih kadang
kadang teh.

2 Pola Bab 1 2 kali/hari, Bab BAB sejak 2 hari Sejak MRS

Elimin di WC, warna kuning yng lalu baru 1 kali, klien belum
asi trengguli bau khas konsistensi agak buang air besar,
faeces, konsistensi padat, warna kuning BAK dengan
lunak dan tidak ada kecoklatan di WC dower catheter ,
ahambatan dalam jumalh faeces tak warna kuning
pengeluaran faeces terobservasi. jernih tidak ada
BAB 3 4 kali sehari BAK 3 4 kali/hari hambatan dan
warna kuning jernih, warna kuning jernih tidak ada
bau khas urine, jumlah dan tak terobservasi endapan, bau
tak terobservasi tidak tidak ada hambatan khas urine, tidak
ada hambatan dalam nyeri daerah
proses BAK tak nyeri. kelamin, jumlah
urine tampung
saat dikaji 500
cc.

3 Pola Tidur sehari semalam 7 Klien tidur malam 7 Klien baru

Istiraha 8 jam 8 jam sulit untuk masuk tadi pagi.
t/tidur Malam hari mulai tidur tidur dan sering Siang hari
jam 22.00 WIB dan terbangun karena pasien biasa
 bangun kurang lebih sesak, klien lebih tidur kurang
jam 04.30 WIB banyak lebih 1 jam jam
Siang hari tidur 1 2 menggunakan waktu 10.00 WIB dan
jam mulai jam 14.00 untuk istirahat terbangun
15.00 WIB tidak ada Tidur siang kurang karena sesak
gangguan tidur lebih 1 jam jam nafas
Tidur memakai bantal 12.00 s.d 13.00 WIB Tidur malam
dan selimut dikamar posisi setengah
menggunakan lampu duduk, klien
tidur susah tidur,
gelisah dan
tidak nyenyak.

4 Pola Mandi 2 kali sehari Klien mandi 1 kali Pasien baru

Person dikamar mandi, di kamar mandi masuk tadi pagi
al memakai sabun mandi atrau kadang hanya dan belum
Hygie dan selesai memakai menyeka badan mandi/dimandik
ne handuk. tidak keramas mandi an.
Gosok gigi 2 kali pakai air hangat,
sehari. Keramas 1 kali tidak sikay gigi,
seminggu atau bila kadang mandi
pasien merasa kotor dibantu oleh
keramas memakai keluarga.
shmphoo dan ganti Ganti pakaian 1 kali
baju sehari sekali. sehari atau bila
merasa kotor.

5. Pola Klien di rumah bekerja Klien hanya istirahat Pasien bed rest
Aktifit sebagai sopir bekerja di tempat tidur klien segala
as dari pagi sampai hanya melakukan kebutuhan
dengan jam 06.30 aktifitas ringan dibantu
sampai dengan sore seperti makan, keluarga/perawa
kurang lebih jam 17.30 minum, ganti t diatas tempat
istirahat pada siang hari pakaian, mandi tidur pasien
satu jam, waktu sementara, tidak mengatakan
senggang diguanakan melakukan, aktifitas badan terasa
untuk nonton TV atau berat seperti lemas.
ngobrol bersama menyetir mobil dan
kelaurga lain lain
Klien jarang rekreasi

6. Keterg Klien tidak punya Pasien

antung riwayat ketergantungan mendapatkan
an pada obat-obatan dan program therapy
minuman (beralkohol), dari dokter.
Hanya klien setiap pagi
dan sore hari selalu
minum kopi, klien
perokok sehari habis 4-
6 batang.
f. Data Psikology
Status emosi
Labil, terbukti klien sering melamun, terkadang malas berkomunikasi.
Terkadang mengeluh sesak, dan badan terasa sakit semua, volume suara
datar

Konsep Diri
1. Body Image
Klien merasa sedang sakit dan saat ini membutuhkan bantuan,
pengobatan dan perawatan dari dokter perawat dan keluarganya, klien
mengatakan sangat terganggu dan menderita dengan keadaannya
sekarang
2. Self Ideal
Klien merasa tidak terganggu dengan aturan yang diterapkan oleh pihak
RS karena menurut klien hal ini adalah untuk kesembuhannya.
3. Self esteem
Klien mengatakan diperlakukan dengan baik, ramah, sopan dan sabar
baik oleh petugas maupun keluarga dan mendapat bantuan dalam
menghadapi sakitnya
4. Role
Klien bersikap kooperatif saat dilakukan tindakan tinpra, penjelasan
dari perawat/dokter. Klien mematuhi ketentuan tentang hal yang harus
dilakukan maupun yang dilarang klien lebih banyak diam.
5. Identitas
Klien menyadari saat ini sedang sakit dan lemah bukan individu yang
sehat dan mandiri seperti dahulu. Membutuhkan bantuan dan dukungan
penuh dari keluarga untuk memenuhi segala kebutuhannya.

g. Data Sosial
1. Pendidikan : tamat SMP
2. Sumber penghasilan : pasien bekerja sebagai sopir
3. Pola komunikasi : Klien berkomunikasi dengan bahasa jawa dan
Indonesia dengan nada suara lemah, volume suara datar
Klien sering menanyakan tentang penyakit dan keadaannya sekarang
apakah ia bisa cepat sembuh dari sakitnya
4. Pola Interaksi
Klien tinggal serumah dengan istri dan tiga orang anaknya
Klien mengatakan hubungan dengan semua anggota keluarga berjalan
dengan baik (harmonis) dibuktikan dengan banyak keluarga yang datang
menjenguk dan menungguinya.

h. Data Spiritual
Klien mengatakan beragama islam
Klien mengatakan dirumah rajin menjalakan ibdah sesuai dengan ajaran
agamanya seperti sholat dan mengaji serta berdoa serta ibadah yang lain
Di Rumah sakit klien hanya dapat berdoa dan berharap dapat lekas sembuh
dan berkumpul dengan keluarganya.
Di rumah sakit klien tidak bisa melaksanakan sholat karena sesak dan sakit
yang dideritanya
Klien mengatakan menerima sakitnya sebagai cobaan yang diberikan oleh
Tuhan Yang Maha Esa.

i. Pemeriksaan Fisik
 Secara Umum
1. Keadaan Umum : Pasien berbaring di tempat tidur dengan posisi
duduk pasien tampak lemah dan tampak sakit sedang.
2. Kesadaran : Composmentis GCS : E4 V5 M6
3. Antopometri : TB : 168 cm BB : 63 kg
4. Tanda vital :T : 170/130 mmHg N : 100 x/menit
S : 36 5 o C RR : 32 x/menit
Secara khusus (Chepalo Cauda)
1. Kepala dan leher
a. Ekspresi wajah tegang, tampak gelisah, pucat tampak kusut
b. Rambut : Pendek, warna hitam, bersih, rambut tidak mudah dicabut
bentuk kepala oval dan tidak ada nyeri tekan. Rambut hitam dan tidak
rontok, agak kotor dan tidak ada ketombe, tidak ditemukan adanya kutu
c. Kulit kepala : bersih, tidak didapatkan adanya bekas luka, ataupun
benjolan abnormal
d. Muka
Tidak tampak adanya bekas luka, bentuk oval, tampak raut klien
tampak ekspresi wajah sedih dan gelisah.
e. Mata
Simetris, kelopak mata cekung konjungtiva anemis, sclera tidak ikterus,
pupil isokor, fungsi penglihatan baik pandangan mata sayu dan tidak
bersemangat
f. Hidung : Mucosa hidung warna merah muda, simetris, septum nasi
tegak berada di tengah, tidak terdapat adanya polip, bersih dan fungsi
penciuman baik terpasang O2 nasal kanule pernafsan cepat dan dangkal
32 x/menit
g. Telinga : Simetris, auricula tidak ada infeksi, liang telinga warna merah
muda, bersih tidak didapatkan adanya cerumen yang mengeras ataua
menggumpal, fungsi pendengaran baik ditandai dengan pasien bisa
menjawab pertanyaan dengan spontan
h. Mulut : Mucosa merah muda, bibir merah muda, tidak kering, lidah
bersih, gigi bersih tidak ada caries, tidak ada radang pada tonsil,tidak
terdapat stomatitis, fungsi mengunyah, pengecapan dan menelan baik
tidak dirasakan adanya nyeri tekan.
i. Leher : Bersih, trakhea berada di tengah, tidak didapatkan adanya
pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada distensi vena jugularis yang
berlebihan, tidak didapatkan adanya pembesaran kelenjar lymfe,
movement bebas dan maksimal, fungsi menelan baik.
2. Pemeriksaan Thorak
a.Pulmonum
Inspeksi : bentuk thorak simetris, bersih, tampak adanya tarikan
intercostae yang berlebihan, pernafasan dan irama cepat dan dangkal,
tidak tampak adanya bekas luka.
Palpasi : Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, gerak
nafas cepat dan dangkal, tidak ada pernafasan tertinggal.
Perkusi : Paru sonor kanan dan kiri, pembesaran paru tidak ada
Auskultasi : Suara ronkhi pada paru kanan dan kiri basal bawah paru
wheezing tidak ada pada kedua paru.
b. Cor
Inspeksi : Tidak terlihat adanya ictus cordis, pulsasi jantung tidak
tampak
Palpasi : Teraba Ictus Cordis pada RAI 2 cm med/lat garis MCL ,
pulsasi jantung teraba pada apek, Thrill tidak ada
 Perkusi : suara redup (pekak) pada daerah jantung
Batas kanan : pada sternal kanan
Batas kiri : 2 cm garis MCL S ICS VI
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara tambahan dari jantung

3. Abdoment
Inspeksi : Simetris, bersih, tidak didapatkan adanya benjolan atau bekas
luka, supel, perut datar dan tidak membuncit.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa abnormal
Perkusi : Suara tympani perut
Auscultasi : Peristaltik usus lemah, bising usus lemah (9 10 x/menit)
4. Ekstremitas
Atas
Lengkap, jari tangan lengkap, akral hangat, tidak ada cacat, simetris
gerakan maksimal, tangan kiri terpasang infus RL, kekuatan otot baik,
agak anemis pada jari kaki, turgor kulit baik

Bawah
Lengkap, jari tangan lengkap
Bersih tidak ada bekas luka, simetris, movement maksimal, tidak ada
luka, tidak ada nyeri, kekuatan baik, tidak ditemukan adanya oedem.
5. Integument
Turgor baik, warna kulit sawo matang, lembab, tidak ada alergi
Tidak ada alergi atau iritasi kulit, tidak ada kelainan postur tubuh,
pergerakan maksimal
Tidak ada kelainan pada kulit

j. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Diagnostik
a. laboratorium tgl 22/10 2001
PEMERIKSAAN HAS I L NORMAL
Hb 13, 1 g/dl 13,4 17,7 gr/dl
Luukosit 10,8 x 10 9 /L 4,3 - 10,3
PCV 0,39 140 0,47
Thrombosit 290 x 10 9 /L 150 350
GDA 133 mg/dl < 200
SGOT 13 u/L < 25
Elektrolit
Kalium 3 , 83 meq/L 3,8 5,0
Na 141 meq/L 136 144

b. EKG
Sinus 100 X/menit
Axis normal
LVH
Iskemia Antrolat
c. X foto Thorak 22 Oktober 2001
Cardiomegali + Congesti HT, cepalisasi (+)
2. Therapy medik
O2 4 liter/menit per nasal kanule
Infus RL 500 cc/24 jam
Furosemid 40 mg IV 2 kali seahri
 Captopril 3 X 12,5 mg
Spironolakton 50 mg 1 - 0 0
 ANALISA DATA
Nama : Tn S Ruang : Cardiology
Umur : 45 tahun Dx Medik : HHF IV + PJK
TGL DATA Kemungkinan MASALAH
PENYEBAB
22/10 Subyektif Peningkatan Gangguan
2001 Klien mengatakan mata nafas permeabilitas pertukaran gas
13.00 sesak . alveoli
Obyektif
Keadaan umum lemah
Pernafasann cepat dan dangkal
Penarikan ICS
Terpasng O2 nasal kanule
T : 170/130 mmHg
N : 100 x/menit
R : 32 x/menit
T : 36 5 o C
Foto thorak didapatkan
kardiomegali + congestive HT,
cepalisasi (+)
22/10 Subyektif Kelemahan ADL
2001 Klien mengatakan badan terasa fisik sekunder
13.00 lemah, sesak nafas. terhadap
suplay O2
Obyektif yang tidak
Keadaan umum klien nampak adekuat
lemah.
RR : 32 x/menit
Klien tampak kusut dan kurang
bersemangat
Segala akyivitas dibantu oleh
perawat, keluarga diatas tempat
tidur
Klien hanya berbaring di tempat
tidur

12/10 Subyektif Nafsu makan Nutrisi kurang

2001 Klien mengatakan nafsu makan menurun dari kebutuhan
13.00 menurun sekunder
terhadap pola
Obyektif nafas yang
K/u lemah tidak efektif
Nampak sakit sedang
Porsi dari RS tidak habis
Makan hanya kurang lebih 2 3
sendok makan

22/10 Subyektif Kurangnya Knowledge

2001 Klien sering menanyakan tentang Informasi deficit
13.00 sakitnya dan keadaannya
sekarang apakah ia bisa cepat
sembuh
 Obyektif
Keadaan umum lemah
Ekspresi wajah tegang, gelisah
Volume suara datar

22/10 Subyektif Nafas tidak Istrirahat/tidur

2001 Klien mengatakan nafsu makan efektif
13.00 menurun sekunder
terhadap
Obyektif suplay O2
K/u lemah sesak nafas RR 32 yang tidak
x/menit adekuat
Klien mulai masuk hanya bisa
tidur Kurang lebih 1 jam
Pandangan mata sayu
Klien tampak kurang
bersemangat
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan permeabilitas
alveoli ditandai dengan :
Klien mengatakan nafas sesak
Keadaan umum lemah
Pernafasan cepat dan dangkal
Penarikan ICS
Terpasang O2 nasal kanule
T : 170/130 mmHg N : 100 x/menit
R : 32 x/menit t : 36 5 o C
Foto thorak didapatkan cardiomegali + congestive HT, cepalisasi (+)

2. Knowledge deficit berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai

dengan :
Klien sering menanyakan tentang penyakitnya dan keadaannya sekarang
apakah ia bisa cepat sembuh
Keadaan umum lemah
Ekspresi wajah tegang
Gelisah
Volume suara datar

3. Gangguan activity daily living berhubungan dengan kelemahan fisik sekunder

terhadap suplay O2 yang tidak adekuat ditandai dengan :
Keadaan umum klien nampak lemah
Sesak nafas
Rr 32 x/menit
Klien nampak kusut dan kurang bersemangat
Segala aktifitas dibantu perawat dan keluarga diatas tempat tidur
Klien hanya berbaring diatas tempat tidur
4. Gangguan istirahat/tidur berhubungan dengan nafas tidak efektif sekunder
terhadap suplay O2 tidak adekuat ditandai dengan :
Klien menagatakan susah tidur, tidur tidak nyenayk sering terbangun
karena sesak nafas
K/u lemah sesak nafas 32 x/menit
Klien mulai masuk hanya bisa tidur kurang lebih 1 jam
Pandangan mata sayu
Klien tampak kurang bersemangat

5. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nafsu makan menurun

sekunder terdadap pola nafas yang tidak efektif ditandai dengan :
Klien mengatakan nafsu makan menurun
K/u lemah
Klien nampak sakit sedang
Porsi makan yang disediakan RS tidak habis
Makan hanya kurang lebih 2 3 sendok makan