BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

1
 LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS HERNIA

DI RUANG SERUNI RSUMM MALANG

Oleh:

Nama: Reyan Agil Wijaya

NIM:

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2023

2
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 3 Juli 2023 No. Register : 171XXX

Jam Pengkajian : 10.00 Tgl. MRS : 2 Juli 2023
Ruang/Kelas : 318. A Serly
UMM

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S Nama : Tn. N
Umur : 74 tahun Umur : 47tahun
Jenis Kelamin : Laki laki Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pekerjaan : Pensiun
Pekerjaan : Swasta Alamat : Joyogrand
Gol. Darah :- Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : jl. Sdomakmur

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Hernia kambuh sejak tadi malam terdapat benjolan di bagian selangkangan
sebelah kanan Nyeri hilang timbul Mual dan muntah 1 kali demam

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan nyeri setelah oprasi dan gelisah tidak bisa tidur

III. DIAGNOSA MEDIS

Hernia inguinais dextra reponible

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan mengatakan bahwa hernia kambuh saat malam hari
benjolan keluar di selangkangan setelah BAB pasien mengatakan nyeri
hilang timbul dan mual muntah 1kali, demam pasien diantar oleh anaknya
ke IGD pada jam 03.50 dan dibawa ke ruang inap pada jam 08.00

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien mengatakan bahwa dia tidak memiliki riwayat penyakit kronis

3
 3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit kronis

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan Makan / Minum Makan / Minum

kebutuhan nutrisi dan
Jumlah : 3x sehari Jumlah : 3x sehari
cairan (Makan dan
Minum ) Jenis: Jenis : makanan diet dan
makanan luar
- Nasi : 2 centong setiap - Nasi : nasi putih 1
makan centong setiap makan
- Lauk : tahu, tempe 1 potong - Lauk : ayam kecap dan
setiap makan (ayam dan tempe
ikan jarang) - Sayur : sayuran sop
- Sayur : sayuran hijau - Minum/Infus : air putih 5
- Minum : air putih 5 gelas gelas perhari, NS 20 tpm.
/hari, teh manis 1 kali sehari Pantangan :
Pantangan :
Kesulitan Makan / Minum :
Kesulitan Makan / Minum :
Pasien mengatakan tidak ada
Pasien mengatakan tidak ada kesulitan makan/minum.
kesulitan makan/minum.
Usaha Mengatasi kesulitan :
Usaha Mengatasi kesulitan :

Pola Eliminasi BAK : 3-5x /hari, kuning BAK : pasien terpasang

bening, bau menyengat, pasien cateter
BAK : Jumlah, Warna,
mengatakan tidak ada masalah
Bau, Masalah, Cara Kuning bening,
dengan BAK
Mengatasi.

BAB : rutin 1x /hari, warna

BAB : Jumlah, Warna, coklat kekuningan, bau BAB : pasien mengatakan
Bau, Konsistensi, menyengat, pasien mengatakan belum BAB selama di RS
Masalah, Cara Mengatasi. tidak ada masalah dengan BAB

4
Pola Istirahat Tidur
- Pasien mengatakan setiap - Pasien mengatakn
- Jumlah/Waktu tidak bias tidur karena nyeri
malam tidur dari jam 21.00,
- Gangguan Tidur setelah oprasi dan
bangun jam 05.00
- Upaya Mengatasi lingkungan RS (tidak
- Tidak gangguan tidur saat nyaman)
gangguan tidur
dirumah - Pasien sering
- Apakah mudah
terbangun
terbanguan
- Pasien dapat
- Jika terbangun berapa memulai tidur tetapi sulit
menit bisa tertidur - Pasien memejamkan
lagi mata untuk bisa tidur
- Hal-hal yang kembali
mempermudah tidur - Membutuhkan waktu
- Hal-hal yang sekitar 30 menit untuk bisa
tidur kembali
mempermudah
- Pasien tidur setiap
bangun malam sekitar 2,5-3 jam
Pola Kebersihan Diri
(PH) - Pasien mengtakan mandi - Pasien mengatakan belum
2x/hari setiap pagi dan sore mandi selama di RS
- Frekuensi mandi - Pasien mengatakan mencuci - Pasien mengatakan tidak
- Frekuensi rambut 1x/hari setiap sore pernah mencuci rambut
Mencuci rambut - Pasien mengatakan selama di RS
- Frekuensi Gosok menggosok gigi setiap mandi - Pasien mengatakan tidak
- Pasien mengatakan keadaan pernah gosok gigi selama
gigi
kuku pendek di RS
- Keadaan kuku - Pasien mengatakan melakukan - Keadaan kuku terlihat
- Melakukan mandiri pendek
mandiri/ dibantu - Pasien mengatakan belum
melakukan kebersihan diri
selama di RS karena perlu
bantuan
Aktivitas Lain Pasien mengatakan sehari-hari Pasien tidak melakukan
melakukan aktivitas di ladang aktivitas selama di RS
Aktivitas apa yang
dilakukan klien untuk
mengisi waktu luang ?

2. Riwayat Psikologi
Pasien mengatakan tidak pernah ada masalah yang membuat stres

3. Riwayat Sosial

5
 Pasien mengatakan bersosialisasi baik dengan tetangga dan selalu
berkumpul dengan anak-anak dan cucunya.

4. Riwayat Spiritual
Pasien mengatakan selalu melakukan sholat 5 waktu, dan sholat sunnah
ketika ada waktu

VI. KONSEP DIRI

A. Gambaran diri :
Pasien mengatakan suka seluruh bagian tubuh
B. Identitas diri :
Pasien mengatakan seorang laki laki 74 tahun sebagai kepala keluarga
C. Peran :
Pasien mengatakan sebagai kepala keluarga
D. Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulih lagi
E. Harga diri :
Pasien mengatakan dihargai dan disayangi oleh keluarganya. Pasien
dirawat dan dijaga oleh anak-anaknya seama bergantian selama di RS

VII. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 27/06/2023)

A. Keadaan Umum
Compos mentis, pasien kooperatif dalam berkomunikasi
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN

TD : 137/79 mmHg
N : 63 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2 : 98 %
S : 36,9 °C

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra oedem
( + / - ), ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ),
peradangan ( + / - ), luka( + / - ), benjolan ( + / - ), Bulu mata rontok atau
tidak, Konjunctiva dan sclera perubahan warna (anemis/an anemis), Warna

6
 iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis),
Pupil (isokor/an isokor), Warna Kornea (hitam)
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
(adakah pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ),
Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - ),
menggunakan Oksigen ya, menggunakan nasal kanul 5 lpm
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau
labiopalatoscisis), warna bibir pucat, lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ),
Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran (+/- ), Gigi palsu (+ / -
), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah sedikit putih, Perdarahan (+ / - ) dan
abses (+ / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( ada / tidak
)
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk …Ukuran … Warna …, lesi ( + / - ),
nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna .....,
transparansi ......, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
e. Keluhan lain:
Pasien tidak memiliki kelainan pada wajah

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/bulat),
kesimetrisan (+/- ). Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-),
Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ),
jaringan parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - ) Palpasi :
pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / - ),
posisi trakea (simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis ( + / - )
c. Keluhan lain:
Pasien tidak memiliki kelainan pada kepala dan leher

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU

7
 INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), normal
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- keadaan kulit ? pucat
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi
suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes /
Biot’s / Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (-) (produktif / kering / darah ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial
: ( bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar
)
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ),
Pectoriloqui ( + / - )
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ),
Wheezing ( + / - ), Pleural fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain
…………………….
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ................
Tidak ada keluhan pada dada dan paru

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II ( N = ICS II )
Batas bawah : ICS V ( N = ICS V)
Batas Kiri : ICS V Mid clavicula sinistra ( N = ICS V Mid Clavikula
Sinistra)

8
 Batas Kanan : ICS IV mid sternalis dextra ( N = ICS IV Mid Sternalis
Dextra)
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -),
Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : pasien tidak mengalami kelainan
pada jantung

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (+/- ),
Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 5 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + /
-)
PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ),
perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar
(tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan
pembesarannya ............ Dengan Bimanual lakukan palpasi dan
diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke
berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc.
Burney. nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar
kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran
( + / - ). (N = ginjal tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Abdomen : pasien mengalami
konstipasi

9
 7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
a. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang
uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum
dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - )
Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada
saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ),
keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan (
+/-)
c. Keluhan lain:
Pasien tidak mengalami gangguan pada genetalia
8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung (-), Apakah terdapat
kelainan bentuk tulang belakang (-), Apakah terdapat deformitas pada
tulang belakang (-), apakah terdapat fraktur atau tidak (-), adakah nyeri
tekan (-).
Keluhan lain:
Pasien tidak mengalami gangguan pada punggung dan tulang belakang
9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a.Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur
(+ /-) lokasi fraktur …, jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang
Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

10
 b.Palpasi
Oedem : Lingkar lengan :.....cm Lakukan uji kekuatan
otot : 5 5
5
5

c.Keluhan lain: pasien mengatakan bahwa ada benjolan area selangkangan

bagian kanan

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber :
seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang
lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach :
memanjang / memendek / sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri
telan.
Keluhan lain: pasien tidak mengalami gangguan fungsi pendengaran,
penghidu dan tenggorokan

11. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan
palpasi taraba ……
o Keluhan lain: pasien tidak memiliki gangguan penglihatan

12. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

a.Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata 4
Menilai respon Verbal 5
Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos
Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b.Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -),
mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

11
 c.Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ),
Nervus III - Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V –
Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus VIII-
Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X – Vagus, Nervus XI-
Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal
d.Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang
tidak disadari oleh klien ( + / -)
e.Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai
panas / dingin, kapas halus, minyak wangi.
f.Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R.
Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada
kasus-kasus tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok,
R.Schaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad.
g.Keluhan lain yang terkait dengan Neurologis :
Pasien tidak mengalami gangguan neurologis

13. Pemeriksaan Kulit/Integument

a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit, Bila
ada luka bakar dimana saja lokasinya, dengan luas : .............. %,
cyanotik ( + / -)
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan(baik/jelek ), Struktur
(keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - )
pada daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula
(+/-)
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-),
Scar (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ),
Hiperpigmentasi ( + / - ), Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ),
Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-), Spider Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)
b.Pemeriksaan Rambut

12
 Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau, rontok (+/-),
warna hitam Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
c.Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna pink, bentuk normal, dan kebersihan kuku
bersih, CRT kembali >3 detik
d.Keluhan lain:
Pasien tidak ada keluhan lainya

14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik (tanggal 2/07/2023)

A. DARAH LENGKAP

13
D. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :

E. TINDAKAN DAN TERAPI

Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien
dan terapi farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan.
OBAT DOSIS KETERANGAN
NS 20 tpm NACL 0.9 % merupakan cairan infus yang
mengandung NaCl 0.9%. Infus ini digunakan
untuk mengembalikan keseimbangan
elektrolit pada dehidrasi. Ion natrium adalah
elektrolit utama pada cairan ekstraselular
yang diperlukan dalam distribusi cairan dan
elektrolit lainnya. Ion klorida berperan
sebagai buffering agen pada paru-paru dan
jaringan. Ion ini membantu memfasilitasi
oksigen dan karbon dioksida untuk berikatan

14
 dengan hemoglobin. Ion natrium dan ion
klorida diatur oleh ginjal yang mengontrol
homeostatis dengan absopsi atau ekskresi
pada tubulus.
INDIKASI
Mengembalikan keseimbangan elektrolit
pada keadaan dehidrasi.
KONTRAINDIKASI
Kondisi dimana pemberian natrium klorida
dapat membahayakan. Gagal Jantung
Kongestif.
EFEK SAMPING
Efek samping yang mungkin terjadi dalam
penggunaan obat adalah: Pembengkakan
terutama pada kaki, hipernatremia, rasa haus,
demam, takikardi, hipertensi, sakit kepala,
pusing, rasa kelelahan, iritabilitas, mulut
kering, infeksi pada daerah penyuntikan
getidihne 50mg

Ondansentron 4mg

TTD PERAWAT

(REYAN AGIL WIJAYA)

ANALISA DATA PASIEN TN.S

DATA MASALAH
DIAGNOSA
(Tanda mayor & PENYEBAB KEPERAWATA
KEPERAWATAN
minor) N

DS : pasien mengatakan Post oprasi Nyeri akut DX : nyeri akut b.d oprasi
nyeri
D.0077 Kategori : agen cedera
P : nyeri setelah oprasi fisik
Q : nyeri dirasan seperti Sub kategori : nyeri dan
ditusuk-tusuk kenyamanan
R : nyeri pada bagian
inguinalis dextra
S : skala nyeri 6

15
T : nyeri terus menerus,
hilang timbul
DO :
- Tampak meringis
- Bersikap protektif
posisi
menghindari
nyeri
- waspada
- pola tidur
berubah
- Berfokus pada dri
sendiri
- Fokus menyempit

DS : pasien mengatakan Ancaman Ansietas Dx : ansietas b.d

merasa khawatir dengan terhadap kekhawatiran mengalami
akibat dari kondisi yang kematian D.0080 kegagalan
dihadapi, pasien merasa
bingung dan takut Kategori : psikologis
dengan keadaannya Subkategori : integritas
DO : ego
- tampak gelisah
- tampak tegang
- sulit tidur
- muka tampak
pucat
- suara bergetar
- diaforesis

DS : - Perubahan Gangguan DX : gangguan integritas

DO : pigmentasi integritas kulit/jaringan b.d
kulit/jaringan perubahan pigmentasi
- Kerusakan
jaringan dan lapisan D.0109 Kategori : lingkungan
kulit
- Nyeri Sub kategori : keamanan
- Perdarahan dan proteksi
- Kemerahan
- Hematoma

DS : - Efek prosedur Resiko infeksi Dx : resiko infeksi b.d efek

16
DO : - infasif D.0142 prosedur infasif
Kategori : lingkungan
Subkategori : keamanan
dan proteksi

Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas:

1. nyeri akut b.d prosedur infasif

2. ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan

3. gangguan integritas kulit/jaringan b.d perubahan pigmentasi

4. resiko infeksi b.d efek prosedur infasif

17
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BY. NY. C
Diagnosa Hari/ Hari/ Tt
No LUARAN INTERVENSI Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tgl Tgl d
1 nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri : Senin, Manajemen nyeri : Senin , S : pasien mengatakan
infasif prosedur intervensi Observasi 03 Juli 1. memeriksa lokasi 03 Juli nyeri berkurang setelah
keperawatan selama 1. identifikasi lokasi 2023 nyeri dan kualitas 2023 diberikan teknik relaksasi,
3x24 jam diharapkan dan kualitas nyeri nyeri nyeri hampir tidak ada
tingkat nyeri menurun 2. identifikasi skala 2. mengkaji skala nyeri setelah diberikan obat
dengan kriteria hasil : nyeri (8 : nyeri berat) injeksi
1. keluhan nyeri 3. monitor keberhasilan 3. mengajarkan teknik O:
menurun terapi komplementer relaksasi nafas dalam 1. nampak meringis
2. meringis yang diberikan kepada pasien cukup menurun
menurun Terapeutik 4. berbincang-bincang 2. sikap protektif
3. sikap protektif 1. berikan teknik non dengan pasien untuk cukup menurun
menurun farmakologi untuk mengalihkan 3. keluhan nyeri
4. kesulitan tidur mengurangi nyeri perhatian terhadap cukup menurun
menurun 2. kontrol lingkungan nyeri 4. kesulitan tidur
5. diaforesis yang memperberat 5. melibatkan keluarga cukup menurun
menurun rasa nyeri untuk menemani 5. diaforesis cukup
Edukasi pasien menurun
1. jelaskan penyebab, 6. berkolaborasi dan 6. skala nyeri 6 (skala
periode dan pemicu memberikan obat sedang)
nyeri analgesik katorolac A : masalah teratasi
2. jelaskan strategi 3x30 mg IV sebagian
meredakan nyeri P : melanjutkan
3. ajarkan teknik non implementasi no 1 -6
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi

18
 1. berkolaborasi
pemberian analgesik

3 ansietas b.d Setelah dilakukan Reduksi ansietas : Selasa, Reduksi ansietas Selasa, S : pasien mengatakan
kekhawatiran intervensi Observasi 04 Juli 1. Memonitor tanda dan 04 Juli cemas sudah berkurang,
mengalami keperawatan selama 1. Identifikasi saat tingkat 2023 gejala ansietas 2023 pasien merasa lebih tenang
kegagalan 3x24 jam diharapkan ansietas berubah 2. Membina hubungan O:
tingkat ansietas 2. Monitor tanda-tanda saling percaya kepada 1. verbalisasi
menurun dengan ansietas pasien khawatir akibat
kriteria hasil : Terapeutik 3. Memberikan sentuhan kondisi yang
1. verbalisasi 1. Ciptakan suasana dan tatapan mata yang dihadapi cukup
khawatir terapeutik untuk meyakinkan menurun
akibat kondisi menumbuhkan 4. Berkomunikasi 2. perilaku gelisah
yang dihadapi kepercayaan terapeutik kepada cukup menurun
menurun 2. Pahami situasi yang pasien dengan nada 3. perilaku tegang
2. perilaku membuat ansietas yang rendah dan cukup menurun
gelisah dengarkan dengan tenang 4. diaforesis cukup
menurun penuh perhatian 5. Memotivasi pasien menurun
3. perilaku 3. Gunakan pendekatan untuk selalu berfikir 5. tremor cukup
tegang yang tenang dan positif dan semangat menurun
menurun meyakinkan dalam menjalani 6. pucat cukup
4. diaforesis 4. Motivasi pengobatan menurun
menurun mengidentifikasi 6. Menganjurkan pasien 7. pola tidur cukup
5. tremor situasi yang memicu untuk mengalihkan meningkat
menurun kecemasan kecemasan dengan A : masalah teratasi
6. pucat menurun 5. Diskusi perencanaan berdzikir dan sebagian
7. pola tidur realistis tentang membaca al-qur’an P : lanjutkan implementasi

19
 meningkat peristiwa yang akan 7. Mengajarkan pasien nomor 1-8
datang tehnik relaksasi nafas
Edukasi dalam
1. Jelaskan prosedur, 8. Menganjurkan pasien
termasuk sensasi yang untuk mendekatkan
dialami diri kepada Allah
2. Informasikan secara dengan berserah diri
faktual mengenai meminta yang terbaik
diagnosis, pengobatan
dan prognosis
3. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
4. Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan
5. Latih penggunaan
mekanisme pertahanan
diri yang tepat
6. Latih tehnik relaksasi
4 gangguan Setelah dilakukan Perawatan luka : Selasa Perawatan luka : Selasa S : pasien mengatakan
integritas intervensi Observasi 04 Juli 1. Melepaskan balutan 04 Juli merasa bersih setelah
kulit/jaringan keperawatan selama 1. Monitor karakteristik 2023 dan plester secara 2023 dilakukan perawatan luka
b.d perubahan 3x24 jam diharapkan luka perlahan O:
pigmentasi integritas kulit dan 2. Monitor tanda-tanda 2. Membersihkan luka 1. Kerusakan jaringan
jaringan meningkat infeksi dengan sodium cukup menurun
dengan kriteria hasil : Terapeutik clorida 2. Kerusakan lapisan
1. Kerusakan 1. Lepaskan balutan dan 3. Memberikan sufratule kulit menurun
jaringan menurun plester secara perlahan dan menaburkan perdarahan cukup

20
 2. Kerusakan lapisan 2. Bersihkan dengan metronidazol menurun
kulit menurun cairan NaCl atau 4. Menutup dan 3. Kemerahan cukup
perdarahan pembersih nontoksik memasang balutan menurun
menurun 3. Berikan salep yang 5. Mempertahankan 4. Hematoma cukup
3. Kemerahan sesuai ke kulit/lesi tehnik steril menurun
menurun 4. Pasang balutan sesuai 6. Menganjurkan kepada 5. Pigmentasi abnormal
4. Hematoma dengan luka pasien dan keluarga cukup menurun
menurun 5. Pertahankan teknin untuk mengkonsumsi A : masalah teratasi
5. Pigmentasi steril saat melakukan makanan yang sebagian
abnormal perawatan luka mengandung tinggi P : melanjutkan
menurun 6. Ganti balutan sesuai protein seperti telur implementasi nomor 1-7
jumlah eksudat dan dan ikan
drainase 7. Memberikan injeksi
Edukasi cefoperazone
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Anjurkan konsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antibiotik
6 resiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi : Selasa Pencegahan infeksi : Juli , S : pasien mengatakan
b.d efek intervensi Observasi 04 Juli 1. Memonitor tanda 04 tidak mengalami tanda dan
prosedur infasif keperawatan selama 1. Monitor tanda dan 2023 dan gejala infeksi oktobe gejala infeksi seperti
3x24 jam diharapkan gejala infeksi 2. Membatasi jumlah r 2023 demam, menggigil, dan
tingkat infeksi Terapeutik pengunjung berbau busuk
menurun dengan 2. Batasi jumlah 3. Melakukan O:
kriteria hasil : pengunjung perawatan luka 1. Kemerahan
1. Kemerahan 3. Berikan perawatan setiap 2-3 hari menurun

21
 menurun kulit pada area edema sekali 2. Nyeri menurun
2. Nyeri menurun 4. Cuci tangan sebelum 4. Melakukan cuci 3. Sputum berwarna
3. Sputum dan sesudah kontak tangan setelah dan hijau menurun
berwarna hijau dengan pasien sebelum kontak 4. Cairan berbau
menurun 5. Pertahankan teknik dengan pasien busuk menurun
4. Cairan berbau aseptik pada pasien 5. Menggunakan 5. Drainase purulen
busuk beresiko tinggi hanscoon setiap menurun
menurun Edukasi memberikan 6. Letargi menurun
5. Drainase 1. Jelaskan tanda dan tindakan kepada A : masalah teratasi
purulen gejala infeksi pasien P : implementasi
menurun 2. Anjurkan 6. Memberikan dihentikan
6. Letargi meningkatkan asupan injeksi antibiotik Pasien KRS hari jum’at,
menurun nutrisi dan cairan cefoperazone 29 oktober pukul 09.00
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antibiotik

22
23