NAMA MAHASISWA : _______________

NIM/TINGKAT : _______________

FORMAT PENGKAJIAN
DATA KEPERAWATAN

BIODATA
Nama : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S1 Ekonomi Pembangunan
Alamat : Jl.Anggrek no. 5 gang siliwangi Kelutan Trenggalek
Diagnosa medis : Dispepsia
No. Register : 22340
Tgl dan jam MRS : 2 Maret 2023 07.00
Tgl dan jam Pengkajian : 2 Maret 2023 07.05
Diagnosa Medis :

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama / alasan masuk Rumah Sakit :
Pasien mengeluhkan lemas, muntah, rasa tidak nyaman di tenggorokan, tidak puas tidur
dan sering mengantuk.

2. Riwayat penyakit sekarang :

Sejak tiga hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami badan terasa
lemas, berkurangnya nafsu makan, mual dan muntah pasien juga mengalami kesulitan tidur
timbul karena kondisi yang makin parah maka pasien dibawa ke UGD RSUD Dr. Soedomo

3. Riwayat kesehatan yang lalu :

Sejak 3 tahun yang lalu pasien mengatakan mengalami hipertensi

4. Riwayat kesehatan keluarga :

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang
samadengan yang diderita Pasien
 POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI
A. POLA TIDUR / ISTIRAHAT
No Pola yang dikaji Pola di rumah Pola di RS
1 Waktu Tidur Dirumah pasien Saat dirumah sakit
mengatakn biasanya durasi tidur pasien
durasi tidur sekitar 7-9 menjadi 3-4 jam
jam

2 Waktu Bangun Saat bangun tidur selama Ketika bangun tidur

dirumah pasien tidak pasien merasa lemas
mengalami dan mengantuk
permasalahan, pasien
bangun dengan keadaan
sehat dan bugar
3 Masalah Tidur Tidak terdapat masalah Pasien mengalami sulit
gangguan tidur untuk memulai tidur
dan kerap terbangun di
malam hari

4 Hal – Hal Yang Posisi lampu yang Posisi reliks dan

mempermudah tidur  padam dan kondisi sunyi mendengarkan suara
ayat kursi

5 Hal – Hal yang Rasa pusing yang

mempermudah pasien menggangu, nyeri di
terbangun perut yang timbul
hilang, keadaan
lingkungan yang sedikit
ramai, lampu kamar
yang terang

B. POLA ELIMINASI :
No Pola yang dikaji Pola di rumah Pola di RS
1 BAB Frekuensi 1 kali setiap Frekuensi 1 kali dengan
pagi dengan jumlah 100 jumlah 100 cc warna
cc warna kekuningan kekuningan, tekstur
tekstur lembek dilakukan lembek dilakukan
mandiri dengan dibantu
keluarga ke kamar
mandi
 2 BAK
3 Kesulitan BAB dan BAK
4 Upaya / cara mengatasi
masalah tersebut
C. POLA MAKAN DAN MINUM
No Pola yang dikaji
1 Jumlah dan Jenis Makanan Makan dengan porsi gizi
2 Waktu Pemberian
Makanan
3 Jumlah dan Jenis Cairan
4 Waktu Pemberian Cairan
5 Pantangan dalam makan
dan minum
Frekuensi 3-4 kali sehari Frekuensi 1 kali sehari
dengan jumlah 1200 cc, dengan jumlah 100 cc,
warna bening warna kuning, keruh
kekuningan , jernih dan dilakukan dengan
dilakukan mandiri dibantu keluarga ke
kamar mandi
Dirumah pasien tidak Pasien tidak mengalami
mengalami kesulitan kesulitan dalam BAK
BAB tetapi mengalami
penurunan frekuensi
pada BAK
Pola di rumah Pola di RS
Makan dengan porsi
seimbang mencakup gizi seimbang
nasi, lauk sayur dan mencakup nasi, lauk
habis 1 porsi sayur dengan jumlah
hanya 2-3 sendok
makan
Pasien mengatakan Frekuensi 1 kali
makan 3 kali sehari
Pasien minum air putih Pasien minum air putih
dengan jumlah 1600 cc dengan jumlah 600 cc
dalm sehari
Pasien minum air putih Pada saat sehabis
setiap bangun tidur, makan
setelah makan dan
diwaktu luang
Pasien membatasi Diet bubur tinggi
konsumsi gula kalori, rendah protein,
rendah garam
 6 Masalah dalam Pasien tidak mengalami Pasien mengalami
pemenuhan makan dan masalah dalam penurunan nafsu makan
minum pemenuhan makanan dan dan meras amual dan
minuman muntah

7 Upaya mengatasi masalah - Makan dengan porsi

kecil namun sering dan
diimbangi cemilan
sehat

D. KEBERSIHAN DIRI / PERSONAL HYGIENE

No Pola yang dikaji Pola di rumah Pola di RS
1 Pemeliharaan badan Pasien mandi 2x sehari Mandi sehari sekali
atau lebih(sesuai dengan bantuan dari
kebutuhan) pihak keluarga

2 Pemeliharaan mulut Rajin menggosok gigi Gosok gigi saat

setiap pagi dan malam dimandikan saj tetapi
dan setelah selesai pasien berkumur
makan dengan larutan
pembersih mulut

3 Pemeliharaan kuku Setiap kuku merasa Potong kuku dengan

panjang pasien selalu bantuan pihak keluarga
memotong kukunya

4 Pemeliharaan rambut Keramas 2 hari sekali Pihak keluarga rajin

dan potong rambut setiap menyisir rambut pasien
rambutnya meraas dan digunakan vitamin
panjang rambut agar rambut
tetap bersih
E. POLA KEGIATAN / AKTIVITAS LAIN :
No Pola yang dikaji Pola di rumah Pola di RS
1 Aktivitas sehari-hari yang Kegiatan pasien selama Pasien hanya dapat
dilakukan dirumah mengurus suami berbaring di tempat
anak dan mengurus tidur
rumah seperti bersih
bersih rumah, memasak
dan juga pasien rajin
olahraga

DATA PSIKO SOSIAL

A. Konsep diri :
 Gambaran diri / Citra diri : Pasien merasa bahwa dirinya yang sekarang merupakan
anugerah besar dari Allah SWTsehingga apapun gambaran
dirinya sekarang harus disyukuri

 Ideal diri : Ny. R merasa tubuhnya sehat ketika mampu bekerja dan
beraktivitas seperti biasanya

 Harga diri : Ny.R mengatakan tidak malu dengan kondisi yang dialami
sekarang karena ada keluarga yang merawatnya dengan baik.

 Peran : Sebelum sakit : Dalam keluarganya Ny.R berperan

sebagai ibu rumah tangga yang mengurus semua anggota
keluarganya.Setelah sakit : peran Ny.R sebagai ibu rumah
tangga keluarga digantikan oleh suami nya.

 Identitas diri : : Ny.R menerima keadaan dirinya sebagai seorang

perempuan. Ny.R tidak pernah merasa menyesal terlahir
sebagai seorang perempuan. Ny.R menerima keadaan
dirinya yang sedang sakit dan masih menerima pengobatan

B. Pola peran hubungan dengan orang lain : Ny.R memiliki hubungan yang baik dengan
keluarga maupun dengan tetangga sekitar lingkungan tempat tinggalnya. Setiap hari suami
menungguinya dan tiap hari ada tetangga Ny.R yang menjenguknya. Komunikasi Ny.R dan
keluarga serta tetangganya sangat baik yaitu adanya timbal balik dalam komunikasi tersebut.
C. Pola seksual : Pasien memiliki jenis kelamin laki-laki dan sudah lama menikah. Pasien
memiliki 2 orang anak, laki-laki dan laki-laki. Pola seksualitas dan reproduksi pasien berjalan
dengan baik dan tidak memiliki masalah.

D. Pola mekanisme koping : Ny.R dan keluarga mengikuti segala prosedur dan mamatuhi
segala saran dari petugas kesehatan di Rumah sakit tanpa mengeluh. Ny. R mengatakan ingin
segera cepat sembuh karena Ny.R merasa lama memiliki penyakit ini.

E. Pola kognisi dan persepsi sensori ;

 Status mental :

 Pola komunikasi :

 Orientasi :

DATA SPIRITUAL
Pola nilai dan Kepercayaan klien :
Ny.R dan keluarga meyakini bahwa sakit yang sedang diderita sekarang adalah takdir dari
Allah SWT. Ny.R yakin akan sembuh dengan ijin Allah SWT. Ny.R dan keluarga selalu berdo'a
agar segera diberikan kesembuhan.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum / keadaan umum
Keadaan umum lemah, wajahnya pucat, dan mata cowong.

B. Tanda – tanda vital

Suhu tubuh : 38………………………........ . Nadi 70x/m…………………………..
Tekanan darah : 150/90……………………….. Respirasi 20x/m…………………...
Tinggi badan :160 cm ……………………… Berat badan 58 kg………………...

C. Pemeriksaan kepala dan leher :

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala :simetris
Ubun – ubun : tidak ada benjolan tidak terdapat nyeri tekan
Kulit kepala : banyak ketombe dan kasar
b. Rambut : banyak yang rontok
Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran tidak merata
Bau : berbau apek
Warna : hitam
c. Wajah : simetris
warna kulit : kuning langsat
Struktur wajah : mulus dan bersih
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : mata lengkap dan simetris

b. Kelopak mata ( Palpera ) : tidak ada benjolan di kelopak mata

c. Konjungtiva sdan sclera : anemis

d. Pupil : isholor

e. Kornea dan iris : mata berwarna coklat

f. Pergerakan bola mata : lancar dan bisa bergerak ke segala arah

g. Ketajaman penglihatan / visus *) : rabun dekat

h. Medan penglihatan : binokuler

.
i. Tekanan bola mata *) : tidak ada penekanan pada bola mata

3. Hidung
a.Tulang hidung dan posisi septum nasi : posisinya tepat di tengah-tengah hidung

b. Lubang hidung :bersih dan tidak ada polip didalamnya

c. Cuping hidung :tidak nyeri tekan

4. Telinga
a. Bentuk telinga : bentuk simetris
Ukuran telinga : besar

b. Lubang telinga : tidak ada serumen,

c.Pemeriksaan pendengaran : tidak ada nyeri tekan

5. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : bibir kering

b. Keadaan gusi dan gigi :gigi lengkap dan tidak ada perdarahan digusi

c. Keadaan lidah : tidak ada stomatic

d. Faring :

6. Leher :
a. Posisi trakea :

b. Tiroid :

c. Suara ucapan :
 d. Kelenjar lymphe :

e. Vena jugularis :

f. Denyut nadi carotis :

D. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara :

b. Warna payudara dan areola :

c. Kelainan – kelainan payudara dan putting :

d. Axila dan Clavicula :

E. Pemeriksaan thorak / dada

1. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

2. Pemeriksaan paru :
a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :
F. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi

b. Auskultasi :

c. Palpasi

d. Perkusi

G. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

1. Genetalia
a. Inspeksi :

b. Palpasi :

2. Anus dan perineum

a. Inspeksi :

b. Palpasi  :

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( ekstremitas )

a. Inspeksi :

b. Palpasi :

I. Pemeriksaan integuman dan kuku

a. Inspeksi :

b. Palpasi :

J. Pemeriksaaan Neurologi
 1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif ) / GCS :

2. Tanda – tanda rangsangan otak ( Meningeal sign ) :

3. Syaraf Otak ( Nervus Cranialis ) :

4. Fungsi motorik :

5. Fungsi sensorik :

6. Refleksi :
a. Reflek fisiologis :

b. Reflek patologis :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
B. Pemeriksaan diagnostic / penunjang medis :
1. Laboratorium :

2. Rontgen :

3. E C G :
 4. U S G :

5. lain – lain :

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI:

Trenggalek, ……, …………., 2015

Perawat

ANALISA DATA______________________
NIM :
NAMA PASIEN : ____________________
UMUR : ____________________
NO. REGISTER : ____________________
RUANG : ____________________
No. DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Gangguan Pola Tidur Mual Muntah

1. Mengeluh sulit tidur 

2. Mengeluh sering terjaga

3. Mengeluh tidak puas tidur

4. Mengeluh pola tidur

 berubah

5. Mengeluh istirahat tidak

cukup

DO :

1. Pasien terlihat lemas

2. Pasien terlihat tidak

bersemangat

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : __________________

UMUR : __________________
NO. REGISTER : __________________
RUANG : ____________________
DIAGNOSA TGL TANDA
NO. TGL MUNCUL
KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1. 2 Maret 2023 Gangguan Pola Tidur b/d Mual 4 Maret 2023
07.05 muntah d/d pasien mengeluh 07.05
sulit tidur
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : _____________________________________
UMUR : _____________________________________
NO. REG : _____________________________________
RUANG : _____________________________________
NOC (Nursing Outcome TANDA
No. TANGGAL NIC (Nursing Intervention Classification) RASIONAL
Classification) TANGAN
1. 2 maret 2023 Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur (Siki I.05174) Observasi
07.05 keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan Pola Tidur kembali Observasi 1. Mengetahui pola
normal dengan kriteria hasil : aktivitas dan tidur
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur 2. Mengetahui faktor
1. Tidak mengeluh sulit tidur 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik pengganggu tidur
2. Tidak mengeluh sering terjaga dan/atau psikologis) (fisik dan/atau
3. Identifikasi makanan dan minuman yang psikologis)
3. Tidak mengeluh tidak puas
tidur mengganggu tidur (mis: kopi, teh, alcohol, makan 3. Mengetahui
mendekati waktu tidur, minum banyak air makanan dan
4. Tidak mengeluh pola tidur sebelum tidur) minuman yang
berubah mengganggu tidur
4. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
5. Tidak mengeluh istirahat tidak (mis: kopi, teh,
cukup Terapeutik alcohol, makan
mendekati waktu
tidur, minum banyak
5. Modifikasi lingkungan (mis: pencahayaan, air sebelum tidur)
kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
4. Mengetahui obat
6. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur tidur yang
7. Tetapkan jadwal tidur rutin dikonsumsi
8. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis: pijat, pengaturan posisi, terapi Terapeutik
 akupresur)
9. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau 5. Memberikan
Tindakan untuk menunjang siklus tidur-terjaga kenyamanan
6. Memberikan
Edukasi kenyamanan
7. Menjadwal tidur
10. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit rutin
11. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur 8. Meningkatkan
12. Anjurkan menghindari makanan/minuman yang kenyamanan (mis:
mengganggu tidur pijat, pengaturan
13. Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak posisi, terapi
mengandung supresor terhadap tidur REM akupresur)
14. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi 9. Menunjang siklus
terhadap gangguan pola tidur (mis: psikologis, tidur-terjaga
gaya hidup, sering berubah shift bekerja)
Edukasi
15. Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
10. Pasien lebih
mengetahui
pentingnya tidur
cukup selama sakit
11. Menata
jadwal tidur
12. Menata
jadwal tidur
13. Menata
jadwal tidur
14. Menata
jadwal tidur
15. Menata
jadwal tidur
 IMPLEMENTASI

NAMA : ________________________ UMUR : ______________

NO. REG : ________________________ RUANG : ______________

TGL / DIAGNOSA TINDAKAN/ TANDA

NO.
JAM KEPERAWATAN IMPLEMENTASI TANGAN
1. Gangguan Pola Tidur Dukungan Tidur (Siki I.05174)
b/d Mual muntah d/d
pasien mengeluh sulit Observasi
tidur
1. Mengidentifikasi pola aktivitas
dan tidur
2. Mengidentifikasi faktor
pengganggu tidur (fisik dan/atau
psikologis)
3. Mengidentifikasi makanan dan
minuman yang mengganggu
tidur (mis: kopi, teh, alcohol,
makan mendekati waktu tidur,
minum banyak air sebelum tidur)
4. Mengidentifikasi obat tidur yang
dikonsumsi

Terapeutik

5. Memodifikasi lingkungan (mis:

pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras, dan tempat tidur)
6. memfasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
7. Menetapkan jadwal tidur rutin
8. Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan (mis:
pijat, pengaturan posisi, terapi
akupresur)
9. Menyesuaikan jadwal pemberian
obat dan/atau Tindakan untuk
menunjang siklus tidur-terjaga

Edukasi

10. Menjelaskan pentingnya

tidur cukup selama sakit
11. Meganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
12. Meganjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
13. Megnjurkan penggunaan
obat tidur yang tidak
mengandung supresor terhadap
 tidur REM
14. Mengajarkan faktor-faktor
yang berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis:
psikologis, gaya hidup, sering
berubah shift bekerja)
15. Mengajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya

EVALUASI

NAMA : ________________________ UMUR : ______________

NO. REG : ________________________ RUANG : ______________

DIAGNOSA
NO. DX TANGGAL KETERANGAN
KEPERAWATAN
1. 4 maret 2023 Gangguan Pola Tidur b/d 1. Tidak mengeluh sulit
Mual muntah d/d pasien tidur
mengeluh sulit tidur
2. Tidak mengeluh
sering terjaga
3. Tidak mengeluh
tidak puas tidur
4. Tidak mengeluh pola
tidur berubah
5. Tidak mengeluh
istirahat tidak cukup
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi ( S O A P )

Jam Kep.