FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH

Nama Mahasiswa : Wulan Suci Rahmawati

Semester : 3

TempatPraktik : RSUD dr.Chasbullah Abdul Majid Kota

Hari/Tanggal : 05 November 2022

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

A. Identitas Klien

Nama : Tn. S

Umur : 66 Tahun

JenisKelamin : Laki Laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Supir

Status : Sudah Menikah

Agama : Islam

Alamat : Jl. GG Beringin no 49 Bekasi Utara

Diagnosa Medis : Stroke

Tanggal Masuk R.S : 04 Desember 2022

Tanggal Pengkajian : 06 Desember 2022

B. Identitas Keluarga

Nama : Ny. M

Status : Menikah
 Hub.dengan klien : Kaka Kandung

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. GG Beringin no. 49 Bekasi Utara

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Alasan masuk RS:
Pasien Mengeluh Sesak Sudah 3bulan
2. Keluhan Utama : pasien mengatakan sesak sudah 3bulan, Pasien mengatakan Pusing,
Pasien mengatakan lemas badan
3. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien datang ke rs dengan keluhan sesak sudah 3bulan, keluarga pasien mengatakan
pasien pernah jatuh dikamar mandi saat sedang BAB sudah 3tahun dan pasien mengalami
stroke tidak bisa bergerak pada badan nya, padien mengatakan nyeri pada bagian kaki.
Aktivitas pasien dibantu keluarga dan perawat
4. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat kesehatan dahulu
5. Riwayat Kesehatan Keluarga (disertai genogram) :
Tidak Ada

III. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

KEBUTUHAN FISIOLOGIS
1.1. KEBUTUHAN NUTRISI
a. Physical measurement :
TB : 150 cm
LLA: 25 cm
BB : 40 kg

b. Riwayat Diet
NO Di Rumah Di RumahSakit
1 Frekuensi makan dalam sehari Frekuensi makan dalam sehari
3 X SEHARI 3 X SEHARI
2 Porsi makan dalam sehari Porsi makan dalam sehari
2 PORSI 3 PORSI
3 Makanan yang disukai dan tidak Makanan yang disukai dan tidak
disukai disukai
SEMUA SUKA SEMUA SUKA
4 Alergi terhadap makanan adakah Alergi terhadap makanan adakah
atau tidak, jika adasebutkan atau tidak, jika ada sebutkan
TIDAK ADA TIDAK ADA ALERGI
ALERGI
5 Jenis makanan yang dikonsumsi Jenis Diet yangdiberikan
dalam sehari - TIDAK ADA
- ( NASI DAN
 SAYURAN,BUAH )

c. Pemeriksaanlaboratorium :
Hb : 13,1 g/dL
Protein total : -
albumin : -
d. Keluhan yang dirasakan berhubungan dengan nutrisi (nausea, anoreksia, dll)
TIDAK ADA
e. Masalah Keperawatan :
TIDAK ADA
1.2. KEBUTUHAN ELIMINASI
a. Buang Air Besar
No Di Rumh DiRumahSakit
1 Frekuensi BAB Frekuensi BAB
3 X SEHARI 1 X SEHARI
2 Pola BAB Pola BAB
TERATUR TIDAK TERTUR
3 Karakteristik Feses Karakteristik Feses
KECOKLATAN PADAT KECOKLATAN PADAT
4 Obat-obatan yang digunakan Obat-obatan yang digunakan
dalam mengatasi masalah BAB dalam mengatasi masalah BAB
TIDAK ADA TIDAK ADA
5 Colostomi apakah ada Colostomi apakah ada
TIDAK ADA TIDAK ADA

 Keluhan yang dirasakan : (konstipasi, diare, impaksifekal, distensi)

T.A.K ( Tidak Ada Keluhan )
- MasalahKeperawatan :
TIDAK ADA
b. Buang Air Kecil :
No Di Rumah Di RumahSakit
1 Frekuensi BAK Frekuensi BAK
4 X SEHARI 3 X SEHARI

2 Pola BAK Pola BAK

TERATUR TERATUR
3 Karakteristik BAK Karakteristik BAK
KUNING KEEMASAN, JERNIH KUNING KEEMASAN, JERNIH
4 Obat-obatan yang digunakan Obat-obatan yang digunakan
dalam mengatasi masalah BAK dalam mengatasi masalah BAK
TIDAK ADA TIDAK ADA
5 Ostomi apakah ada Ostomi apakah ada
TIDAK ADA TIDAK ADA
 - Keluhan yang dirasakan :
T.A.K ( Tidak Ada Keluhan )
- Hasil pemeriksaan laboratorium :
 Albumin : 3,8 g/ dL
 Hemoglobin : 13,1 g/dl
 Hematocrit : 38,9 %
 Leukosit : 29,5 ribu/uL
 Trombosit : 494 ribu/uL

- MasalahKeperawatan:
TIDAK ADA
1.3 KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE
No Di Rumah Di RumahSakit
1 Frekuensi mandi Frekuensi mandi
2 X SEHARI 2 X SEHARI
2 Menggunakansabunatautidak Menggunakan sabun atau tidak
IYA MENGGUNAKAN SABUN LAP DENGAN AIR HANGAT
3 Frekuensi keramas dalam Frekuensi keramas dalam
seminggu seminggu
2 KALI SEHARI BELUM
4 Frekuensi menggosok gigi Frekuensi menggosok gigi
2 KALI 2 KALI
5 Keadaan pakaian yang digunakan Keadaan pakaian yang digunakan
RAPIH, BERSIH RAPIH, BERSIH
6 Keadaan laken tempat Tidur klien Keadaan laken tempat tidur klien
RAPIH, BERSIH RAPIH, BERSIH
7 Keadaan Kuku jari dan kaki Keadaan Kuku jari dan kaki
BERSIH,TIDAK PANJANG BERSIH,TIDAK PANJANG
DAN TIDAK ADA KOTORAN DAN TIDAK ADA KOTORAN

- Keluhan Kebersihan diri : TIDAK ADA

- Masalah Keperawatan :TIDAK ADA
1.4 KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
No Di Rumah Di RumahSakit
1 Jumlah minum dalam sehari Jumlah minum dalam sehari
1200CC 1200CC
2 Jenis air minum yang Jenis air minum yang
dikonsumsietiaphari dikonsumsietiaphari
AIR MINERAL AIR MINERAL
3 Minuman instan yang sering Minuman instan yang sering
dikonsumsi dikonsumsi
TIDAK ADA TIDAK ADA
4 Apakah terpasang infus?
Terpasang
 5 Cairan infus yang digunakan
Ringer Laktat (RL)
6 Jumlah cairan infus dalam 24 jam
500cc/24 jam 12tpm

- Out put : Jumlah urin 600 ml

Cairan NGT : TIDAK ADA
muntah : TIDAK ADA
Feses : 100 ml
IWL : 10x40/24jam = 16,6 ml
- Turgor kulit : CRT KEMBALI SELAMA 2 DETIK
- Keluhan Cairan dan elektrolit (dehidrasi, edema dll) :
TIDAK ADA
- Masalah keperawatan :
TIDAK ADA
1.5. KEBUTUHAN OKSIGENASI
- Pola nafas : TIDAK EFEKTIF
- Frekwensi nafas : 20x/mnt
- Batuk : ada /tidak : ADA
lamanya : TIDAK ADA
sputum (warna dan bentuknya ) : TIDAK ADA
- Bunyiparu (vesikuler, ronchi, wheezing dll): VESIKULER
- Riwayat penyakit paru :ada/tidak sebutkan bila ada : TIDAK ADA
Kebiasaan merokok :ada/tidak , bila ada berapa batang sehari : TIDAK ADA
- Keluhan oksigenasi (hipoksia, dyspnea, cyanosis dlll):
- Masalah keperawata : TIDAK ADA
KEBUTUHAN MOBILISASI DAN BODY ALIGNMENT
- Kemampuan klien melakukan ambulasi : DI BANTU
- Postur : SIMETRIS
- Aktivitas (bebas/mandiri, terbatas, dibantu dll): DI BANTU
- Nyeri pergerakan sendi (lakukan ROM) : TIDAK NORMAL
- Kekuatan otot (bikin score untuk ektremitas kiri dan kanan):

5555 5555

5555 5555

- Keluhan mobilisasi dan body alignment

TIDAK NORMAL
- MasalahKeperawatan :
MOBILITAS
 1.6 KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR
- Pola tidur : TERATUR
-Jumlah jam tidur dalam sehari : 7 JAM / HARI
- Kebiasaan yang dilakukan menjelang tidur : NONTON TV
- Keluhan istirahat dan tidur (adakah insomnia) : TIDAK ADA
-Penyebab tidak bisa tidur : TIDAK ADA
- Masalah Keperawatan istirahat tidur : TIDAK ADA

1.7 KEBUTUHAN SEKSUALITA

- Siklus haid teratur atau tidak : TIDAK ADA
- lamanya haid : TIDAK ADA
- Frekwensi senggama dalam seminggu : TIDAK ADA
- Keluhan dalam seksual (impoten, menopouse) : TIDAK ADA
- Masalah Keperawatan seksualitas :
TIDAK ADA
KEBUTUHAN PSIKOSOSIAL
2.1. Persepsi diri klien tentang penyakitnya : PASIEN PUNYA MOTIVASI UNTUK
SEMBUH
2.2 Sumber stress: TIDAK STRES
2.3 Srategikoping : TIDAK ADA
2.4 Hubungan dengan perawat, keluarga dan orang lain: BAIK
2.5 Keluhan psikososial :
TIDAK ADA
2.6 Masalah Keperawatan psikososial
TIDAK ADA
1. KEBUTUHAN SPIRITUAL
3.1. Agama yang di anutklien: ISLAM
3.2. Kegiatan agama yang dilakukan selama sakit (sholat, bacaqur’an, dzikir dll)
DZIKIR, MUROTAL, SHALAT
3.3. Keluhan dalam spiritual (tidak melaksanakan sholat, tidakpaham tata cara
sholat orang sakit, dll)
TIDAK ADA
3.4. MasalahKeperawatanSpiritual :
TIDAK ADA

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : COMPOS MENTIS
2. Tingkat Kesadaran : 15 ( GCS : E4 V5 M6 )
3. Tanda-tanda Vital :
 Suhu : 36,7 C
 nadi : 83 x / menit
 pernapasan: 21 x / menit
 Tek Darah :120 / 71 mmHg
4. Kepala :
- Kulit kepala dan Rambut : bentuk kepala bulat tidak ada benejolan dan rambut bersih,
tidak ada ketombe atau lesi
 - Mata :
 Sclera : Aniktherus
 Konjugtiva : An anemis
 Pupil : respon terhadap cahaya, Pupil mengecil, Simetris antara kanan dan kiri
- Hidung :
. bentuk : kesimetrisan NORMAL
. keluaran : cairan dan warnanya TIDAK ADA
. sumbatan :aliran keluarnya udara TIDAK ADA
- Telinga
 Keluaran : TIDAK ADA
 Bentuk : SIMETRIS
 Kemampuan pendengaran : NORMAL
- Leher :
 kelenjartiroid : NORMAL
 Jugular Vena Pressure ( JVP ) : TIDAK ADA
5. Thoraks/dada :
- Paru : Inspeksi : bentuk dada, kesimetrisan (NORMAL)
Palpasi : taktil fremitus
Perkusi : dullness, flatness, resonan : HIPERSONOR
Auskultasi :ronchi
- Jantung :
 Inspeksi : ichtus cordis (NORMAL)
 Perkusi : dullness (NORMAL)
 Auskultasi : BJ I dan BJ 2 murni, mur-mur, gallop (REGULER)
6. Abdomen :
Inspeksi : bentuk abdomen konveks, konkaf, flat (NORMAL)
Auskultasi : bising usus disemua kuadran ,frekwensi bising usus permenit
5 X / MENIT
Perkusi : timpani, redup, shifting dullness (NORMAL)
Palpasi :lemas, teraba pembesaran hatiatau tidak, teraba masa/benjolan pada
kuadran (TIDAK ADA BENJOLAN)
7. Genetalia :kelainan bentuk ada/tidak, terpasang kateter, kebersihan,
(TIDAK ADA KELAINAN,TIDAK TERPASANG KATETER,BERSIH)
8. Anus :ada tidak hemoroid (TIDAK ADA)
9. Ekstremitas : terpasang infus, edema, akralhangat/dingin, warna kulit,Varises, ptechiae,
echimosis, ROM, pada kuku perhatikan Apakah ada clubbing finger
(TERPASANG VEMPLON , TIDAK ADA EDEMA, AKRAL HANGAT,COKLAT
TERANG,TIDAK ADA VARISES,TIDAK ADA CLUBBING FINGERS)
V. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan : Radiologi (r.o lumbasagefolat:t11)
 Pemeriksaanlaboratorium
HEMATOLOGI
Darah Rutih
- Leukosit : 29,5 ribu/NL
- Eritrosit : 4,90 juta/NL
- Hemoglobin : 13,1 g/dL
 - Hematocrit : 38,9 %
Index Eritrosi
- MCV : 79,4FL
- MCH : 26,8pg
- Trombosit : 494ribu/NL
- MCHC : 33,8 g/dL
Kimia Klinik
Fungsi Ginjal
- Ureum 48 mg/dl
Kreaatinin + eGFR
- Kreatin 1.49 mg/dl
- eGFR 50 ml
Diabetes
- Glukosa darah sewaktu : 131 mg/dL
Elektrolit
- Natrium (Na) 123 mmol/L
- Kalium (K) 3.3 mmol/L
- Clorida (CI) 86 mmol/L

VI. TERAPI/PENGOBATAN
- Infus Rl/12jam
- Omeprazole dosis 40, 1x
- Meloxicam dosis 7,5, 3x
- Eperisone dosis 50, 3x
- Eperiom 3x5mg
- Metilpretnisolon 3x1mg
- Keterolac dosis30 pemberian 2xsehari

VII . ANALISA DATA

No DATA SUBJEKTIF DAN ETIOLOGI MASALAH
OBJEKTIF KEPERAWATAN

1.  DS :pasien mengatakan
sesak
Pasien mengatakan
pusing
Pasien mengatakan lemas
pada daerah badan
 DO : Pasien terlihat lemah
Kesadaran pasien compos
mentis
TD 120/71mmHg, nadi
83x/menit, suhu 36,7
pernapasan 20x/menit

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 1.

IX. INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf
1.

X. IMPLEMENTASI
Hari/tanggal/jam NO. Implementasi Paraf
DX
1

XI. EVALUASI
Hari/tanggal/jam NO. Evaluasi Paraf
DX
1

Bekasi, .. …. ….

PRAKTIKAN

( … ………………..)