3.1 BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 37 th
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani
Gol. Darah :A
Alamat :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 33 th
Hub. Dengan Klien : Istri
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat :
Diagnosa Medis : Ureterolithiasis
3.2 ANAMNESE
1. Keluhan Utama :
Saat masuk rumah sakit : nyeri dibagian pinggang, nyeri saat BAK
dan BAK tidak lancar rasanya seperti tidak tuntas dan urine sedikit
yang keluar
Saat pengkajian : nyeri pada luka setelah operasi.
15
b. Pola Eliminasi
NO Pemenuhan eliminasi Di rumah Di rumah sakit
BAB/BAK
1. Jumlah / waktu BAB : 1x / hari BAB: 1x / hari
BAK : 3-4 x / hari BAK: tidak
Jumlah: 700cc lancar, setelah op
BAK 600 cc,
2. Warna Bab : kuning khas feses Bab: kuning khas
Bak : kuning khas urine feses
Bak: kuning khas
Urine kemerahan
3. Bau Bau khas feses Bau khas feses
Bau khas urine Bau khas urine
4. Konsistensi Bab : padat, tidak ada Bab : tidak ada
masalah masalah
Bak : cair, tidak ada Bak : Urine yang
masalah keluar sedikit
5. Masalah eliminasi Tidak ada masalah
Sebelum operasi
eliminasi
BAK hanya
menetes
Kepala
Posisi & kontrol kepala Posisi paten, normal, kontrol kepala tidak ada nyeri
tekan, tidak ada massa
Leher
Bentuk Simetris
Letak, gerakan, warna Simetris kanan dan kiri, gerakan kelopak mata aktif
kelopak mata dapat berkedip, kelopak mata normal, pasien sering
memejamkan mata.
Konjungtiva Anemis
Pupil Isokor
Penglihatan Pemeriksaan lapang pandang Normal
Telinga
Kebersihan/Kotoran/Bau Fungsi telinga normal. Keadaan telinga bersih
20
Hidung
Letak dan ukuran Letak paten, ukuran normal tidak ada pembesaran, tidak
terdapat lesi atau luka.
Mulut
Warna/tekstur/lesi bibir Warna bibir merah muda, tekstur lembut tidak ada lesi
bibir, tidak ada nyeri tekan
Lidah Bersih
Dada
Paru-paru
Auskultasi : Intensitas, pola, RR: 26 x/mnt. Suara nafas vasikuler, ronchi (-),
kualitas, durasi suara nafas wheezing (-)
Abdomen
5 5
5 5
Keterangan :
0 (tidak ada) : Tidak ada kontraksi otot
1 (sedikit) : Kintraksi Otot dapat di palpasi tanpa
gerakkan persendian
2 (buruk) : Tidak mampu melawan gaya gravitasi
(gerakan pasi)
3 (sedang) : Hanya mampu melawan gravitasi
4 (baik) : Mampu menggerakkan persendian dengan
gaya gravitasi, mampu melawan dengan
tahanan sedang.
5 (normal) : Mampu menggerakkan persendian dalam
lingkup gerak penuh, mampu melawan
gaya gravitasi, mampu melawan dengan
tahanan penuh.
Suhu/Turgor/Edema S : 36,2°C/turgor kulit baik, kering, tidak ada edema
Pemeriksaan Neurologis
GCS 4/5/6 Compos mentis
Kaku kuduk (-)
Nyeri kepala (-)
Mual muntah (-)
Kejang (-)
Penurunan kesadaran (-)
Nervus 1 (pembau): dapapt mencium bau
makanan Nervus II (penglihatan): dapat melihat
sekaliling Nervus VII (wajah): tidak ada perot di
wajah
Nervus IX (pengecapan): tidak dapapt merasakan
makanan Nervus X: pergerakan lemah
Nervus XI: pergerakan lemah. Tidak kuat melakukan secara optimal
Nervus XII: perkataan pasien tidak jelas (pelo)
A. Pemeriksaan Laboraturium
1. Hasil pemeriksaan penunjang
No. Rm : 0xxxx Tgl periksa :
Nama : Tn.S
Usia : 60 th
Ruang : Baitussalam 1
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Ket
Rujukan
Hematologi
Darah rutin 1
Hemoglobin 15.1 13.2-17.3 g/dL
Hematokrit 44.7 33.0-45.0 %
Leukosit 9.50 3.80-10.60 ribu/µL
Trombosit 248 150-440 ribu/µL
Gol. B/ positif
Darah/RH
APTT
APTT 23.7 21.8-28.4
APTT 27.0 21.0-28.4
(kontrol)
Kimia klinik
Glukosa 100 75-110 mg/dL
Darah
Sewaktu
Ureum 50 10-50 mg/dL
Creatinine H 1.80 0.70-1.30
Elektrolit
(Na, K,Cl)
Natrium (Na) 137.0 135-147 mmol/L
Kalium (K) 3.80 3.5-5.0 Mmol/L
Kepala dengan dosis radiasi (0,0021 x DLP = msv) brain window tanpa kontras dengan
hasil sebagai:
Infark akut pada corona radiate kanan, sentrum semiovale kanan, nucleus
lentiformis kiri.
Infark kronis pada cortex subcortex lobus temporal kanan, lacunar pada nucleus
caudatus kanan.
Sinusitis maxillaris kanan.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 2,4
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 2,4