Laporan Pendahuluan KMB

Gangguan Rasa Aman Nyeri Pada Ny.D dengan Tumor Intra Abdomen Di

Ruang

Tulip Rumah Sakit TK.II Pelamonia Makassar

MIRNAWATY ABUDI

NIM : 4120002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

GEMA INSAN AKADEMIK

MAKASSAR

2021
2
 FORMA

PENGK

AJIAN

KMB

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan : Ny.D

2. Tempat tgl lahir/usia : Jeneponto, 2 Maret 1945/ 76th

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. A g a m a : Islam

5. Pendidikan : PGSD

6. Alamat : Jeneponto

7. Tgl masuk : 11 Maret 2021

8. Tgl pengkajian : 16 Maret 2021

9. Diagnosa medik : Tumor Intra Abdomen

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit: Nyeri pada Intra Abdomen

Keluhan Utama : Nyeri Abdomen

Alasan masuk Rumah Sakit : Pasien mengeluh sakit perut bagian tengah

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengatakan sakit perut bagian

tengah. Keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB sebelum

masuk RS dan setelah masuk RS.

B. Riwayat Kesehatan Lalu.

1. Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak ada

2. Pernah dioperasi: , Dirawat di Rumah √Sakit:

3. Alergi: Makanan ,Obat-obatan , Zat/Sustansi Kimia

4. Konsumsi obat-obatan bebas: Tidak ada

5. Perkembangan anak dibanding saudara lainnya : Cepat.

6. Informasi relevan : Informasi didapat dari keluarga pasien

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Genogram
 2. Penyakit anggota keluarga

IV. Riwayat Spiritual

1. Support sistem dalam keluarga :mendapat dukungan dari keluarga

2. Keyakinan keagamaan yang terkait dengan kesehatan :

Sebelum sakit pasien rajin sholat

V. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi

Sebelum
Kondisi Saat Sakit

Sakit
1. Selera makan Keluarga pasien Keluarga pasien

mengatakan sebelum mengatakan pasien hanya

sakit nafsu makan makan ¼ porsi dari

pasien baik. persediaan makanan yang

disediakan, dan pasien tidak

nafsu makan
2. Menu makan
Nasi, ikan, sayur

Bubur

3. Frekuensi makan

3 kali sehari

¼ porsi
4. Makanan yang

disukai
 Tidak ada
5. Makanan pantangan
Tidak ada
6. Pembatasan pola
Tidak ada
makan
Tidak ada
7. Cara makan
Tidak makan daging

8. Ritual saat makan Tidak makan daging

Menggunakan sendok

Dibantu orang
Berdoa

Berdoa

B. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Air putih Air putih

2. Frekuensi minum Jarang Minum Jarang minum

3. Kebutuhan cairan Sebagian terpenuhi Terpenuhi dengan dibantu

cairan infus RL

4. Cara pemenuhan Dengan wadah Dengan cairan infus RL

Gelas
 C. Eliminasi (BAB & BAK)

Sebelum
Kondisi Saat Sakit

Sakit
1. Tempat Wc (BAB) Wc (BAK)

pembuangan Wc (BAK)

3 kali sehari (BAB) 2 kali sehari (BAK)

2. Frekuensi (waktu) 4 kali sehari (BAK)

Padat -

3. Konsistensi

Ya Ya

4. Kesulitan

Tidak Tidak

5. Obat pencahar
 D. Istirahat tidur

Sebelum
Kondisi Saat Sakit

Sakit
1. Jam tidur

a. Siang
13.00 pm 13.00 pm

b. Malam
22:00 pm 20.00 pm

2. Pola tidur
Tidur siang selama 1 Tidur lebih cepat pada

jam. Tidur malam 7 malam hari

jam

3. Kebiasaan Tidak

Tidak ada
sebelum tidur

Tidak ada

4. Kesulitan

tidur Tidak ada

Tidak ada

E. Personal Hygiene
 Sebelum
Kond Saat Sakit

isi Sakit
1. Mandi 1. 1.

a. Mandiri tanpa a. Mandi dengan bantuan orang

a. Cara
bantuan orang lain lain
b. Frekuensi
b. Mandi 2x sehari
b. 1x dalam sehari dan

kadang hanya mengelap

c. Alat mandi
badan.
c. pepsodent, sikat
c. Pepsodent, sikat gigi,
gigi, sabun mandi
sabun mandi.
2. Cuci rambut

a. Frekuensi 2.
2. selama sakit pasien tidak
b. Cara
a. Seminggu 2x. pernah mencuci rambut.

b. mandiri tanpa

bantuan orang lain.

3. Gunting

kuku
3.
3. selama sakit pasien tidak
a.
pernah menggunting kuku.
Frekuensi
1 minggu 1x

b. Cara

Menggunakan potong kuku

4. Gosok gigi

a. Frekuensi
4.
b. Cara
2x dalam sehari 4.

a. Tidak menggosok gigi

Mandiri dengan

menggunakan sikat gigi dan -

pasta gigi
F. Aktifitas/Mobilitas Fisik

Sebelum
Kondisi Saat Sakit

Sakit
1. Kegiatan sehari-hari 1. Sering lari santai 1. hanya

(jogging) tiduran di bed rs.

2. Pengaturan jadwal harian 2. tidak ada 2. makan

sesuai jam di rs.

3. Penggunaan alat Bantu

3. Tidak ada 3. Tidak ada
Aktifitas

4. Kesulitan pergerakan

Tubuh
4. Tidak 4. Ya

G. Rekreasi
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah 1. Senang 1. Tidak ada

2. Waktu luang 2. Digunakan untu 2. Hanya baring

bekerja ditempat tidur

3. Perasaan setelah bermain
3. Merasa senang 3. Tidak ada
4. Waktu senggang klg
4. Ada 4. Tidak ada
5. Kegiatan hari
5. Berlibur bersama 5. Tidak ada kegiatan
Libur
keluarga
XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien

Baik , lemah √ , sakit berat

B. Tanda-tanda vital

1. S u h u : 36°C

2. N a d i : 69Kali/menit

3. Respirasi : 20kali/menit

4. Tekanan darah : 160/40mmHg

C. Sistem Pernapasan

1. Hidung: simetris pernapasan cuping hidung secret

polip epistaksis

2. Leher: Pembesaran kelenjar tumor

3. Dada: Bentuk dada normal Barrel Pigeon Chest

Perbandingan ukuran anterior-poserior dengan transversal :

 Gerakan dada: simetris terdapat retraksi otot bantu

pernapasan

Suara Nafas: Vocal fremitus Ronchi Wheezing Stridoreles

Clubbing Finger

4. Informasi Relevan:

D. Sistem Cardio Vaskuler

1. Conjunctiva Anemia Bibir pucat, Arteri Carotis kuat/lemah

Tekanan Vena Jagularis: meninggi/tidak

2. Ukuran Jantung: Normal membesar Icruscardis/Apex

3. Suara Jantung: S1 S2 Bising Aorta Murmur Gallop

4. Capillary Refilling Time.. detik

5. Informasi Relevan:

E. Sistem Pencernaan

1. Sclera: Ikterus/tidak Bibir lembab Kering pecah-pecah

Labioskizis

2. Mulut: Stomatitis Palato skizis Jumlah gigi Kemampuan

menelan: baik/sulit

3. Gaster: Kembung Nyeri Gerakan Peristaltis

4. Abdomen: Hati: Teraba Lien Feses

5. Anus: Lecet Hemorroid

6. Informasi Relevan
F. Sistem Indra

1. Mata

- Kelopak mata, bulu mata, alis

- Visus

- Lapang pandang

2. Hidung

- Penciuman Perih di hidung Trauma mimisan

- Sekret yang menghalangi penciuman

3. Telinga

- keadaan daun telinga: kanal auditorius bersih/tidak serumen

- Fungsi pendengaran:

4. Informasi Relevan:

G. Sistem Saraf

1. Fungsi cerebral

a. Status mental: Orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan,

bahasa

b. Kesadaran: EMV

c. Wicara ekspresif dan reseptif

2. Fungsi nervuscranial

3. Fungsi motorik: massa otot, tonus otot, kekuatan

 4. Fungsi sensorik: Suhu, nyeri, getaran, posisi diskriminasi

5. Fungsi cerebellum: Koordinasi, keseimbangan

6. Refleks: Bisep, trisep, patela, babinski

7. Iritasi meningen: Kaku kuduk, kernigsign, brudzinski sign

8. Informasi relevan:

H. Sistem Muskuloskeletal

1. Kepala: Bentuk, gerakan

2. Vertebrae: Scoliosis Lordosis Kiposis Gerakan ROM

Fungsi gerakan

3. Pelvis: Gaya jalan, gerakan, ROM

4. Lutut: Bengkak Kaku Gerakan

5. Kaki: Bengkak Gerakan, kemampuan berjalan

6. Tangan: Bengak Gerakan, ROM

7. Kekuatan otot keempat ekstremitas:

8. Informasi relevan:

I. Sistem Integumen

1. Rambut: warna mudah tercabut

2. Kulit: warna, temperatur, kelembaban, bulu kulit, erupsi, tahi lalat

3. Kuku: warna permukaan kuku, mudah patah kebersihan,

kebersihan

4. Informasi relevan:
J. Sistem Endokrin

1. Kelenjar Thyroid:

2. Ekskresi urin berlebihan Polidipsi Poliphagia

3. Suhu tubuh... keringat berlebihan

4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut

5. Informasi relevan:

K. Sistem Perkemihan

1. Edemapalpebra Moonface Edema anasarka

2. Nocturia dysuria kencing batu Haematuria

3. Informasi relevan:

L. Sistem Reproduksi

1. Wanita

a. Labia mayora dan minora

b. Payudara: puting, ariola mammae

2. Laki-laki

a. Keadaan gland penis: uretra, kebersihan

b. Testis: sudah turun/ belum

c. Pertumbuhan rambut: kumis Janggut Rambut ketiak

d. Pertumbuhan jakun perubahan suara

3. Informasi relevan:
 M. Sistem Imun

1. Alergi (cuaca debu Bulu binatang Zat kimia )

2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca

XII. Test Diagnostik

1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi

Covid profil

WBC 11.51 4.4-11.3

RBC 4.03 3.8-5.2

HGB 11.1 11.7-15.5 9/dl

HCT 32.1 35.0-47.0 %

MCV 79.7 84.0-96.0 Fl

MCH 27.5 26.5-33.5 Pg

PLT 36.8 150-450

RDW-SD 36.5 37.0-54.0 %

RDW-CV 12.6 11.0-16.0 %

PDW 10.7 11.5-14.5 Fl

MPV 9.9 9.0-13.0 Fl

P-LCR 23.4 13.0-43.0 %

PCT 0.36 0.17-0,35 %

NRBC# 0.00 0.00-24.00

NEVT# 10.03 1.5-7.0

LYMPH# 0.85 1-3.7

MONO# 0.59 0.00-0.70

EO# 0.01 0.00-0.40

 BASO# 0.03 0.00-0.10

16# 0.05 0-7

NRBC% 0.00 0.00-24.00 %

NEUT% 87.1 50.0-70.0 %

LYMPH% 7.4 25.0-40.0 %

MONO% 5.10 2-8 %

EO% 0.1 0-0.4 %

BASO% 0.3 0.0-1.0 %

16% 0.4 0.0-0.5 %

Kimia

Glukosa Puasa 65 70-110 Mg/dl

Hemostatis

Clotting time 8.00 6-15 Detik

Bleeding time 2.00 1.0-3.0 Detik

PT 13.4 10.4-14.4 Detik

INR 1.08

APTT 26.6 Detik

Imunnologi 26.4-37.6

Covid-19 Ag FIA Negatif Negatif

 KIMIA

SGOT 17 0-31 U/L

SGPT 11 0-42 U/L

Ureum 150 10-50 Mg/dl

Kreatinin 5.44 0.6-1.2 Mg/dl

Glukosa sewaktu 381 70-200 Mg/dl

2. Foto Rotgen

3. CT Scan

4. MRI, USG, EEG, ECG dll

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Pasien mengatakan nyeri perut bagian - Pasien tampak lemah dan meringis

tengah - Adanya benjolan pada perut pasien

- Pasien mengatakan nyerinya seperti dengan konsistensi padat.

tertusuk-tusuk

- Pasien mengatakan nyeri pada saat TTV

bergerak - Tekanan darah : 160/40 mmHg

- Pasien mengatakan skala nyeri 4 (sedang) - Nadi : 82x/menit

- Suhu : 36.2

- Pernapasan : 20

- Tinggi badan : 154cm

- Berat badan : 40kg

- IMT : 16.86
 ANALISA DATA

Nama Inisial/ Umur : Ny.D

Ruang/Kamar : Tulip/ 413

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Agen pencedera Nyeri akut

- Pasien mengatakan nyeri perut fisik (mis.Abses)

bagian tengah

- Pasien mengatakan nyerinya

seperti tertusuk-tusuk

- Pasien mengatakan nyeri pada

saat bergerak

- Pasien mengatakan skala nyeri 4

(sedang)

DO:

-Pasien tampak meringis

-Pasien tampak lemah

TTV

1. S u h u : 36°C

2. N a d i : 69x/menit

3. Respirasi : 20x/menit
4. TD :160/40mmHg

5. IMT : 16.86
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Inisial/ Umur : Ny. D/76 th

Ruang/Kamar : Tulip/413

NO DIAGNOSA

KEPERAWAT

AN
1 Nyeri b/d Agen pencedera fisiologis
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial/ Umur : Ny D/76 th

Ruang/Kamar : Tulip/413

Tgl Diagnosa
Hasil Yang Rencana
Keperawatan
Rasional
Diharapkan Tindakan
(SDKI)
(SLKI) (SIKI)
1 Nyeri Akut b/d Agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri 1. Untuk

pencedera fisiologis tindakan selama 1X (I.08238) mengetahui

24 jam diharapkan Tindakan : tempat,

tingkat nyeri lamanya serta

- identifikasi
(L.08066) kualitas nyeri
lokasi,karakteristik
menurun dengan
,durasi,frekuensi,k 2. untuk
kriteria hasil :
ualitas,intensitas mengetahui

1. Keluhan nyeri dari nyeri. tingkatan rasa

indikator 3 (sedang) - identifikasi skala nyeri.

menjadi indikator 4 nyeri

3. untuk
(cukup menurun) - identifikasi faktor
mengetahui
yang
2. Meringis dari penyebab
memperberat dan
indikator 3 (sedang) memperberat
memperingan
menjadi indikator 5 dan
nyeri
(menurun) memperingan

Terapeutik nyeri.
- Berikan teknik

nonfarmakologis 1. Teknik ini

untuk memungkinkan

mengurangi rasa pasien

nyeri mendapatkan

(mis.kompres rasa kontrol

hangat) terhadap nyeri.

Edukasi
1. Agar
- Jelaskan strategi
diketahuinya
meredakan nyeri
cara

meredakan
- Ajarkan teknik
nyeri
nonfarmakologis
2. Untuk
untuk
mengurangi
mengurangi rasa
nyeri yang
nyeri
dirasakan oleh

pasien.

Kolaborasi

- Kolaborasi Kerjasama

pemberian pemberian

analgetik, jika obat.

perlu
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

(PER DIAGNOSA

Nama Inisial/ Umur : Ny.D/76 th

Ruang/Kamar : Tulip/413

NAMA
Tgl DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI

PERAWAT
16/3/20 Nyeri 08.00 1. Mengidentifikasi skala

21 nyeri
08.10

2. Mengajarkan teknik

relaksasi napas dalam

12.00

17.30 3. Pemberian Nutrisi

4. Pemberian th/oral:

- Binapro 2 tablet
 EVALUASI KEPERAWATAN

(PERDIAGNOSA)

Nama Inisial/ Umur : Ny.D/76 th

Ruang/Kamar : Tulip/413

Tanggal NO. DX Evaluasi SOAP Nama

Perawat
16/03/202 Nyeri  S:Pasien mengatakan

1 masih merasa nyeri pada

abdomen

 O: Skala nyeri 4

TTV

TD: 140/80 mmHg

N: 80x/menit

S: 36̊c

P: 20x/menit

 A: Nyeri

 P: Lanjutkan intervensi:

-Kaji tingkat nyeri

-Ajarkan teknik relaksasi

napas dalam
 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN

PADA PASIEN

1. Nama obat :

-Amlodipin

-Ranitidin

- Inj sansulin

- Binapro

- Neurobion

2. Klasifikasi/Golongan Obat :

- Amlodipin golongan Calcium Channel Blockers (CCB)

- Ranitidin golongan Histamin H2-Antagonis (Obat keras)

- Inj Sansulin golongan obat keras

- Binapro golongan produk konsumen atau bisa dibeli secara bebas

- Neurobion golongan obat bebas dan obat resep

3. Dosis Umum :

- Amlodipin 5mg

- Ranitidin 150mg 2x sehari atau 300mg sehari sekali

- Inj Sansulin 1x sehari

- Binapro 3x sehari

- Neurobion 1x sehari
4. Dosis Untuk pasien yang bersangkutan :

- Amlodipin 1x1

- Ranitidin 2x1

- Binapro 3x2

- Inj Sansulin 1x5

- Inj Neurobion 24jam

5. Cara Pemberian Obat:

• Amlodipin (Oral)

• Ranitidin (Intravena)

• Inj Sansulin (5c)

• Binapro (Oral)

• Neurobion (drips)

6. Mekanisme Kerja dan Fungsi Obat

- Amlodipin untuk Menurunkan tekanan darah

- Ranitidin untuk mencegah naiknya asam lambung

- Binapro untuk membantu memelihara kesehatan tubuh

- Inj Sansulin mengontrol kadar gula darah yang tinggi

- Inj Neurobion menjaga kesehatan sistem saraf

7. Alasan Pemberian obat pada pasien yang bersangkutan:

 Karena pasien selain memiliki penyakit tumor abdomen, pasien

memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi, maag, dan kadar gula

darah yang tinggi.

8. Kontraindikasi :

Obat yang dikonsumsi pasien untuk menurunkan tekanan darah,

mencegah naiknya asam lambung dan mengontrol kadar gula darah

yang tinggi.

9. Efek Samping Obat :

- Amlodipin : Merasa lelah, pusing, mual, pembengkakan tungkai, dan

jantung berdebar.

- Ranitidin : Mual dan muntah, sakit kepala, insomnia, vertigo,

konstipasi diare,

- Binafro : Alergi, mengganggu metabolisme tubuh, gejala gagal

ginjalm tulang ngilu dan pegal,

- Inj Sansulin : Kenaikan BB awal saat sel mulai mengambil glukosa,

kecemasan atau depresi, munculnya ruam, benjoal, atau

pembengkakan ditempat suntikan.

- Inj Neurobion : Buang air kecil berlebihan, sakit perut, diare dan

kerusakan saraf,

:
 LOG BOOK

( LAPORAN DAILY AKTIVITAS )

Hari/Tgl JAM KEGIATAN/TINDAKAN Keterangan PARAF

Senin/15 08.00 Penerimaan

Maret 2021

Selasa/16
07.05 Mengganti Cairan
Maret 2021

Rabu/17
- Libur
Maret 2021 -
13.00
Mengganti cairan
Kamis/18

Maret 2021 15.00

Mengganti cairan
Jumat/19

Maret 2021

Sabtu/20
16.30
Maret 2021 Mengganti cairan

11.30
Injeksi
06.00
TTV
06.30
Injeksi

35
 FORMAT RESUME

KEPERAWATAN

1. Definisi

Tumor merupakan kumpulan sel abnormal yang terbentuk oleh sel-sel

yang tumbuh terus menerus, tidak terbatas, tidak terkoordinasi dengan jaringan

disekitarnya serta tidak berguna bagi tubuh.

Tumor Intra Abdomen merupakan massa yang padat dengan ketebalan

yang berbeda-beda, yang disebabkan oleh sel tubuh yang mengalami

transformasi dan tumbuh secara autonom lepas dari kendali pertumbuhan sel

normal, sehingga sel tersebut berbeda dari sel normal dalam bentuk dan

strukturnya. Yang termasuk tumor intra abdomen antara lain, Tumor hepar,

Tumor limpa/lien, Tumor lambung/usus halus, Tumor colon, Tumor ginjal

(hipernefroma), Tumor pankreas.

2. Anfis

Dinding abdomen terdiri daripada kulit, fascia superfiscialis, lemak, otot-

otot, fascia transversalis dan parietal peritoneum. Selain itu, posisi abdomen

ada diantara toraks dan pelvis.

Pada abdomen, terdapat empat kuadran yang dibagi dari

bagian midlinedan bagian transumbilical

 Gambar 1 Kuadran empat bagian abdomen (Moore, 2014)

1) Bagian kanan atas: Hepar dan kantongempedu

2) Bagian kiri atas: Gastric dan limfa

3) Bagian kanan bawah: Cecum, ascending colon dan ususkecil

4) Bagian kiri bawah: Descending colon, sigmoid colon, dan ususkecil

Menurut Singh (2014), bagian-bagian abdomen terbagi

kepada : Gambar 2 Bagian-bagian abdomen (Moore,

2014)

1) Hypocondriacadextra

2) Epigastrica
3) Hypocondriaca sinistra

4) Lateralis dextra

5) Umbilicalis

6) Lateralis sinistra

7) Inguinalis dextra

8) Pubica

9) Inguinalissinistra
1) Hypocondriaca dextra meliputi organ: lobus kanan hepar, kantung

empedu, sebagian duodenum fleksura hepatik kolon, sebagian ginjal

kanan dan kelenjar suprarenalkanan.

2) Epigastrica meliputi organ: pilorus gaster, duodenum, pankreas dan

sebagianhepar.

3) hypocondriaca sinistra meliputi organ: gaster, lien, bagian kaudal

pankreas, fleksura lienalis kolon, bagian proksimal ginjal kiri dan

kelenjar suprarenal kiri.

4) lateralis dextra meliputi organ: kolon ascenden, bagian distal ginjal

kanan, sebagian duodenum danjejenum.

5) Umbilicalis meliputi organ: Omentum, mesenterium, bagian bawah

duodenum, jejenum danileum.

6) Lateralis sinistra meliputi organ: kolon ascenden, bagian distal ginjal

kiri, sebagian jejenum danileum.

7) Inguinalis dextra meliputi organ: sekum, apendiks, bagian distal

ileum dan ureterkanan.

8) Pubica meliputi organ: ileum, vesica urinaria dan uterus

(padakehamilan).

9) Inguinalis sinistra meliputi organ: kolon sigmoid, ureter kiri dan

ovarium kiri.
3. Pathway

karsinogen hormon Gaya hidup parasit Faktor lain

Proliferasi sel
abnormal

Manastase Prosedur Resiko

sel operatif pendarahan

peradangan Distensi abdomen

Menekan gaster
NYERI RESIKO
INFEKSI
NAUSEA