ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY.

F DENGAN DIAGNOSA

URETEROLIATHIASIS DI RUANG TULIP RUMAH SAKIT

TK.II PELAMONIA MAKASSAR

ARPAN DOE

NIM : 4120004

CI Lahan CI Institusi

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

GEMA INSAN AKADEMIK

MAKASSAR

2021
 FORMAT PENGKAJIAN

A. Biodata

1. Identitas Klien

a. Nama/Nama panggilan : Ny.F

b. Tempat tgl lahir/usia : Tidore.13-04-1975/45 tahun

c. Jenis kelamin : Perempuan

d. Agama : Islam

e. Pendidikan : SMA

f. Alamat : Tomagoba,Kota tidore Kepulauan

g. Tgl masuk : 22-03-2021

h. Tgl pengkajian : 23-03-2021

i. Diagnosa medik : Ureteroliathiasis

B. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit : Nyeri pinggang sebelah kiri

C. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang : Nyeri pinggang memberat sejak 2 minggu yang

lalu.

2. Riwayat Kesehatan Lalu.

a. Kecelakaan yang pernah dialami : tidak ada

b. Pernah dioperasi : belum pernah di operasi

c. dirawat dirumah sakit : pernah dirawat dengan Hipertensi dan Hematuria

d. Alergi : makanan, tidak alergi

e. Konsumsi obat-obatan bebas : tidak pernah

f. Perkembangan anak dibanding saudara lainnya : sama

g. Informasi relevan : pasien mengatakan nyeri pada pinggang sebelah kiri 2

tahun yang lalu dan memberat 2 minggu yang lalu.

 3. Riwayat Kesehatan Keluarga :

a. Genogram

? ? ? 45 ?
? 45 ? 35

23 19 11

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

G1 : Ayah dan Ibu pasien telah meninggal,ibu dari suami pasien masih hidu.

G2 : Pasien anak ke-4 dari 7 bersaudara, Suami anak ke 6 dari 6 orang bersaudara,tinggal

serumah

G3 : Anak pasien 3 bersaudara tinggal bersama ayah dan ibunya.

b. Penyakit anggota keluarga : tidak ada

D. Riwayat Spiritual

1. Support sistem dalam keluarga : mendapat dukungan dari suami pasien

2. Keyakinan keagamaan yang terkait dengan kesehatan : sebelum sakit pasien

 sering sholat dan pada saat sakit tidak melaksanakan sholat.

E. Aktivitas sehari-hari

1. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan 1. Nafsu makan normal 1. Nafsu makan

2. Menu makan 2. Nasi,ikan,dan menurun

3. Frekuensi makan sayuran 2. Bubur,sayur dan

4. Makanan yang 3. 3x/Hari buah

disukai. 4. Tidak ada 3. 3x/hari

5. Makanan pantangan. 5. Tidak ada 4. Tidak ada

6. Pembatasan pola 6. Tidak ada 5. Ada,sperti yang

makan pembatasan berlemak dan

7. Cara makan 7. Makan sendiri berminyak.

8. Ritual saat makan 8. Berdoa 6. Tidak ada

7. Di bantu oleh istri

8. Berdoa dalam

hati

2. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman 1. Teh dan air putih 1. Air putih

2. Frekuensi minum 2. 5-7 gelas/hari 2. 3-5 gelas/hari

3. Kebutuhan cairan 3. Air putih 7 gelas /hari 3. Air putih dan cairan RL 500 ML

4. Cara pemenuhan 4. Melalui mulut 4. Oral dan melalui intravena

3. Eliminasi (BAB & BAK)

 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat pembuangan 1. Ke Wc 1. Ke Wc

2. Frekuensi (waktu) 2. BAB 3 kali & BAK 2. BAK terus menerus di

3. Konsistensi 2-3 kali /hari malam hari

4. Kesulitan 3. Dalam batas normal 3. Pada saat BAK pekat dan

5. Obat pencahar 4. Tidak kesultan gelap,keluar darah

5. Tidak ada 4. Ada kesulitan

5. Tidak ada

4. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur 1. Jam tidur 1. Jam tidur

a. Siang a. 13.00-14.45 a. Tidak ada kesulitan

b. Malam b. 21.00-06.30 b. Tidur lebih cepat

2. Pola tidur 2. 7-9 jam/hari 2. 6-8 jam/hari

3. Kebiasaan sebelum tidur 3. Nonton tv 3. Tidak ada

4. Kesulitan tidur 4. Tidak kesulitan 4. Tidak kesulitan

5. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi 1. Mandi 1. Mandi

a. Cara a. Mandi sendiri a. di bantu oleh orang lain

b. Frekuensi b. 2-3x/hari b. 1x dalam sehari

c. Alat mandi c. Sabun mandi,sikat gigi c. Air bersih

2. Cuci rambut dan sampo

a. Frekuensi 2. Cuci Rambut 2. Cuci Rambut

b. Cara a. Seminggu 3 kali a. Tidak pernah

3. Gunting kuku b. Tanpa bantuan orang b. Tidak ada

a. Frekuensi lain

b. Cara 3. Gunting Kuku 3. Gunting Kuku

4. Gosok gigi a. 1 minggu 1x a. 1x dalam seminggu

a. Frekuensi b. Gunting kuku b. Gunting Kuku

b. Cara 4. Gosok Gigi 4. Gosok Gigi

a. 2x dalam sehari a. 1x dalam seminggu

b. mandiri b. Mandiri

6. Aktifitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari 1. Membantu 1. Hanya berbaring ditempat

2. Pengaturan jadwal harian pekerjaan tidur

3. Penggunaan alat Bantu rumah tangga 2. Di bantu sama keluarga

Aktifitas 2. Tidak ada 3. Masih bisa menggerakan

4. Kesulitan pergerakan 3. Tidak ada tubuhnya

tubuh 4. Tidak ada 4. Tidak ada kesulitan

kesulitan
 7. Rekreasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat sekolah 1. Senang 1. Tidak ada

2. Waktu luang 2. Digunakan 2. Hanya baring di

3. Perasaan setelah untuk bekerja tempat tidur

bermain 3. Merasa senang 3. Tidak ada

4. Waktu senggang klg 4. Ada 4. Tidak ada

5. Kegiatan hari libur 5. Berlibur sama 5. Tidak ada

keluarga kegiatan

F. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum klien

Pasien tampak lemah dan mengeluh nyeri pinggang sebelah kiri

2. Tanda-tanda vital

a. TD : 135/84 mmHg

b. Nadi : 80x/i

c. Suhu : 360c

d. Respirasi : 20x/i

3. Sistem pernapasan

a. Hidung : kiri dan kanan simetris , tidak ada pernafasan cuping hidung ,

tidakada secret , polip, dan Epistaksis

b. Leher : tidak ada Pembesaran kelenjer , tumor

c. Dada : Bentuk dada normal , Barrel Chest

 d. Perbandingan ukuran anterior-poserior dengan transversal : dalam batas

normal

e. Gerakan dada : simetris kiri dan kanan , tidak terdapat retraksi , tidak ada otot

bantu pernafasan .

f. Suara napas : wheezing

Informasi relevan : tidak ada keluhan pada bagian pernapasan

4. Sistem Cardio Vaskuler

a. Conjunctiva baik ,tidak anemia , bibir tidak pucat,arteri carotis : baik tekanan

vena jagularis : dalam batas normal

b. Ukuran jantung : baik , tidak terdapat pembesaran , Icrus cardis/Apex :. Dalam

batas normal

c. Suara jantung : S1,S2 . bising aorta

d. Capillary Refilling Time 3 detik

Informasi relevan : tidak ada keluhan pada sistem cardio vascular

5. Sistem Pencernaan

a. Sklera : Ikterus / tidak , Bibir kering

b. Mulut : Stomatitis, jumlah gigi 30 ,kemampuan menelan : baik

c. Gaster : tidak kembung ,tidak ada nyeri

d. Abdomen :

 hati : teraba ,

 lien, ginjal : teraba

 faeses : padat

 Anus : tidak lecet , Hemorroid : tidak ada masalah

Informasi relevan : terdapat batu buli multiple

6. Sistem indra
 a. Mata

- Kelopak mata , bulu mata , alis : tidak ada masalah

- Visus : dalam batas normal

- Lapang pandang : baik

b. Hidung

- Penciuman , perih dihidung , trauma , mimisan - sekret yang menghalangi

penciuman : tidak ada masalah

c. Telinga

- Keadaan daun telinga : kanal auditorius bersih/tdk ada serumen

- Fungsi pendengaran : kiri dan kanan baik

Informasi relevan : tidak terjadi masalah

7. Sistem saraf

a. Fungsi cerebral

1) Status mental : orientasi , daya ingat , perhatian dan perhitungan , bahasa :

tidak ada masalah

2) Kesadaran : E : 4 M : 6 V : 5

3) Bicara ekspresif dan reseptif

b. Fungsi nervus cranial

c. Fungsi motorik : massa otot , tonus otot , kekuatan : tidak ada masalah

d. Fungsi sensorik : suhu normal , ada nyeri pada bagian post op, posisi

diskriminasi : sulit melakukan pergerakan

e. Fungsi cerebellum : koordinasi , keseimbangan : baik

f. Refleks : bisep , trisep , patela , Babinski : dalam batas normal

g. Iritasi meningen : kaku kuduk , kernig sign , brudzinski sign : dalam batas

normal

Informasi relevan : pasien tidak mengalami masalah

8. Sistem Muskulo Skeletal

a. Kepala : bentuk simetris kiri dan kanan , gerakan : baik

b. Vertebrae : scoliosis , lordosis , kiposis ,gerakan, ROM fungsi gerakan : tidak

ada masalah

c. Pelvis : gaya jalan , gerakan : bergerak dengan baik

d. Lutut : tidak bengkak , tidak kaku , gerakan normal

e. Kaki : tidak bengkak , gerakan normal , kemampuan berjalan normal

f. Tangan : tidak bengkak , terpasang infus

g. Kekuatan otot ke 4 ekstremitas : 5 5

5 5

Informasi relevan : tidak ada masalah

9. Sistem Integumen

a. Rambut : warna hitam

b. Kulit : warna kecoklatan, temperature hangat , kelembaban normal, ada bulu

kulit , tidak erupsi , ada tahi lalat

c. Kuku : warna putih, permukaan kuku normal , tidak mudah patah , kurang

bersih .

d. Informasi relevan : tidak ada masalah

10. Sistem Endokrin

a. Kelenjar thyroid : tidak ada

b. Ekskresi Urine lebih pekat dan gelap

 tidak polidipsi

 tidak polyphagia

 terus menerus BAK

c. Suhu tubuh 360c

 d. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : tidak

Informasi relevan : terus menerus merasa ingin BAK pada malam hari

11. Sistem Perkemihan

a. Ada Edema palpebra

b. Batu ureter

c. kencing keluar darah.

d. Tidak ada Pembesaran prostat

Informasi relevan :

 ada masalah Batu ureter 1/3 distal ( batu ginjal dalam kandung kemih )

 tampak terpasang stent RPG kiri mulai dari uretra bagian tengah setinggi

CV.L4 sampai ureter distal.

 Kontras di suntikan melalui kateter / stent yang terpasang

 Tampak batu radiopaque pada rongga pelvis.

12. Sistem Reproduksi

a. Wanita

1) Menimbulkan nyeri ke labia mayora

2) Payudara : puting ,tidak areola mammae

b. Laki-laki

1) Keadaan gland penis : urethra , kebersihan : tidak ada masalah

2) testis : tidak ada

3) Pertumbuhan rambut : kumis , janggut , rambut ketiak : tidak ada

4) Pertumbuhan jakun tidak ada , ada perubahan suara

Informasi relevan : tidak ada masalah

13. Sistem Imun

 a. Alergi (cuaca , debu , bulu binatang , zat kimia) : tidak alergi

b. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : tidak ada

G. Test Diagnostik :

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hematologi Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 11.0 4.4-11.3 10^3/uL
RBC 4.68 3.8-5.2 10^3/uL
HGB 13.5 11.7-15-5 g/dL
HCT 37.6 35.5-47.0 %
MCV 80.3* 84.0-96.0 fl
MCH 28.8 26.5-33.5 pg
PLT 548* 150-450 10^3/uL
RDW-SD 34.2* 37.0-54.0 %
RDW-CV 11.9 11.0-16.0 %
PDW 9.2* 11.5-14.0 fl
MPV 9.0 9.0-13.0 fl
P-LCR 16.3 13.0-43.0 %
PCT 0.49* 0.17-0.35 %
NRBC# 0.00 00.0-24.00 10^3/uL
NEUT# 6.93 1.5-7.0 10^3/uL
LYMPH# 2.95 1-3.7 10^3/uL
MONO# 0.95* 0.00-0.70 10^3/uL
EO# 0.10 0.00-0.40 10^3/uL
BASO# 0.07 0.00-0.10 10^3/uL
IG# 0.13 0-7 10^3/uL
NRBC% 0.00 0.00-24.00 %
NEUT% 63.1 50.0-70.0 %
LYMPH% 26.8 25.0-40.0 %
MONO% 8.61* 2-8 %
EO% 0.9* 0.-0.4 %
BASO% 0.6 0.0-1.0 %
IG% 1.2 0.0-0.5 %
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
KIMIA DARAH
Gula Darah Sewaktu 372* mg/dl 70-200
Ureum 25 mg/dl 10-50
Creatinin 1.05 mg/dl 0.6-1.2
Asam Urat 6.6* mg/dl 2.4-5.7
PSA 6.21 mg/dl 0.22-6.16

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN KETERANGAN
IMUNOSEROLOGI
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF Negatif Swab
Nasofaring

H. TERAPI YANG DIBERIKAN

Cara
N
Tanggal NamaObat Dosis pemeberia Manfaat
o
n
1 23-03-2021 Ceftriaxone 1 gram IV/2x1 Obat yang di gunakan

untuk mengatasi

berbagai infeksi bakteri

 yang terjadi pada

tubuh

2 23-03-2021 Gentamin 1 ml IV/2x1 Obat antibiotic

mengobati beberapa

jenis infeksi seperti

tulang,radang pada

panggul,meningitis,dan

pneumonia
3 23-03-2021 PCT 8 jam Drips Obat analgesic untuk

penurun demam dan

pereda nyeri.
 KLASIFIKASI DATA

Nama Pasien : Ny.F Dx. Medik : Ureteroliathiasis

Umur : 45 tahun Ruangan : Tulip

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 23-03-2021

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Pasien mengatakan nyeri pinggang sebelah kiri  Pasien tampak lemah

 Pasien mengatakan nyeri pada saat BAK  Pasien tampak meringis

 Klien mengatakan nyeri post op  Pengkajian nyeri :

 Pasien mengatakan lemas P : nyeri paska Post Op

 Pasien mengatakan sulit BAK Q : terutusuk-tusuk

 Pasien mengatakan pada saat BAK ada bercak darah R : nyeri pada daerah post op

S : skala 4

T : hilang timbul

 BAK keluar darah

 Terpasang kateter

 Terpasang Stant RPG bagian Kiri

  Ttv

TD : 135 / 84 mmHg

N : 80x/i

S : 360C

RR :20x/i

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.F Dx. Medik : Ureteroliathiasis

Umur : 45 tahun Ruangan : Tulip

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 23-03-2021

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. DS : Ureteroliathiasis Nyeri akut b/d Agen cedera

 Pasien mengatakan nyeri pinggang fisik ( D.0077 )

sebelah kiri. Ureter

 Klien mengatakan nyeri post op

DO : Obstruksi

 Pasien tampak lemas

 Pasien tampak meringis Hambatan aliran urin

 Skala nyeri 4
Nyeri saat berkemih / Pinggang

Nyeri akut
2. DS : Ureter Retensi urin b/d peningkatan

 Pasien mengatakan lemas tekanan ureter ( D.0050 )

 Pasien mengatakan sulit BAK Obstruksi

DO
  BAK keluar darah Hambatan Aliran Urin

 Terpasang kateter

Paningkatan tekanan

Hidronefrosis

Distensi saluran kemih

Retensi Urin
3` DS : Ureteroliathiasis Resiko infeksi b/d Efek

 Pasien mengatakan nyeri pada saat BAK prosedur invasif ( D.0142 )

 Pasien mengatakan pada saat BAK ada Blader

bercak darah

DO : Obstruksi

 Terpasang Stant RPG bagian Kiri

 TTV : Pemasangan Kateter

TD : 135 / 84 mmHg
N : 80x/i Resiko Infeksi

S : 360C

RR :20x/i

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.F Dx. Medik : Ureteroliathiasis

Umur : 45 tahun Ruangan : Tulip

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 23-03-2021

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Nyeri akut b/d Agen cedera fisik ( D.0077 )

2. Retensi urin b/d peningkatan tekanan ureter ( D.0050 )

3. Resiko Infeksi b/d Efek prosdur invasif ( D.0142 )

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.F Dx. Medik : Ureteroliathiasis

Umur : 45 tahun Ruangan : Tulip

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 23-03-2021

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN HASIL YANG DITERAPKAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

1. Nyeri akut b/d Agen cedera fisik Setelah dilakukan tindakan Observasi : ( I.08238 ) Observasi :
( D.0077 ) keperawatan selama 2x24 jam 1. Identitifkasi lokasi, 1. Untuk mengetahui

diharapkan tingkat nyeri karakteristik, durasi lokasi, karakteristik,

menurun dengan Kriteria Hasil frekuensi, kualitas, durasi frekuensi,

( L.08066 ) : intensitas nyeri. kualitas, intensitas

1. Keluhan nyeri dari 2. Identifikasi skala nyeri.

meningkat (1) ke cukup nyeri 2. Untuk mengetahui

menurun (4) 3. Identifikasi factor skala nyeri

2. Meringis dari cukup yang memperberat 3. Untuk mengetahui

meningkat (2) ke cukup dan memperingan terjadinya factor yang

menurun (4) nyeri memperberat dan

Gelisah dari cukup meningkat Terapeutik : memperingan nyeri

(2) ke menurun (5) 1. Berikan teknik Terapeutik :

nonfarmakologis 1. Untuk mengurangi

untuk mengurangi rasa nyeri

rasa nyeri 2. Untuk mengetahui

2. Kontrol lingkungan lingkungan yang

 yang memperberat aman dan yang

rasa nyeri memperberat rasa

Edukasi : nyeri.

1. Jelaskan penyebab , Edukasi :

periode, dan pemicu 1. Untuk mengetahui

nyeri pemicu nyeri

2. Ajarkan tehnik 2. Untuk mengurangi

nonfarmakologis rasa nyeri

untuk mengurangi Kolaborasi :

rasa nyeri. 1. Untuk mengetahui

Kolaborasi : jenis obat yang

Kolaborasi pemberian dimasukan

analgetik
2. Retensi urin b/d peningkatan Setelah dilakukan tindakan Observasi : ( I.04148 ) Observasi :

tekanan ureter ( D.0050 ) keperawatan selama 2x24 jam 1. Periksa kondisi 1. Untuk mengetahui

diharapkan eliminasi urin pasien kondisi, keadaan

membaik dengan Kriteria Hasil ( mis,kesadaran, dan tingkat

( L.04034 ) : tanda-tanda vital, kesadaran pasien

1. Desakan berkemih daerah perineal, Terapeutik :

( urgensi ) dari distensi kandung 1. Meberikan ruangan

meningkat (1) ke kemih, inkontinesia yang nyaman dan

menurun (5) urine, reflex tidak rebut

2. Distensi kandung kemih berkemih ) 2. Mberikan posisi

dari meningkat (1) ke Terapeutik : yang nyaman pada

menurun (5) 1. Siapkan peralatan, saat di pasang

3. Berkemih tidak tuntas bahan-bahan dan kateter urine

(hesitancy) dari ruangan tindakan 3. Menjaga diri dari

meningkat (1) ke 2. Siapkan pasien, penyakit yang tidak

menurun (5) bebaskan pakaian diinginkan

bawah dan 4. Untuk mebersihkan

posisikan dorsal daerah yang akan

rekumben ( untuk di pasang kateter

wanita ) urine
3. Pasang sarung 5. Untuk menjaga dan

tangan mengurangi

4. Bersihkan daerah terjadinya infeksi

perineal atau Edukasi :

preposium dengan 1. Agar pasien

cairan NACL atau mengetahui tujuan

aquads. pemasangan

5. Lakukan insersi kateter urine

kateter urine dengan 2. Untuk mengurangi

menerapkan prinsip nyeri pada saat di

aseptic. pasang kateter

Edukasi : urine.

1. Jelaskan tujuan dan

prosedur

pemasangan kateter

urine
 2. Anjurkan menarik

napas saat insersi

selang kateter.
3. Resiko Infeksi b/d Efek prosdur Setelah dilakukan tindakan Observasi ( I.02065 ) : Observasi :

invasif ( D.0142 ) keperawatan selama 2x24 jam 1. Identifikasi 1. Untuk mengetahui

diharapkan tingkat infeksi kemungkinan alergi, alaergi pemberian

menurun dengan Kriteria Hasil interaksi, dan obat

( L.14137 ) : kontraindikasi obat. 2. Untuk mengetahui

1. Demam meningkat (1) 2. Verfikasi order obat jenis obat yang di

ke menurun(5) sesuai dengan berikan

2. Kemerahan meningkat indikasi. 3. Untuk mengetehaui

(1) ke menurun (5) 3. Monitor tanda vital tanda vital dan nilai

3. Nyeri meningkat (1) ke dan nilai laboratorim

menurun (5) laboratorium sebelum pemberian

4. Bengkak meningkat (1) sebelum pemberian obat.

kemenurun (5) obat. 4. Untuk mengetahui

4. Monitor efek efek pemberian

 terapeutik obat. obat

Terapaeutik : Terapeutik :

1. Lakukan prinsip 1. Pemberian obat

enam benar yang benar dan

( pasien, obat, tepat

dosis, waktu, rute, 2. Pemberian obat

dan dokumentasi.) yang tepat dan

2. Pastikan ketepatan kepatenan kateter

dan kepatenan IV

kateter IV 3. Memberikan obat

3. Berikan obat IV yang benar dan

degan kecepatan tepat

yang tepat Edukasi :

Edukasi : 1. Menjelaskan tujuan

1. Jelaskan jenis obat, tindakan pemebrian

alasan pemberian, obat

 tindakan yang di 2. Menjelaskan

harapkan, dan efek efektifitas obat

samping sebelum

pemebrian.

2. Jelaskan faktor yang

dapat meningkatkan

dan menurunkan

efektifitas obat.
PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( PER DIAGNOSA )

Nama Pasien : Ny.F Dx. Medik : Ureteroliathiasis

Umur : 45 tahun Ruangan : Tulip

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 23-03-2021

N DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI NAMA PERAWAT

O
1. Nyeri akut b/d Agen cedera fisik ( D.0077 ) 14.10 Observasi : ( I.08238 ) Arpan Doe

1. Mengidentitifkasi lokasi, karakteristik,

durasi frekuensi, kualitas, intensitas

nyeri.

2. Mengidentifikasi skala nyeri

3. Mengidentifikasi factor yang

memperberat dan memperingan nyeri

14.15 Terapeutik :

1. Memberikan teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri.

2. Mengontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri.

14.17 Edukasi :

1. Menjelaskan penyebab , periode,

dan pemicu nyeri

2. Mengajarkan tehnik nonfarmakologis

 untuk mengurangi rasa nyeri.

15.00 Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian analgetik

2. Retensi urin b/d peningkatan tekanan ureter 14.05 Observasi : ( I.04148 ) Arpan Doe

( D.0050 ) 1. Memeriksa kondisi pasien

( mis,kesadaran, tanda-tanda vital,

daerah perineal, distensi kandung

kemih, inkontinesia urine, reflex

berkemih )

14.20 Terapeutik :

1. Mepersiapkan peralatan, bahan-

bahan dan ruangan tindakan.

2. Mepersiapkan pasien, melepaskan

pakaian bawah dan posisikan dorsal

rekumben ( untuk wanita )

3. Memasang sarung tangan

4. Mebersihkan daerah perineal atau

 preposium dengan cairan NACL

atau aquads.

5. Melakukan insersi kateter urine

dengan menerapkan prinsip aseptik.

14.35 Edukasi :

1. Menjelaskan tujuan dan prosedur

pemasangan kateter urine

2. Menganjurkan menarik napas saat

insersi selang kateter.

3. Resiko Infeksi b/d Efek prosdur invasif 14.10 Observasi ( I.02065 ) : Arpan Doe

( D.0142 ) 1. Mengidentifikasi kemungkinan alergi,

interaksi, dan kontraindikasi obat.

2. Memverfikasi order obat sesuai

dengan indikasi.

3. Memonitor tanda vital dan nilai

laboratorium sebelum pemberian

obat.
 4. Memonitor efek terapeutik obat.

14.15 Terapaeutik :

1. Melakukan prinsip enam benar

( pasien, obat, dosis, waktu, rute,

dan dokumentasi.)

2. Memastikan ketepatan dan

kepatenan kateter IV

3. Memberikan obat IV degan

kecepatan yang tepat

14.30 Edukasi :

1. Menjelaskan jenis obat, alasan

pemberian, tindakan yang di

harapkan, dan efek samping

sebelum pemebrian.

2. Menjelaskan faktor yang dapat

meningkatkan dan menurunkan

 efektifitas obat.

EVALUASI KEPERAWATAN ( PER DIAGNOSA )

Nama Pasien : Ny.F Dx. Medik : Ureteroliathiasis

Umur : 45 tahun Ruangan : Tulip

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 23-03-2021

HARI/TGL/WAKTU NO.DX EVALUASI SOAP NAMA PERAWAT

Selasa, 23-03-2021 Nyeri akut b/d Agen cedera S : - Pasien mengatakan nyeri Arpan Doe

14.10 fisik ( D.0077 ) pada daerah post op

O : - Ku Lemah

- P : nyeri paska Post

Op

Q : terutusuk-tusuk

R : nyeri pada

daerah post op

S : skala 4

T : hilang timbul

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi :

Observasi : ( I.08238 )

1. Mengidentitifkasi lokasi,

karakteristik, durasi frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri.

2. Mengidentifikasi skala nyeri

3. Mengidentifikasi factor yang

memperberat dan

memperingan nyeri
 Terapeutik :

1. Memberikan teknik

nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri.

2. Mengontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri.

Edukasi :

1. Menjelaskan penyebab ,

periode, dan pemicu nyeri

2. Mengajarkan tehnik

nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri.

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian

analgetik
Selasa, 23-03-2021 Retensi urin b/d peningkatan S : - Pasien mengatakan lemas Arpan Doe
 14.05 tekanan ureter ( D.0050 )  Pasien mengatakan sulit

BAK

O : - BAK keluar darah

- Terpasang kateter

A : Masalah belum teratasi

P :Lanjutkan Intervensi :

Observasi : ( I.04148 )

1. Memeriksa kondisi pasien

( mis,kesadaran, tanda-tanda

vital, daerah perineal, distensi

kandung kemih, inkontinesia

urine, reflex berkemih )

Selasa, 23-03-2021 Resiko Infeksi b/d Efek prosdur S :- Pasien mengatakan nyeri pada Arpan Doe

14.05 invasif ( D.0142 ) saat BAK

 Pasien mengatakan pada

saat BAK ada bercak darah

O : - Terpasang Stant RPG bagian

Kiri.

 Ceftriaxone IV/2x1

 Gentamin IV/2x1

 PCT Drips

 TTV : - TD : 135 / 84 mmHg

N : 80x/i

S : 360C

RR :20x/i

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi :

Observasi ( I.02065 ) :

1. Memverfikasi order obat sesuai

dengan indikasi.

2. Memonitor tanda vital dan nilai

laboratorium sebelum

pemberian obat.
 3. Memonitor efek terapeutik obat.

Terapaeutik :

1. Melakukan prinsip enam benar

( pasien, obat, dosis, waktu,

rute, dan dokumentasi.)

2. Memastikan ketepatan dan

kepatenan kateter IV

3. Memberikan obat IV degan

kecepatan yang tepat

Edukasi :

1. Menjelaskan jenis obat, alasan

pemberian, tindakan yang di

harapkan, dan efek samping

sebelum pemebrian.
Rabu, 24-03-2021 Nyeri akut b/d Agen cedera S : - Pasien mengatakan nyeri Arpan Doe

14.05 fisik ( D.0077 ) pada daerah post op

O : - Ku Lemah
 - P : nyeri paska Post

Op

Q : terutusuk-tusuk

R : nyeri pada

daerah post op

S : skala 4

T : hilang timbul

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi :

Observasi : ( I.08238 )

1. Mengidentitifkasi lokasi,

karakteristik, durasi frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri.

2. Mengidentifikasi skala nyeri.

Terapeutik :

1. Memberikan teknik
 nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri.

Edukasi :

1. Mengajarkan tehnik

nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri.

Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian analgetik

Rabu, 24-03-2021 Retensi urin b/d peningkatan S : - Pasien mengatakan lemas Arpan Doe

14.10 tekanan ureter ( D.0050 )  Pasien mengatakan sulit

BAK

O : - BAK keluar darah

- Terpasang kateter

A : Masalah belum teratasi

P :Lanjutkan Intervensi :

Observasi : ( I.04148 )
 1. Memeriksa kondisi pasien

( mis,kesadaran, tanda-tanda

vital, daerah perineal, distensi

kandung kemih, inkontinesia

urine, reflex berkemih )

Rabu, 24-03-2021 Resiko Infeksi b/d Efek prosdur S :- Pasien mengatakan nyeri pada Arpan Doe

14.10 invasif ( D.0142 ) saat BAK

 Pasien mengatakan pada

saat BAK ada bercak darah

O : - Terpasang Stant RPG bagian

Kiri.

 Ceftriaxone IV/2x1

 Gentamin IV/2x1

 PCT Drips

 TTV : - TD : 135 / 84 mmHg

N : 80x/i

S : 360C
 RR :20x/i

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi :

Observasi ( I.02065 ) :

1. Memverfikasi order obat sesuai

dengan indikasi.

2. Memonitor tanda vital dan nilai

laboratorium sebelum

pemberian obat.

3. Memonitor efek terapeutik obat.

Terapaeutik :

1. Melakukan prinsip enam benar

( pasien, obat, dosis, waktu,

rute, dan dokumentasi.)

2. Memastikan ketepatan dan

kepatenan kateter IV
3. Memberikan obat IV degan

kecepatan yang tepat

Edukasi :

Menjelaskan jenis obat, alasan

pemberian, tindakan yang di

harapkan, dan efek samping

sebelum pemebrian.