ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

F DENGAN DIAGNOSA EFUSIPLEURA

DI RUANG IGD DI RUMAH SAKIT LABUANG BAJI MAKASSAR

DISUSUN OLEH
LISNA K. YONU
4120001

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
GEMA INSAN AKADEMIK
MAKASSAR
2021
 Nama Klien : An”F”
Usia : 12 tahun
Masuk : 01/10/2021
Jenis Kelamin : laki – laki
No Register : 396336
Diagnosa Medik : Efusipleura
Riwayat Kesehatan :
- klien masuk di IGD dengan keluhan sesak napas, dan pasien mengatakan nyeri

pada dada keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu, dari hasil pengkajian di

dapat tanda - tanda vital : TD : 119/101mmHg, N : 136, P : 40x/i, S : 36,6 0c,

Sp02 : 92%, GCS 15, paein nampak meringis, pasien nampak sesak terpasang

O2 5 liter

P : pasien mengatakan nyeri pada dada

Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Dada kiri
S : skala nyeri 8
T : Terus menerus

Dx Intervensi dan
Pengkajian Jam Paraf
keperawatan tindakan kep
AIRWAYS (jalan nafas)
Sumbatan:
( - ) benda asing
( - ) darah
( - ) bronkospasme
( √ ) sputum
( - ) lender

BREATHING Pola napas 17:00 1. Monitor pola nafas

(pernafasan) Sesak tidak efektif b.d 2. Posisikan semi
dengan : hiperventilasi fowler atau fowler
( - ) aktivitas 3. Berikan oksigen, jika
( √ ) tanpa aktivitas perlu
( - ) menggunakan otot 4. Anjurkan asupan
tambahan cairan 2000 ml/hari,
Frekuensi : 28x/i jika tidak
kontraindikasi
Irama : 5. Kolaborasi
( - ) teratur pemberian
( √ ) tidak teratur bronkodilator,
Kedalaman : ekspektoran,
( √ ) dalam mukolitik, jika perlu
( - ) dangkal
Batuk :
(√ ) produktif
( - ) non produktif
Sputum :
Warna:putih
Konsistensi :
Bunyi nafas :
( - )ronchi
(√ )wheezing
( - ) creakles
( - )snoring
CIRCULATION
( sirkulasi )
Sirkulasi perifer:
Nadi: 83 x/i
Irama :
( √ ) teratur
( - ) tidak teratur
Denyut :
( √ ) lemah
( - ) kuat
( - ) tidak kuat
TD : 110/75 mmHg
Ekstremitas :
(√ ) hangat
( - ) dingin
Warna kulit :
( - ) sianosis
( √ ) pucat
( - ) kemerahan
Kapiler : < 2 detik
Edema :
( - ) ya
( √ ) tidak
Jika ya:
( - ) muka
( - ) tangan atas
( - ) tungkai
( - ) anasarka
Eliminasi dan cairan :
BAK : kateter
Jumlah : 200 ml
Warna :
( √ ) kuning jernih
( - ) kuning kental
( - ) putih
Rasa sakit :
Ya ( - ) tidak ( √ )
Keluhan sakit pinggang :
Ya ( - ) tidak ( √ )
BAB : 1 kali
Diare :
Ya ( - ) tidak ( √ )
( - ) berdarah ( - )cair

Abdomen :
( √ )datar ( - )cembung
( - )cekung ( √ )lembek
( √ )elastic ( - )asites
( - )kembung
Turgor :
( √) baik
( - ) sedang
( - ) buruk
Mukosa :
( √) lembab
( - ) kering
Kulit :
( - ) bintik merah
( - ) jejas
( - ) lecet – lecet
( - ) luka
Suhu : 36,70c
Pencernaan :
Ya ( - ) tidak ( √ )
Nyeri :
( - ) ya
( - ) ulu hati
( - ) kuadran kanan
( - ) menyebar
( √ ) tidak
Integumen (kulit) :
Terdapat luka
Ya ( - ) tidak ( √ )
Dalam :
Ya ( - ) tidak ( √ )
Pendarahan :
Ya ( - ) tidak ( √ )
DISSABILITY
Tingkat kesadaran :
( √ ) cm
( - ) apatis
( - ) somnolen
( - ) strupor
( - ) soprocoma
( - ) koma
Pupil :
( √ ) isokor
( - ) unisokor
( - ) moosis
( - ) midriasis
Reaksi terhadap cahaya :
Ka :
( ) positif
( ) negatif
Ki :
( ) positif
( ) negative
GCS: E: 4 M : 6 V: 5
Terjadi :
( - ) kejang
( - ) kelumpuhan
( - ) mulut mencong
( - ) afasia
( - ) disathria
Nilai kekuatan otot:
Reflex Babinsky: ( + )
Patella: ( + )
Bisep/trisep: ( + )
Brudynsky : ( + )

1. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
 Komunitas yang diikuti : Pasien mengatakan tidak mengikuti kegiatan
komunitas
 Koping : √ Menerima  Menolak  Kehilangan  Mandiri
 Afek :  Gelisah  Insomnia  Tegang √ Depresi
Apatis
 HDR :  Emosiona  √ Tidak berdaya  Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : √Menerima  Menolak
 Hubungan keluarga harmonis: √Ya, orang terdekat : Ibu pasien

b. Spiritual
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
pasien mengatakan kebiasaan keluarga untuk mengatasi stress adalah
dengan sholat dan mengaji

2. KEBUTUHAN EDUKASI
c. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
√Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan  Kognitif 
Fisik
Budaya  Emosi  √ Bahasa
Lainnya : t i d a k a d a m a s a l a h
Dibutuhkan penerjemah : .Ya, Sebutkan :
 Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit √ Obat – obatan / Terapi
 Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan……………….  Rehabilitasi
 √ Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan
d. Bersedia untuk dikunjungi :  Tidak  √ Ya, :
Keluarga  Kerabat 
Rohaniawan

3. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

√Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

4. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri √ Perlu bantuan,
sebutkan
Alat Bantu jalan, sebutkan

Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke

Rehabilitasi Medis melalui DPJP

5. SKALA NYERI

Nyeri : Tidak √ Ya

Tidak Nyeri 1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Nyeri
Nyeri Menggang Berat
4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

 Nyeri Kronis, Lokasi : Di leher bagian kanan Frekuensi :

Hilang timbul Durasi : 30 detik

 √ Nyeri Akut Lokasi : Abdomen kiri dan kanan Frekuensi : terus

 menerus Durasi : 1 menit
 Score Nyeri (0-10) : 8

Nyeri Hilang
 √ Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik 
Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain sebutkan

 N  Wong  C  FLACC  COM

umeric Baker Face RIES Usia 2 bln – FORT Keterangan

Usia Usia >3 th Usia 0- 7 th Pasien tidak

>7 th 6 bln sadar
0 : Tidak
Nyeri 1-3 :
A/I: A/I: A/I: A/I: A/I: Nyeri
Ringan
4-7 : Nyeri
Sedang 8-
10: Nyeri
Berat

Comfort Pain
Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol 19-
26 : Nyeri
Ringan 27-35 :
Nyeri Sedang
>35 : Nyeri
Berat

Nyeri mempengaruhi:  √Tidur √ Aktivitas Fisik  Emosi

 Nafsu Makan  Konsetrasi
  Lainnya…………………………………
………………

6. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)

N Parameter Sko
o r
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
1.
dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0√

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1√
1 +
Total skor 1
3. Pasien dengan diagnosa khusus :  √Tidak  Ya ( DM  Ginjal
 Hati 
Jantung  Paru

 Stroke  Kanker  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain

………………………...)
 Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi
khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi:  Tidak  Ya, tanggal &
jam
7. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Darah rutin
NE 79,8 11-7.0 / 28.0-78.0
MO 11.3 0.0-0.0.9 / 0.0-10.0
BA 0.5 0.0-0.27 / 0.0-2.0

- hasil foto Thorax

kesan:
cardiomegaly, susp. Efusi perikardium, dd/ congenital heart disease
efusi pleura bilateral

8. terapi obat
NAMA OBAT MANFAAT
Ceftriaxsone Untuk mengatasi berbagai infeksi bakteri yang terjadi
pada tubuh
Omeprazole Untuk mengurangi produksi asam dilambung
Paracetamol Obat untuk meredakan demam, termasuk nyeri haid
atau sakit gigi
Fentanyl Untuk meredakan nyeri yang hebat, seperti akibat
kanker atau operasi
Furosemide Untuk mengeluarkan kelebihan cairan dari dalam tubuh
melalui urine
Metyl prednisolon Untuk meredakan peradangan pada berbagai kondisi,
termasuk radang sendi, radang usus, asma,
prosiasism, lupus hingga multiple sclerosis
 KLASIFIKASI DATA

Data subjektif Data objektif

- Pasien mengatakan nyeri pada - Pasien nampak meringis

dada - Pasien nampak sesak

- Pasien mengatakan sesak - Tanda-tanda vital

- P : pasien mengatakan nyeri pada TD :119/101 mmHg

dada N : 136 x/i

- Q : seperti ditusuk-tusuk P : 40 x/i

- R : Dada kiri S : 36.6˚C

- S : skala nyeri 8 SPO2 : 92

- T : Terus menerus GCS : 15

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Agen cedera biologis Nyeri akut
- Pasien mengatakan
nyeri dada
DO :
- Pasien nampak
meringis
- P : pasien

mengatakan nyeri

pada dada
 - Q : seperti ditusuk-

tusuk

- R : Dada kiri

- S : skala nyeri 8

- T : Terus menerus

- TTV
TD :119/101 mmHg

N : 136 x/i

P : 40 x/i

S : 36.6˚C

SPO2 : 92

GCS : 15

DS : hiperventilasi Pola nafas tidak efektif

- Pasien mengatakan
sesak
DO :
- Pasien nampak
sesak
- Pernafasan 40
- SPO2 ; 92
- Penggunaan Otot
bantu pernafasan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnose Tujuan dan KH Intervensi Rasional

1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui
agen cedera tindakan karakteristik, durasi, tingkat nyeri yang
biologis keperawatan 1 x frekuansi, kualitas, dialami oleh pasien
24 jam tingkat intensitas nyeri, 2. Untuk mengetahui
nyeri dengan KH : skala nyeri keadaan umum
1. Keluhan nyeri 2. Observasi TTV pasien
dari meningkat 3. Monitor efek 3. Unutk mengetahui
1 ke sedang pemberian analgesik efektivitas obat
2. Meringis dari 4. Berikan dan ajarkan 4. Untuk memberikan
meningkat 1 tekhnik posisi nyaman
ke sedang 3 nonfarmakologis 5. Untuk mengontrol
untuk mengurangi atau mengurangi rasa
rasa nyeri nyeri
5. Kolaborasi
pemberian analgesik
sesuai anjuran
dokter
 2 Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Mengetahui
efektif tindakan 1. Monitor pola nafas frekuensi,
berhubungan keperawatan 2. Posisikan semi kedalaman, irama
dengan diharapkan pola fowler atau fowler pernafasan
ventilasi nafas dengan 3. Berikan oksigen, 2. Membantu
kriteria hasil 4. Anjurkan asupan memaksimalkan
1. Dispnue dari cairan 2000 ml/hari, ekspansi paru
meningkat ke jika tidak 3. Mengurangi sesak
menurun kontraindikasi 4. Menurunkan
2. Penggunaan 5. Kolaborasi konsumsi
oto bantu pemberian oksigen/kebutuhan
pernafasan dari bronkodilator, selama periode
meningkat ke ekspektoran, 5. Untuk membantu
menurun (5) mukolitik, memenuhi kebutuhan
oksigen pasien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/tgl Implementasi Evaluasi

dx
1 Jumat 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
01/10/202 - pasien mengatakan nyeri pada
karakteristik, durasi, frekuensi,
1 dada
kualitas, intensitas nyeri, skala
- P : pasien mengatakan
nyeri.
nyeri pada dada
2. Mengobservasi TTV
- Q : seperti ditusuk-tusuk
3. Memberikan obat injeksi
- R : Dada kiri
4. Memonitor efek pemberian
- S : skala nyeri 8
 analgesik - T : Terus menerus

-
O:
- Pasien nampak meringis
- TTV
TD :119/101 mmHg

N : 136 x/i

P : 40 x/i

S : 36.6˚C

SPO2 : 92

GCS : 15

A : masalah belum teratasi

P lanjutkan intervensi

Jumat 1. memonitor pola nafas S:

01/10/202 2. memposisikan semi fowler atau - pasien mengatakan sesak
1 fowler O;
3. memberikan oksigen, jika perlu - pasien nampak sesak
4. menganjurkan asupan cairan - penggunaan otot bantu
2000 ml/hari, jika tidak pernafasan
kontraindikasi - terpasang NRM 8 liter
Kolaborasi - pernafasan : 30
A : masalah belum teratasi
5. memberikan bronkodilator,
P ; lanjutkan intervensi
ekspektoran, mukolitik, jika perlu