RESUME KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN DENGAN

DIAGNOSA VULNUS LACERATUM DI RUANG IGD

RUMAH SAKIT LABUANG BAJI MAKASSAR

OLEH

EXAL KURNIAWAN MANGGAS

4120005

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PRODGRAM STUDI PROFSI NERS ANGKATAN XVII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

GEMA INSAN AKADEMIK

MAKASSAR

2021

PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

 NamaKlien : Tn. K No Register : 396258

Usia : (18 thn) Tanggal Masuk: 21-09-2021

Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : vulnus laceratum

Riwayat Kesehatan :

Pasien masuk di IGD dengan keluhan luka robek

pada wajah karena jatuh dari motor, pasien juga
mengeluh nyeri pada bagian luka robek seperti
tertusuk-tusuk yang berfokus pada satu tempat,
skala nyeri 7, nyeri dirasakan secara terus menerus,
pasien nampak meringis, lemah, gelisah.

TTV ; TD; 124/65 Mmhg, R; 26X/m, S ; 360C, Nadi ;

128x/m, Spo2 94%

PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM INTERVENSI PARAF

DAN TINDAKAN
KEP.
AIRWAYS (jalan Bersihan Jalan Napas Manajemen
Tidak Efektif b/d Benda
Jalan Napas
Asing Dalam Jalan Napas
nafas)Sumbatan: 1. Monitor pola
( ) benda asing napas
() darah (frekuensi,
( ) bronkospasme kedalaman,
( ) sputum usaha napas)
( ) lender 2. Monitor bunyi
napas
tambahan
(mis. grugrling,
mengi,
 wheezing,
ronkhi kering)
3. Posisikan
semi-fowler
4. Berikan
oskigen, jika
perlu
BREATHING
(pernafasan) Sesak,
dengan:
( ) aktivitas
( ) tanpa aktivitas ...........................................
( ) menggunakan ...........................................
Otot tambahan ...........................................
frekuensi: 26x/i ...........................................

Irama:
() teratur

( ) tidak teratur
Kedalaman: ...................................
( ) dalam ........................................
( ) dangkal ........................................
Batuk:
( ) produktif
( ) nonproduktif
Sputum:
-Warna:
-Konsistensi:
Bunyi nafas:
( ) ronchi
() wheezing
( ) creakles
( ) snoring
CIRCULATION Risiko Perdarahan 12:40 Pencegahan
dengan faktor resiko
Perdarahan
Trauma
(sirkulasi) 1. Monitor tanda
Sirkulasi perifer: dan gejala
Nadi: 128x/m perdarahan
2. Monitor nilai
Irama: lambat .......................................
hematocrit/he
()teratur ........................................
moglobin
( ) tidak teratur
sebelum dan
Denyut:
( ) lemah setelah
kehilangan
() kuat
( ) tak kuat darah

TD: 124/65 mmhg 3. Pertahankan

Ekstremitas bed rest

( ) hangat selama
( ) dingin perdarahan
Warna kulit: 4. Anjurkan
( ) cyanosis segera
( ) pucat melapor jika

() kemerahan terjadi

perdarahan
Pengisian
5. Kolaborasi
kapiler: <2 detik
pemberian
Edema: ...................................
obat
( ) ya ........................................ pengontrol
() tidak ........................................ perdarahan,

Jika ya: jika perlu

( ) muka

( ) tangan atas
( ) tungkai

( ) anasarka

Eliminasi dan cairan

BAK 4x/hari

Jumlah: 400 cc

( ) sedikit

( ) banyak

() sedang

Warna:

() kuning jernih

( ) kuning kental

( ) putih

Rasa sakit:

( ) ya () tidak

Keluhan sakit

pinggang:

( ) ya () tidak

BAB: 1-2 x/hari

Diare

( ) ya ( ) tidak

( ) berdarah ( ) cair

( ) berlendir

Abdomen

() datar ( ) cembung

( ) cekung ( ) lembek

( ) elastic ( ) asites

( ) kembung
Turgor:

( ) baik

( ) sedang

( ) buruk

Mukosa:

() lembab

( ) kering

Kulit:

( ) bintik merah

( ) jejas ......................................

( ) lecet-lecet ........................................
...
( ) luka ........................................
.
0
Suhu : 36 C

Celcius

Pencernaan:
Lidah kotor:

() ya ( ) tidak

Nyeri:

( )ya

( ) ulu hati

( ) kuadran kanan

( ) menyebar

() tidak
Integumen (kulit)

terdapat luka

() ya( ) tidak

Dalam:

() ya ( ) tidak

Pendarahan:
() ya ( ) tidak
DISSABILITY

Tingkat kesadaran

() composmentis
( ) apatis

( ) somnolen

( ) stupor ......................................

( ) soporocoma ........................................
...
( ) koma ........................................
.
Pupil

() isokor

( ) unisokor

( ) moosis

( ) midriasis

Reaksi terhadap
cahaya
Ka:

( ) positif

( ) negative

Ki:

() positif

( ) negative

GCS: E; 4 M ; 5 V ; 6
= 15
Terjadi

( ) kejang

( ) pelo

( ) kelumpuhan/

Kelemahan

( ) mulut mencong

( ) afasia

( ) disathria

Nilai kekuatan otot:

Reflex Babinsky:
Patella: Bisep/trisep:
Brudynsky:

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
 Komunitas yang diikuti:
Tidak ada komunitas yag di ikuti oleh pasien
 Koping :Menerima Menolak Kehilangan
Mandiri
 Afek :Gelisah Insomnia Tegang
Depresi 
Apatis
 HDR :Emosional Tidak berdaya Rasa
bersalah
 Persepsi penyakit:Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis: Tidak Ya,
orang terdekat : orang tua
 a.Spiritual
 Kebiasaan keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi
spiritual :
Pasien mengatakan jika stress pasien sholat dan
membaca alquran.

2. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
 Tidak Ya, JikaYa : Pendengaran Penglihatan
Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
 Lainnya.......................
Dibutuhkan
penerjemah :Tidak
Ya,
Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yang tersedia:
 Diagnosa dan manajemen penyakit
 Obat–obatan/Terapi Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan Rehabilitasi Manajemen nyeri

 Lain-lain,sebutkan
………………………………………………
………………………………….
b. Bersedia untuk dikunjungi: Tidak Ya, :
Keluarga Kerabat
Rohaniawan

3. RISIKO CEDERA/JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan

jatuh)
TidakYa,Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus
dipasang
 4. STATUS FUNGSIONAL (IsiformulirBarthelIndex)
Aktivitas dan Mobilisasi:Mandiri Perlu bantuan, sebutkan:
jika pasien ke kamar mandi
Alat Bantu jalan,sebutkan: Tidak ada alat bantu jalan

Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan

ke Rehabilitasi Medis melalui DPJP

5. SKALA NYERI
Nyeri: Tidak Ya

Tidak Nyeri 1–3:nyeriringan,analgetikoral

Nyeri
Nyeri Menggang Berat
4–7:nyerisedang,perluanalgetikinjeksi

 Nyeri Kronis, Lokasi:

 Frekuensi:………….
 Durasi

 NyeriAkut: Tidak Ya

 Lokasi: pada bagian wajah

 Frekuensi: nyeri tajam tertusuk dan tertekan

 Durasi: terus menerus

 Score Nyeri(0-10): 7 (berat)

Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik
Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain
sebutkan………………………………………
………………………………………………....
............
 N  Wong  C  FLAC  COM
Keteran
umeric Baker RIESU C FORTPasi
gan
Usia>7 FaceUsia>3t sia0- Usia2bln– entidaksad
th
h 6bln 7th ar
0 :Tid
ak
A/I: A/I: A/I: A/I: A/I: Nyeri1-
3:Nyeri
Ringan
4-7 :
Nyeri
Sedang
8-
10:Nye
riBerat

ComfortPai
nScale:
9-18 :
Nyeri
Terkontrol
19-26
:NyeriRin
gan27-
35
:NyeriSed
ang
>35 :
NyeriBerat

Nyeri mempengaruhi :

 TidurAktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan

 Konsetrasi

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan
HGB 13.1 g/dL 4.11-11.30

HCT 38.8 % 41.5-50.4

PDW 8.9 fL 9.0-17.0

LYMPH 1.24 10^3/uL

7. TERAPI OBAT

Nama obat Cara pemberian Manfaat

Ceftriaxone Injeksi Digunakan untuk mencegah

infeksi bakteri
Ketorolac Injeksi Digunakan untuk

menghambat produksi

senyawa kimia yang bisa

menyebabkan peradangan

dan rasa nyeri

Adona Drips Digunakan untuk

menghentikan pendarahan,

terutama pada pendarahan

karena menurunya resistensi

kapiler
O2 via nasal canul Digunakan untuk memenuhi
 asupan oksigen pada pasien
Ringer Lactate Intravena Digunakan untuk

menggantikan cairan tubuh

yang hilang saat mengalami

luka, cedera, atau menjalani

operasi yang menyababkan

kehilangan darah dengan

cepat dalam jumlah yang

banyak
DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Pasien mengatakan nyeri 1. Tanda-tanda vital

pada bagian wajah TD :124/65 mmHg

P : Pasien mengeluh nyeri Nadi : 128 x/i

pada kepala tepatnya area Suhu : 36 C

wajah bagian kiri Pernapasan : 26 x/i

Q : nyeri tajam tertusuk dan 2. GCS: 15 E : 4 M: 6 V: 5

tertekan 3. Pasien nampak meringis

R : berfokus pada satu lokasi 4. Pasien nampak gelisah

S : skala nyeri 7 (berat) 5. Pasien nampak lemah

T : terus-menerus 6. Nampak luka robekan pada

2. pasien mengatakan terdapat wajah pasien

luka robekan pada wajah 7. Terdengar suara napas gurgling

3. ibu pasien mengatakan pasien 8. Pasien Nampak mengeluarkan

sempat batuk mengeluarkan banyak darah

darah dari mulutnya

 ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Benda Asing Bersihan

- ibu pasien mengatakan pasien Dalam Jalan Jalan Napas

sempat batuk mengeluarkan darah Napas Tidak Efektif

dari mulutnya

DO:

- pasien Nampak gelisah

- terdengar bunyi gurgling

2 DS: - Trauma Risiko

Perdarahan

DO:

- pasien Nampak mengeluarkan

banyak darah
3 DS: Agen Nyeri akut

- pasien mengatakan nyeri pada pencedera

bagian wajah fisik

 P : klien mengeluh nyeri pada kepala

tepatnya area wajah bagian kiri

Q : nyeri tajam tertusuk dan tertekan

R : berfokus pada satu lokasi

S : skala nyeri 7 (berat)

T : terus-menerus

DO :

- pasien nampak meringis

- pasien nampak gelisah

4 DS : - Faktor Gangguan

mekanis integritas

DO : (robekan) kulit/jaringan

- Pasien nampak lemah

- Nampak luka robekan pada wajah

pasien
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO. Dx KEPETAWATAN
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b/d Benda Asing Dalam Jalan Napas
2. Risiko Perdarahan dengan faktor resiko Trauma
3. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik
4. Gangguan integritas kulit/jaringan b/d faktor mekanis (robekan)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Hal Yang

No Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Diharapkan
1. Bersihan Jalan Setelah Manajemen Jalan Napas

Napas Tidak dilakukan 5. Monitor pola napas

(frekuensi, kedalaman,
Efektif b/d Benda tindakan
usaha napas)
Asing Dalam Jalan keperawatan
6. Monitor bunyi napas
Napas diharapkan tambahan (mis.
grugrling, mengi,
bersihan jalan
wheezing, ronkhi
napas
kering)
meningkat 7. Posisikan semi-fowler
8. Berikan oskigen, jika
perlu
2. Risiko Perdarahan Setelah Pencegahan Perdarahan

dengan faktor dilakukan 6. Monitor tanda dan

gejala perdarahan
risiko Trauma tindakan
7. Monitor nilai
keperawatan
hematocrit/hemoglobin
diharapkan sebelum dan setelah
kehilangan darah
tingkat
8. Pertahankan bed rest
perdarahan
selama perdarahan
menurun 9. Anjurkan segera
melapor jika terjadi
perdarahan
10. Kolaborasi pemberian
 obat pengontrol
perdarahan, jika perlu
3. Nyeri akut b.d Setelah Manajemen Nyeri

agen pencedera dilakukan 1. Identifikasi lokasi,

karakteristik, durasi,
fisik tindakan
frekuensi, kualitas,
keperawatan
intensitas nyeri
diharapkan 2. Identifikasi skala nyeri
3. Monitor efek samping
tingkat nyeri
penggunaan analgetik
menurun
4. Fasilitasi istirahat dan
tidur
5. Kolaborasi pemberian
analgetik
4. Gengguan Setelah Konsultasi

integritas dilakukan 1. Identifikasi tujuan

konsultasi
kulit/jaringan b/d tindakan
2. Identifikasi masalah
faktor mekanis keperawatan
yang menjadi fokus
(robekan) diharapkan konsultasi
3. Identifikasi harapan
integritas kulit
semua pihak yang
dan jaringan
terlibat
meningkat 4. Fasilitasi kontrak tertulis
untuk menentukan
kesepakatan jadwal
konsultasi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN SOAP

N PAR
HARI/TG JA IMPLEMENTASI DAN
O EVASLUASI AF/T
L M SOAP
. TD
1 Senin, Manajemen Jalan S: -

21/09/20 08.0 Napas O: Tampak pasien

21 0 1. Memonitor pola bernapas secara

napas (frekuensi, teratur dan

kedalaman, terdengar suara

usaha napas) tambahan gurgrling

Hasil: pola napas A: Masalah

teratur, bersihan jalan

08.0 kedalaman napas napas belum

3 baik teratasi

2. Memonitor bunyi P: Lanjutkan

napas tambahan intervensi

(mis. grugrling, 1. Monitor pola

mengi, wheezing, napas

ronkhi kering) 2. Monitor bunyi

Hasil: terdengar napas

08.0 adanya suara tambahan

5 tambahan 3. Memposisikan

grugrling semi fowler

3. Memposisikan 4. Berikanoksigen
 semi-fowler

08.0 Hasil: pasien

8 diposisikan semi-

fowler

4. Memberikan

oskigen, jika

perlu

Hasil: pasien

diberikan teraphi

oksigen 3

liter/menit
2 Senin, Pencegahan S: Ibu pasien

21/09/20 08.3 Perdarahan mengatakan

21 0 1. Memonitor tanda perdarahanya

dan gejala terjadi setelah

perdarahan kecelakaan dan

Hasil: perdarahan sudah mulai

terjadi pada area berhenti

08.4 robekan wajah O: pada area

0 sebelah kiri robekan ditutup

2. Memonitor nilai kassa, serta

hematocrit/hemo perdarahan mulai

globin sebelum berhenti

dan setelah A: Masalah resiko

kehilangan darah perdarahan belum

 Hasil: teratasi

08.4 • Hematocrit : P: Lanjutkan

3 38,8 intervensi

• Hemoglobin : 1. Monitor tanda

13,1 dan gejala

3. Mempertahankan perdarahan

bedrest selama 2. Monitor nilai

08.4 perdarahan hematocrit/he

5 Hasil: pasien moglobin

dalam posisi sebelum dan

semi-fowler setelah

4. Menganjurkan kehilangan

09.0 segera melapor darah

0 jika terjadi 3. Pertahankan

perdarahan bed rest

Hasil: selama

5. Kolaborasi perdarahan

pemberian obat 4. Kolaborasi

pengontrol pemberian

perdarahan, jika obat

perlu pengontrol

Hasil: Pemberian darah, jika

obat Adona diperlukan

1amp/drips
3 Senin, Manajemen Nyeri S: klien mengeluh
21/09/20 08.2 1. Mengidentifikasi nyeri pada kepala
tepatnya area wajah
21 0 lokasi,
bagian kiri
karakteristik,
O : Skala Nyeri 7
durasi, frekuensi, (Berat)
A: Masalah Nyeri
kualitas,
belum teratasi
intensitas nyeri
P : Lanjutkan
Hasil: Intervensi
P: klien mengeluh 1. Identifikasi
nyeri pada lokasi,
kepala karakteristik,
tepatnya area durasi,
wajah bagian frekuensi,
kiri kualitas,
Q: Nyeri tajam intensitas
tertusuk dan nyeri
tertekan 2. Identifikasi
R: nyeri menetap skala nyeri
08.2
pada satu 3. Monitor efek
2 lokasi samping
S: skala nyeri 7 penggunaan
(nyeri berat) analgetik
T: terus menerus 4. Fasilitasi
2. Mengidentifikasi istirahat dan
tidur
08.2 skala nyeri
5. Kolaborasi
4 Hasil: skala nyeri
pemberian
7 (nyeri berat) analgetik

3. Memonitor efek

samping
 penggunaan

08.2 analgetik

6 Hasil: tidak ada

efek samping

atau alergi

08.3 terhadap obat

4 analgetik

4. Memfasilitasi

istirahat dan tidur

Hasil:

5. Kolaborasi

pemberian

analgetik

Hasil: pemberian

obat

Keterolac/IV/8

jam
4 Senin, Konsultasi S : keluarga

21/09/20 12.0 1. Mengidentifikasi menyetujui untuk

21 0 tujuan konsultasi dilakukan tindakan

Hasil: tujuan operasi

untuk dilakukan O : pasien di

operasi pada ambulasi di ruangan

Tn.K untuk operasi

menangani A : Masalah
12.0 robekan gangguan integritas

4 2. Mengidentifikasi kulit/jaringan belum

masalah yang teratasi

menjadi fokus P : pasien

konsultasi dipindahkan di

Hasil: luka ruangan OK

12.0 robekan pada

8 wajah pasien

3. Mengidentifikasi

harapan semua

pihak yang

terlibat

Hasil: semua

pihak berharap

12.1 dilakukan yang

5 terbaik untuk

kesembuhan

pasien

4. Memfasilitasi

kontrak tertulis

untuk

menentukan

kesepakatan

jadwal konsultasi
Hasil: keluarga

menyetujui untuk

diberikan

tindakan operasi