No Diagnose Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

. Keperawatan Keperawatan

1. Perfusi perifer Setelah dilakukan

Perawatan Sirkulasi Perawatan Sirkulasi
tidak efektif tindakan keperawatan
(I.14569) (I.14569)
(D.0009)
...x… jam diharapkan Observasi :
berhubungan Observasi :
Perfusi Perifer
dengan 1. Periksa 1. Memantau
(L.02011) meningkat
kekurangan sirkulasi sirkulasi perifer
dengan kriteria hasil :
volume cairan perifer (mis (mis nadi perifer
dibuktikan dengan 1. Denyut nadi edemapengisilan
nadi perifer
pengisian kapiler perifer kapler. warna,
edema
>3 detik, nadi meningkat suh ankie-
pengisian
perifer menurun kapler. warna, brachial index)
2. Penyembuhan
atau tidak teraba, suhu ankie- 2. Memantau
luka meningkat
akral teraba brachial index) faktor risiko
dingin, warna kulit 3. Sensasi
2. Idientfikasi gangguan
pucat, turgor kulit meningkat
faktor risiko sirkulasi (mis.
menurun, 4. Warna kulit
gangguan diabetes,
parastesia, nyeri pucat menurun
sirkulasi (mis. perokok, orang
ekstermitas 5. Edema perifer diabetes, tua. hipertensi
(klaudikasi menurun perokok, orang dan kadar
itermiten), edema, 6. Nyeri tua. hipertensi kolesterol
penyembuhan luka ekstremitas dan kadar tinggi)
lambat, indeks menurun kolesterol 3. Memantau
ankle-brachial < tinggi) panas
7. Parastesia
0,90, bruit kemerahan,
menurun 3. Monitor
femoral. nyeri, atau
8. Kelemahan panas
bengkak pada
otot menurun kemerahan,
ekstremitas
9. Kram otot nyeri, atau
Terapeutik :
menurun bengkak pada
1. Menghindari
10. Bruit femoralis ekstremitas
pemasangan
menurun Terapeutik :
infus atau
11. Nekrosis
1. Hindari pengambilan
menurun pemasangan
darah di area
12. Pengisian infus atau
kapiler pengamblan keterbatasan

membaik darah di area perfusi

keterbatasan 2. Menghindari
13. Akral
perfusi pergukuran
membaik
2. Hindari tekanan darah
14. Kulit
pergukuran pada
membaik
tekanan darah eksiremitas
15. Tekanan darah
pada dengan
sistolik
eksiremitas keterbatasan
membaik
dengan Perfusi
16. Tekanan darah 3. Hindari
keterbatasan
distiolik penekanan dan
perfusi
membaik pemasangan
3. Himdari
17. Tekanan arteri tourniquet pada
penekanan dan
rata-rata area yang cedera
pemasangan
membaik 4. Melakukan
tourniquet
12. Indeks pencegahan
pada area yang
ankle- infeksi
cedera
brachial 5. Melakukan
4. Lakukan
membaik perawatan kaki
pencegahan
infeksi dan kuku
6. Melakukan
5. Lakukan
hidrasi
perawatan kaki
Edukasi :
dan kuku
1. Agar
6. Lakukan pernapasan
 lancar
hidrasi
2. Agar tubuh
Edukasi :
pasien merasa
1. Anjurkan segar
berhenti 3. Anjurkan
merokok mengecek air
mandi untuk
2. Ajurkan
menghindari
berolahraga
kulit torbakar
rutin
meminum obat
3. Anjurkan rutin
mengecek air 4. Mengontrol
mandi untuk tekanan darah
menghindari secara teratur
kulit terbakar 5. Menghindari

4. Anjurkan penggunaan obat

menggunakan penyekat beta

obat penurun 6. Melakukan

tekanan perawatan kulit

darah, yang lepat (mis

antikoagulan, melembabkan

dan penurun kulit kering pada

kolesterol kaki)
7. Program
jika perlu
rehabilitasi
5. Anjurkan vaskular
menghindari 8. Prograrn diet
penggunaan untuak
obat penyekat memperbaiki
beta sirkulasi (mis.
rendah lemak
 jenuh, minyak
6. Anjurkan
ikan omega 3)
melakukan
9. Informasikan
perawatan
tanda dan gejala
kulit yang
darurat yang
lepat (mis
harus dilaporkan
melembabkan
(mis. rasa sakit
kulit kering
yang lidak hilang
pada kaki) saat istirahat
luka tidak
7. Anjurkan
sembuh,
program
hilangnya rasa)
rehabilitasi
vaskular

8. Ajurkan
prograrn diet
untuak
memperbaiki
sirkulasi (mis.
rendah lemak
jenuh, minyak
ikan omega 3)

9. Informasikan
tanda dan
gejala darurat
yang harus
dilaporkan
(mis. rasa
sakit yang
lidak hilang
saat istirahat
 luka tidak
sembuh,
hilangnya
rasa)
2. Hipovolemia Setelah dilakukan asuhan Manajemen Manajemen
(D.0023) keperawatan selama ...x... Hipovolemia Hipovolemia
berhubungan jam diharapkan Status
(I. 03116) (I. 03116)
dengan kehilangan Cairan (L.03028)
cairan aktif membaik dengan kriteria Observasi : Observasi :

dibuktikan dengan hasil : 1. Periksa tanda 1. Agar dapat

frekuensi nadi dan gejala melakukan
1. Kekuatan nadi
meningkat, nadi hipovolemia pemeeriksaan
menurun
teraba lemah, (mis. frekuensi tanda dan gejala
2. Turgor kulit
tekanan darah nadi meningkat, hipovolemia
menuruun
menurun, tekanan nadi teraba (mis. frekuensi
3. Output urine
nadi menyempit, lemah darah nadi meningkat,
menurun
turgor kulit menurun, nadi teraba
4. Pengisian vena
menurun, tekanan nadi lemah darah
menurun
membrane mukosa menyempit, menurun,
5. Ortopnra
kering, volume turgor kulit tekanan nadi
menurun
urin menurun, menurun, menyempit,
6. Dispnea menurun
hematocrit membran turgor kulit
7. Paroxysmal
meningkat, merasa mukosa Kering, menurun,
nocturnal dyspnea
lemah, mengeluh volume urin membran
(PND) menurun
haus, pengisian menurun, mukosa Kering,
8. Edema anarsarka
vena menurun, hematokrit volume urin
menurun
status mental meningkat, menurun,
9. Edema perifer
berubah, suhu haus, hematokrit
menurun
tubuh meningkat 2. Monitor intake meningkat, haus,
10. Berat badan
dan berat badan dan output 2. Agar dapat
menurun
turun secara tiba- cairan memonitor
tiba. 11. Distensi vena intake dan output
jugularis menurun cairan
12. Suara napas Terapeutik :
Terapeutik :
tambahan
1. Hitung
menurun 1. Agar dapat
kebutuhan
13. Kongesti paru menghitung
cairan
menurun kebutuhan cairan
2. Berikan posisi
14. Perasaan lemah 2. Agar dapat
modified
menurun memberikan
Trendelenburg
15. Keluhan haus posisi modified
3. Berikan asupan
menurun Trendelenburg
cairan oral
16. Konsentrasi urin 3. Agar dapat

menurun Edukasi : memberikan

17. Frekuensi nadi asupan cairan

1. Anjurkan
membaik oral
memperbanyak
18. Tekanan darah asupan cairan Edukasi :
membaik oral
1. Agar dapat
2. Anjurkan
menganjurkan
menghindari
memperbanyak
perubahan
asupan cairan
posisi
oral
mendadak
2. Agar dapat
3. Kolaborasi :
menganjurkan
4. Kolaborasi
menghindari
pemberian
perubahan posisi
cairan IV
mendadak
isotonis (mis.
3. Kolaborasi :
NaCl, RL)
4. Agar dapat
5. Kolaborasi
berkolaborasi
pemberian
pemberian cairan
cairan IV
IV isotonis (mis.
 hipotonis (mis. NaCl, RL)
glukosa 2,5%, 5. Agar dapat
NaCI O,4%) berkolaborasi
6. Kolaborasi pemberian cairan
pemberian IV hipotonis
cairan koloid (mis. glukosa
(mis, albumin, 2,5%, NaCI
Plasmanate) O,4%)
7. Kolaborasi 6. Agar dapat
pemberian berkolaborasi
produk darah pemberian cairan
koloid (mis,
albumin,
Plasmanate)
7. Agar dapat
berkolaborasi
pemberian
produk darah

3. Risiko Setelah dilakukan asuhan Manajemen Cairan Manajemen Cairan

ketidakseimbangan keperawatan selama ...x... (I.03098) (I.03098)
cairan (D.0036) jam diharapkan Observasi : Observasi :
dibuktikan dengan Keseimbangan Cairan 1. Monitor status 1. Memantau status
trauma/perdarahan (L.03020) meningkat hidrasi (mis. hidrasi pasien
, luka bakar dan dengan kriteria hasil : Frekuensi nadi, 2. Memantau berat
asites 1. Asupan cairan kekuatan nadi, badan harian
meningkat akral, pengisian pasien
2. Haluaran urin kapiler, 3. Memantau berat
meningkat kelembapan badan pasien
3. Kelembaban mukosa, turgor sebelum dan
membrane kulit, tekanan sesudah dialysis
 mukosa darah) 4. Memantau hasil
meningkat 2. Monitor berat pemeriksaan
4. Asupan makanan badan harian laboratorium
meningkat 3. Monitor berat pasien
5. Edema menurun badan sebelum 5. Memantau status
6. Dehidrasi dan sesudah hemodinamik
menurun dialysis pasien
7. Asites menurun 4. Monitor hasil Terapeutik :
8. Konfusi menurun pemeriksaan 1. Agar dapat
9. Tekanan darah laboratorium digunakan
membaik (mis. sebagai
10. Denyut nadi Hematocrit, Na, dokumentasi dari
radial membaik K, Cl, berat perkembangan
11. Tekanan arteri jenis urine, intake-output
rata-rata membaik BUN) dan balans cairan
12. Membrane 5. Monitor status pasien
mukosa membaik hemodinamik 2. Agar asupan
13. Mata cekung (mis. MAP, cairan pasien
membaik CVP, PAP, dapat dipenuhi
14. Turgor kulit PCWP jika 3. Untuk
membaik tersedia) membantu
15. Berat badan Terapeutik : mempercepat
membaik 1. Catat intake- mengembalikan
output dan cairan pasien
hitung balans Kolaborasi :
cairan 24 jam 1. Untuk
2. Berikan asupan membantu
cairan, sesuai mengatur kadar
kebutuhan elektrolit di
3. Berikan cairan dalam tubuh
intravena, jika pasien
 perlu
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
deuretik, jika
perlu