RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

Sekretariat: Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar, 90245

Telp. (0411) 591331 Fax: (0411) 591332 Email: rs_unhas@yahoo.com

NURSING CARE PLAN (NCP)

Diagnosis Keperawatan : Risiko Tromboembolisme Definisi NANDA:
Rentan terhadap terjadinya pembekuan darah di dalam vena profunda,
Vena (00268) umumnya di paha, betis, atau ekstremitas atas, yang dapat merusak atau
menyumbat pembuluh darah lain, yang dapat mengganggu kesehatan.
Domain (11) : Keamanan/perlindungan
Kelas (2) : Cedera fisik
Nama/Umur Pasien : No. Rekam Medik :
Tanggal Lahir Pasien : Diagnosa Medik :
Komponen Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan
(Klasifikasi NOC) (Klasifikasi NIC)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan Intervensi Utama
Faktor resiko selama ______________ pasien akan: Manajemen Terapi Trombolitik (4270)
 Dehidrasi Luaran Utama Aktivitas-Aktvitas
 Hambatan mobilitas  Menunjukkan Status Hidrasi (0602)  Verifikasi identitas pasien
 Obesitas meningkat dibuktikan dengan kriteria hasil  Dapatkan riwayat atau kondisi penyakit dan riwayat
berikut: medis
(Sebutkan dengan skala 1 – 5):  Lakukan pemeriksaan fisik dan riwayat medis
1. Sangat terganggu
Populasi Beesiko 2. Besarly compromised  Lakukan pemeriksaan fisik (misalnya, penampilan
3. Cukup terganggu umum, denyut nadi, tekanan darah, frekuensi
 Usia > 60 tahun 4. Sedikit terganggu pernapasan, suhu, tingkat nyeri, tinggi badan dan
5. Tidak terganggu
 Masuk ke unit  Turgor kulit(...........) berat badan)
perawatan kritis  Membran mukosa(...........)  Jelaskan semua prosedur pada pasien dan orang
 Perokok  Intake cairan(...........) tua dan orang yang penting bagi pasien
 Relatif derajat satu  Output urine (...........)  Ijinkan orang yang penting bagi pasien berada disisi
 Serum sodium (...........)
dengan tempat tidur, jika memungkinkan
 Perfusi jaringan (...........)
tromboembolisme vena  Fungsi kognisi (...........)
 Dapatkan tekanan oksimetri dan berikan oksigen,
 Riwayat stroke  Menunjukkan Status Hidrasi (0602) dengan tepat
 Iwayat meningkat dibuktikan dengan kriteria hasil  Lakukan pengkajian yang ditargetkan pada system
tromboembolisme vena berikut: yang diindikasi oleh riwayat dan penyakit saat ini
sebelumnya (Sebutkan dengan skala 1 – 5):  Dapatkan d12 lead EKG, dengan tepat
 Post partum kurang 1. Berat  Mulai pasang selang IV dan dapatkan sampel darah
2. Cukup Berat
dari 6 minggu 3. Sedang
untuk tes laboratorium
4. Ringan  Dapatkan stat computerized tomography head scan,
Kondisi Terkait 5. Tidak ada dengan tepat
 Stroke  Haus (...........)  Dapatkan V/Q scan, dengan tepat
 Warna urine keruh (...........)
 Diagnosis kanker saat  Bola mata cekung dan lunak (...........)  Pertimbangkan petunjuk sebagai kandidat (misalnya;
ini  Fontanel cekung (...........) yang masuk kriteria inklusi dan eksklusi dari terapi)
 Trauma dibawah mata  Penurunan tekanan darah (...........)  Tentukan apaka pasien akan meneima terapi
kaki  Nadi cepat dan lemah (...........)  Dapatkan ijin tertulis/informed consent
 Komorbiditas medis  Peningkatan hematocrit (...........)
 Peningkatan nitrogen ureum darah/blood
 Siapkan terapi trombolitik, jika diindikasikan
signifikan urea nitrogen (...........)  Dapatkan erea untuk akses IV tambahan
 Post operasi untuk  Kehilangan berat badan (...........)  Hindai pengambilan sampel pada arteri untuk
bedah mayor  Otot tegang (...........) menghindari komplikasi dari perdarahan
 Post operasi untuk  Otot berkedut (...........)
 Siapkan agen trombolitik, sesuai protocol
 Diare (...........)
bedah ortopedik  Berikan agen trombolitik sesuai dengan petunjuk
 Peningkatan suhu tubuh (...........)
 Masa pembedahan dan khusus untuk pemberian
 Menunjukkan Pengetahuan; Penurunan
anastesi total > 90 Ancaman Thrombus (1865) meningkat  Berikan pengobatan tambahan sesuai yang
menit dibuktikan dengan kriteria hasil berikut: desepkan
 Trombovilia (Sebutkan dengan skala 1 – 5):  Lanjutkan monitor irama jantung, tanda vital, tingkat
 Trauma ekstremitas 1. Tidak ada pengetahuan
nyeri, suara jantung dan paru, tingkat kesadaran
2. Pengetahuan terbatas
atas perfusi perifer, inake dan output, peubahan dan
3. Pengetahuan sedang
 Penggunaan 4. Pengetahuan banyak status neurologis, dan rsolusi dari gejala, sesuai
kontrasepsi 5. Pengetahuan sangat banyak dengan indikasi
mengandung estrogen  Faktor resiko statis vena (...........)
 Amati tanda-tanda adanya perdarahan
 Faktor resiko cedera intima/intimal
 Penggunaan terapi  Dapatkan tes radiologi tambahan (misalnya x-ray)
injury(...........)
sulih hormone  Faktor resiko hiperkoagulasi(...........) sesuai indikasi
 Varises vena  Pentingnya kesadaran seumur hidup  Persiapan untuk memulai tindakan, dukungan hidup
mengenai factor resiko (...........)
 Strategi untuk mengurangi statis vena
dasar dan lanjut, jika diindikasikan
(...........)  Siapkan untuk memindahkan pada perawatan
 Strategi untk mengurangi cedera intima definitive misalnya, cardiac catheterization lab.
(...........) Pencegahan Emboli (4110)
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN
Sekretariat: Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar, 90245
Telp. (0411) 591331 Fax: (0411) 591332 Email: rs_unhas@yahoo.com
 Strategi untuk mengurangi hiperkoagulasi
(...........)
 Tanda dan gejala thrombus (...........)
 Manfaat mempertahankan berat badan
optimal (...........)
 Pentingnya pemantauan tekanan darah
(...........)
 Manfaat pembatasan aktivitas (...........)
 Aktivitas beresiko tinggi (...........)
 Pentingnya pembatasan alcohol (...........)
 Pentingnya pembatasan tembakau (...........)
 Manfaat olah raga teratur (...........)
 Efek teraupetik obat (...........)
 Efek samping obat (...........)
 Efek lanjut obat (...........)
 Potensi interaksi obat non resep (...........)
 Interaksi obat-obatan herbal (...........)
 Pentingnya menjaga rejimen obat (...........)
 Tahu kapan untuk mendapatkan bantuan dari
professional kesehatan (...........)
 Peran caregiver dalam rencana pengobatan
(...........)
 Kelompok dukungan yang tersedia (...........)
 Sumber informasi terpercaya terkait
pencegahan thrombus (...........)
 Rencana untuk mendapatkan perawatan
segera jika tanda-tanda dan gejala yang
merugikan terjadi (...........)
 Menunjukkan Kontrol Resiko; Trombus
(1932) meningkat dibuktikan dengan
kriteria hasil berikut:
(Sebutkan dengan skala 1 – 5):
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
 Mencari informasi terkait pencegahan
terjadinya trombus(...........)
 Mengidentifikasi factor resiko pembentukan
thrombus (...........)
 Mengenali factor resiko pembentukan
thrombus dalam diri (...........)
 Monitor peningkatan tanda dan gejala
pembentukan thrombus atau emboli (...........)
 Menggunakan strategi control berat badan
yang efektif (...........)
 Menggunakan strategi untuk menurunkan
cedera intima pembuluh darah (...........)
 Menggunakan strategi untuk menurunkan
statis vena (...........)
 Menggunakan strategi manajemen hipertensi
(...........)
 Mengikuti rekomendasi untuk aktifitas fisik
(...........)
 Mengikuti rekomendasi untuk pembatasan
alcohol (...........)
 Menghilangkan penggunaan tembakau
(...........)
 Memonitor efek samping pengobatan
(...........)
 Mengikuti pengobatan tanpa resep dengan
hati-hati (...........)
 Mendapatkan tes laboratorium secara
periodic (...........)
 Menggunakan pengobatan yang diresepkan
(...........)
 Mematuhi rejimen terapi terapi untuk penyakit
penyerta (...........)
 Menggunakan stoking teraupetik sesuai
anjuran (...........)
 Mengikuti anjuran intake cairan yang tepat
(...........)
 Menghindari duduk yang terlalu lama (...........)
 Mengikuti aktivitas ketika liburan (...........)
 Memonitor perubahan status kesehatan
(...........)
 Mendapatkan penanganan segera jika tanda
dan gejala thrombus terjadi (...........)
 Dapatkan riwayat rinci kesehatan pasien untuk
menentukan tingkat resiko pasien (missal: baru saja
dilakukan operasi, patah tulang, pengobatan kanker
saaat ini, kehamilan, pasca melahirkan, immobilitas,
paralisis, edema ekstremitas, PPOK, stroke, CVAD,
sejarah DVT atau PE sebelumnya, atau obesitas yan
membuat pasien beresiko tinggi)
 Implementasikan protocol lembaga untuk pasien
yang beresiko
 Evaluasi secara kritis laporan terbaru terkait engi,
heoptisis atau nyeri sewaktu inspirasi; dada, bahu,
punggung, atau nyeri pleura; dyspnea, takipnea;
takikardia atau sinkop
 Evaluasi keberadaan tanda triad Virchow; statis vena,
hiperkoagulabilitas, dan trauma yang mengakibatkan
kerusakan dalam.
 Lakukan penilaian komprehensif dari status paru
 Lakukan penilaian komprehensif dari sirkulasi perifer
(yaitu memeriksa denyut nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna kult, adanya nyeri di ekstremitas yang
terkena, dan suhu pada ekstemitas)
 Lakukan rejimen trhombhoprifilaksis denga tepat pada
pasien yang beresiko sesuai kebijakan dan protocol
organisasi.
 Tinggikan setiap anggota tubuh yang diduga terkena 20
derajat atau lebih dari jantung untuk meningkatkan
aliran darah balik vena
 Aplikasikan kompressi stoking elastis pada kulit atau
lengan (GECS) untuk mengurangi esiko DVT atau
kekambuhan dari DVT, sesuai kebijakan dari protocol
organisasi
 Lepaskan kompresi stoking elastis pada kaki atau
lengan dan perangkat kompresi stoking pneumatik
intermitten selama 15 sampai 20nmenit setiap 8 jam
pemakaian atau sesuai dengan protocol dan kebijakan
organisasi
 Hindari akses intravena antekubital dan instruksikan
personil radiologi dan laboratoium untuk membatasi
pengujian dari akses vena antekubital, jika
memungkinkan.
 Berikan promethazine intravena 25 cc untuk 50 cc
larutan normal saline dengan laju yang lambat dan
hindari pemberian kurang dari 10 cc cairan normal
saline
 Bantu pasien dengan gerakan ROM pasif aktif, denga
cara yang tepat
 Dorong fleksi dan ekstensi kaki setidaknya sepuluh kali
setiap jam
 Ganti posisi pasien setiap 2 jam, dorong mobilisasi dini
atau ambulasi sesuai toleransi
 Cegah cedera pembuluh lumen dengan mencegah
tekanan local, trauma, infeksi atau sepsis
 Tahan diri untuk memijat atau menekan otot tungkai
yang terkena
 Anjurkan pasien untuk tidak menyilangkan kaki dan
menghindari duduk untuk waktu yang lama dengan kaki
tergantung
 Instruksikan pasien untuk menghindari kegiatan yang
menghasilkan valsavah maneuver (missal: mengejan
saat buang air besar)
 Berikan obat yang mencegah episode valsavah
maneuver (msal; pelunak feses, antiemetic), yang
sesuai
 Instruksikan pasien dan atau anggota keluarga pada
tindakan pencegahan yang tepat (misalnya; berjalan,
minum banyak, menghindari alcohol, menghindari
periode panjang immobilitas, terutama dengan kaki
tergantung, seperti dalam perjalanan udara atau dalam
 RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN
Sekretariat: Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar, 90245
Telp. (0411) 591331 Fax: (0411) 591332 Email: rs_unhas@yahoo.com

perjalanan mobil yang lama)

 Instruksikan pasien dan atau anggota keluarga pada
semua profilaksis antikoagulan dosis rendah dan atau
obat baru antiplatelet.
 Instruksikan pasien untuk melaporkan perdarahan yang
berlebihan (missal; mimisan, muntah darah, darah
dalam urine, gusi berdarah, perdarahan vagina yang
tak teduga, perdarahan menstruasi yang luar biasa
berat, buang air besar berdarah), memar yang tak
biasa, rasa sakit yang tak biasa atau pembengkakan,
warna biru atau ungu pada jari-jari kaki, nyeri di jari-jari
kaki, bisul atau bintik-bintik putih pada mulut atau
tenggorokan
 Instruksikan pasien untuk memakai gelang medis
 Anjurkan pasien untuk mempertahankan diet yang
konsisten (yaitu; makan sayuran berdaun hijau,
makanan yag tinggi vitamin K dan dapat mengganggu
anti koagulan, selayaknya dosis obat akan disesuaikan
dengan asuan makan)
 Anjurkan pasien untuk minum obat anti koagulan, pada
waktu yang sama setiap hari dan tidak mengandalkan
dosis obat pada hari berikutnya jika lupa.
 Anjurkan pasien untuk memeriksa diri pada penyedia
layanan kesehatan sebelum mengonsumsi obat-obatan
di luar resep, sebelum mengubah merek obat dan
sebelum menghentikan pengobatan
 Instruksikan pasien dan keluarga mengenai
penggunaan kompresi stoking elastis
 Dukung kebiasaan berhenti merokok

Referensi: 1. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta : DPP PPNI.
2. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta : DPP PPNI.
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta : DPP PPNI.
4. …
5. ….
6. ….

Ditetapkan tanggal ...................................... Pukul ...................

Mengetahui Perawat Penanggung Jawab Asuhan (PPJA)......................................................... Tanda Tangan .........................