RS SANTO VINCENTIUS

Jl. P.DIPONEGORO No. 5

Telp. (0562) 636768, Fax: 633881
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
(√)
1 Diagnosa (WD & DD) LBBB baru / STEMI :
Onset :
Killip : I / II / III / IV
2 Dasar Diagnosis Nyeri dada spesifik / rasa tertekan / rasa tidak nyaman di
dada ,nyeri uluhati, mual, keringat dingin, gambaran ST
elevasi di EKG, peningkatan enzim jantung.
3 Tindakan Kedokteran Pemberian obat golongan fibrinolitik (Streptokinase
1.500.000 unit)
4 Indikasi Tindakan LBBB baru / STEMI:

5 Tata Cara 1. Persiapan obat

2. Pemberian obat streptokinase 1,5 juta unit melalui jalur IV
habis dalam waktu 1 jam
3. Pemantauan tanda vital, perdarahan serta reaksi alergi

6 Tujuan 1. Untuk Melarutkan/ Melisiskan thrombus yang menyumbat

arteri koroner pada serangan jantung pada serangan
jantung < 12 jam atau serangan jantung > 12jam dengan
nyeri dada berkelanjutan.
2. Untuk reperfusi jaringan miokard dengan perbaikan aliran
darah koroner.
7 Resiko Perdarahan Mayor : Perdarahan otak dan perdarahan saluran
cerna
Perdarahan Minor : Gusi berdarah, petechiae, mimisan
Reaksi Alergi : erupsi kuli, flusing, urtikaria, bibir bengkak,
reaksi anafilaktik

8 Komplikasi Perdarahan hebat yang dapat menyebabkan kematian

9 Prognosis Dubia

10 Alternatif & Resiko Rujuk ke fasilitas PCI dengan risiko waktu door to balloon >
90 menit
11 Lain-lain
Tanda tangan Dokter
Dengan ini menyatakan bahwa ………………… telah menerangkan hal-hal diatas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan bertanya dan/atau berdiskusi
...........................
Dengan ini menyatakan bahwa ………………… telah menerima informasi TTD Paisen/Kel
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya, dan telah
memahaminya ...........................
Bila pasien tidak berkompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
Yang menyatakan Dokter Saksi1 Saksi2

(....................................) (................................) (...............................) (...............................)

 RS SANTO VINCENTIUS
Jl. P.DIPONEGORO No. 5
Telp. (0562) 636768, Fax: 633881
CHECK LIST TINDAKAN FIBRINOLITIK DENGAN STREPTOKINASE

Tanggal :

Nyeri dada khas angina > 15 menit onset < 12 jam

YA TIDAK STOP
ECG : gambaran STEMI, LBBB baru, ST depressed
banyak dengan elevasi ST di aVR, depresi ST V1-V4

YA

PENGKAJIAN KONTRAINDIKASI FIBRINOLITIK YA TIDAK

*Tekanan Darah Sistolik > 180 atau tekanan darah Diastolik > 100
Perbedaan Tekanan Darah sistolik tangan kanan dan kiri > 15 mmHg
Riwayat penyakit kelainan struktural sistem saraf pusat
Riwayat stroke iskemik > 3 jam atau < 3 bulan
*Riwayat stroke iskemik > 3 bulan
*Riwayat Trauma mayor ( < 4 minggu)
Riwayat Trauma kepala bermakna (< 3 bulan)
*Riwayat Operasi ( < 4 minggu) :
Riwayat Perdarahan GI ( < 4 minggu)
Riwayat Perdarahan Otak
Riwayat Gangguan pembekuan darah
*Riwayat perdarahan (tidak termasuk menstruasi)
*Penggunaan obat pengencer darah ( warfarin, heparin, lumbrokinase,
streptokinase, altaplase, tenecteplase)
*Sedang Hamil
*Riwayat prolonged CPR (< 3 minggu)
Penyakit Sistemik (Kanker stadium lanjut, gangguan fungsi hati atau
ginjal yang berat)
Kontraindikasi Relatif
Kontraindikasi Absolut

Bila ada salah satu “YA” dari ceklist di atas STOP pemberian fibrinolitik
(*Kontraindikasi Relatif: Konsul DPJP)

PENGKAJIAN RISIKO FIBRINOLITIK YA TIDAK

Heart Rate ≥ 100/menit DAN Tekanan darah Sistolik <100 mmHg
Edem paru (Rales)
Tanda-Tanda Shock
**Kontraindikasi terapi Fibrinolitik
Butuh RJP
Bila ada salah satu “YA” dari ceklist di atas, pertimbangkan untuk rujuk ke fasilitas PCI
(** konfirmasi ulang bila akan diberikan fibrinolitik)
Dokter yang mengkaji

(…………………………………………………)