ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny.

A
DENGAN DIAGNOSA RDS “RESPIRATORY DISTRESS SYNDROM”
UMUR 0 HARI DI RUANGAN NICU
RS. UDAYANA DENPASAR
TANGGAL 18-19 Oktober 2021

OLEH :
ADHE MAULANA
NIM : P07120321061
NERS-B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR
PRODI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2021
 Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.0.2019
Jurusan Keperawatan

ORIENTASI PASIEN BARU

Nama : By Ny. A………………………………………………………..

Tanggal Lahir :18/10/21 ……………………………………………………….. L /
P No RM : 2 0 4 2 X X

NO PROSEDUR DILAKUKAN KET

1 Memberi salam √ Ya Tidak

2 Mengantar pasien ke ruangan √ Ya Tidak

3 Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga

pasien tentang :
Ya Tidak
- Peraturan rumah sakit tentang hak dan
kewajiban pasien dan keluarga
Ya Tidak
- Informasi tentang petugas yang merawat
- Informasi tentang catatan
perkembangan kondisi pasien dan Ya Tidak
rencana asuhan keperawatan dan
asuhan kebidanan Ya Tidak
- Informasi tentang persiapan pasien pulang

Denpasar, 18 Oktober 2021

Perawat
Pasien / Keluarga Pasien

(………………………………………………………………) (ADHE MAULANA)

Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.01.13.2019
Jurusan Keperawatan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PEDIATRI RAWAT

INTENSIVE

Nama : By Ny. A ………………………………………………..

Tanggal Lahir : 18/10/21 ……………………………………………….. L/
P No RM :
2 0 4 2 X X

IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : (√ ) WNI,. ( ) WNA :
Agama : ( √) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya : Pcndidikan : ( ) BelumSekolah, (
) Paud, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP
Genogram:

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama : Bayi Nafas Cepat
Diagnosa medis saat ini: RDS
Riwayat keluhan/penyakit saat ini: pasien datang ke ruang rawat inap NICU dengan diantar oleh perawat dari
ruang OK dengan keluhan bayi tampak nafas cepat dan jarang menangis

Riwayat Penyakit terdahulu :-

Riwayat penyakit terdahulu :-
a. Riwayat MRS sebelumnya :( √) Tidak ( ) Ya, Lamanya :. hr, alasan :
b. Riwayat dioperasi :( √) Tidak ( ) Ya, jelaskan
c. Riwayat Kelainan Bawaan : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan : _
d. Riwayat Alergi : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan

RIWAYAT KELAINAN
Riwayat kelahiran : ( ) Spontan, ( ) Forcep, ( ) Vacum, (√) Sectio Caesarea,
Lahir dibantu oleh : ( ) Dukun, ()Bidan, (√) Dokter
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Merangkak :…….. bulan berdiri:…….. bulan berjalan: ……… bulan
Masalah pertumbuhan dan perkembangan (√ ) tidak ya( ): ( )down syndrome ( ) Cacat Fisik ( ) autis
( ) Hiperaktif ( ) lain lain, jelaskan : ………..
Riwayat imunisasi
( ) BCG ( ) Hepatitis B I ( ) DPT I ( ) Campak ( ) Varileca
( ) polio I ( ) Hepatitis B II ( ) DPT II ( ) MMR
( ) polio II ( ) Hepatitis B III ( ) DPT III ( ) HIB
( ) Polio III (√) Hepatitis B 0 ( ) Typus ( ) Influenza
RIWAYAT KELAHIRAN
No Thn Jenis Kelamin BB Lahir Keaadan Komplikasi Jenis Ket
Kelahiran Bayi Persalinan Persalinan
1. Abortus
2. 2016 Laki-laki 3500 gr Hidup - SC
3. 2019 Laki-laki 3500 gr Hidup - SC
4. Ini
RIWAYAT PERSALINAN

BB/TB Ibu : 70 kg/ 157cm Persalinan di : Rumah sakit

Keadaan umum Ibu : Baik Tanda vital : 130/80 mmHg

Jenis persalinan : SC

Indikasi : LMR 2x

Berat Placenta : 500 gr

Penolong : Dokter

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : 18 Okt 2021 Jenis kelamin: Laki-laki

Jam 10.07 wita

BB: 3800 gr

PB : 53 cm

Kelahiran : Tunggal/gemeli

Nilai APGAR

Tanda Nilai Menit

0 1 2 1’ 5’ 10’
Denyut jantung Tidak ada < 100 >100 1 2 2
Usaha napas Tidak ada Lambat Menangis kuat 2 2 2
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksi Gerakan aktif 1 2 2
Sedikit
Iritabilitas reflex Tidak Gerakan sedikit Reaksi 2 2 2
bereaksi melawan
Warna Biru/pucat Tubuh kemerahan, Kemerahan 2 2 2
tangan dan kaki biru
Jumlah 8 10 10
 PROSEDUR INVASIF
( ) Infus intravena, dipasang tanggal:……/…… ( ) Central Line (CVP), dipasang tanggal:…../…./……
( ) Dower chateter, dipasang tanggal:……/…… ( ) Selang NGT,dipasang di, dipasang tanggal:…../…./……
( ) Tracheostomy, dipasang tanggal:……/…… ( ) lain lain, dipasang tanggal:…../…./……
KONTROL RESIKO INFEKSI
Status : (√ )Tidak diketahui, ( )Suspect) ( )Diketahui : ( )MRSA, ( )TB, ( ) lnfeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang harus dilakukan: ( ) droplet, ( )Airborn, ( ) contact, ( ) Skin, ( ) Contact Multi-resistent
Organisme ( ) standar

KEADAAN UMUM
Tanda Tanda Vital; Suhu: 36,7 ◦C, Pernafasan: 70 x/menit, Nadi:120 x/menit, Tekanan Darah : - mmHg

SKALA NYERI: FLACC untuk usia 1 bulan s/d 3 tahun

WBS (Skala Wajahj untuk usia >3tahun s/d 7 tahun atau pasien yang tidak kooperatif
NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun

SKALA FLACC
Penilaian Deskrtpsi Skor Wong Backer Scale (WBS) dan Numeric Rating Scale (NRS)
F (Wajáh) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0
Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak 1
tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (seringj 2
L (Kaki) Normal, rileks 0
Gelisah, tegang 1
Menendang, käki tertekuk 2
A (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi normal, gerakan 0
mudah Nyeri : ( )Tidak ( )Ya Skala FLACC/WBS/NRS
Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1
Lokasi Nyeri :......................................................... .... ....
Kaku, kejang 2
Frekuensi Nyeri : ( )jarang ( )Hilang timbul
C (Menangis) Tidak menangis 0
( )Terus-menerus
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Lama Nyeri : :

Terus menangis, berteriak, sering mengeluh 2 Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke :

C (Consolability Rileks 0
Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/terbakar ( )Lain-lain
Dapatditenangkan dengan sentuhan, pelukan 1
dan bujukan :
Sulitdibujuk 2
Faktor pemicu/yang memperberat : -
Total Skor
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :
Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan
4-6 = Nyeri Sedang
PEMERIKSAAN FISIK 7-10 = Nyeri Berat

Kepala: (√ ) Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) hidrosefali Lingkar Kepala : 35 Cm

Warna Rambut: hitam
Mata: Konjungtiva : (√) Merah Muda ( ) Pucat sclera: (√ ) Normal ( ) icterus lain lain…….
Leher : Bentuk : (√)Normal Kelainan : (√)Tidak ( )Ya, jelaskan :…………
Dada : Bentuk : (√ )Simetris Kelainan : (√)Tidak ( )Ya, jelaskan :…………….
Irama Nafas : (√)Regular ( )Irregular
Suara Nafas :( √ )Normal ( )Wheezing : (√ )Tidak ( )Ya Batuk : (√ )Tidak ( )Ya
Sekret : (√ )Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /
Abdomen : Kembung: (√) Tidak ( ) Ya Bising Usus : (√ ) Normal ( ) abnormal, Jelaskan : …..
Ekstremitas : Akral : (√ )Hangat ( ) Dingin, Pergerakan :( √)Aktif ( )Pasif, Kekuatan Otot : (√ )Kuat ( )
Lemah Kelainan : (√)Tidak ( ) Ya, jelaskan :
Kulit : Warna :( √ )Normal, ( ) lkterus, ( ) Sianosis, Membran Mukosa :( √)lembab, ( )Kering, ( )Stomatitis
Hematome : (√)Tidak, ( )Ya Luka ; (√ )Tidak, ( ) Ya, jelaskan :
Masalah integritas kulit: (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan : Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah : (√)Tidak ( )
Ya, jelaskan :
BREATHING
Jalan napas: (√ ) Paten ( ) Tidak paten
Obstruksi: ( ) Lidah ( ) Cairan ( ) Benda Asing (√ ) Tidak ada
Suara napas: ( ) Snoring ( ) Gargling ( ) Stridor ( ) lainnya..................................................(√) vesikuler
Napas: (√ ) Spontan ( ) Tidak spontan
Pola napas: ( ) Teratur (√) Tidak teratur
Sesak napas: (√ ) ada () tidak ada
Napas cuping hidung: (√) ada () tidak ada
Retraksi otot bantu napas: (√ ) ada ( ) tidak ada
Batuk: ( ) ada (√) tidak ada
Sputum: ( ) ada, warna............... konsistensi................... volume................. bau.......................(√) tidak ada
Alat bantu napas: ( ) ETT ( ) trakeostomi
Ventilator: pola:.................... FiO2:.................... RR:................... pressure:......................... PEEP:.................... I:E..................
Oksigenasi: 1-4 liter/menit (√ ) nasal kanul ( ) simple mask ( ) RBT mask ( ) non RBT mask ( ) head box ( ) tidak ada
BLOOD
Pucat: ( ) Ya (√ ) Tidak
Sianosis: ( ) Ya (√) Tidak
CRT: (√) < 2 detik ( ) 2 detik ( ) > 2 detik
Akral: (√ ) Hangat ( ) Dingin
Perdarahan: ( ) Ya, Lokasi:.................., Jumlah: cc, (√ ) Tidak
Turgor: (√ ) elastis ( ) lambat
Diaphoresis: ( ) Ya (√) Tidak
Riwayat kehilangan cairan berlebih: ( ) diare ( ) muntah ( ) luka bakar
BRAIN
Kesadaran: (√ ) composmentis ( ) delirium ( ) somnolen ( )apatis ( ) koma
GCS: E4......V5. .M6
Pupil: (√) isokor ( ) unisokor ( ) pinpoint ( ) midriasis
Reflek cahaya: (√) ada ( ) tidak ada
Reflek fisiologis: (√) patela (+/-) ( ) lain-lain...........................
Reflek patologis: ( ) babinzky (+/-) ( ) kernig (+/-) ( ) lain-lain.................
Refleks pada bayi: ( ) rooting (+/-) ( ) moro (+/-) ( ) sucking (+/-)
Bicara: ( ) lancar ( ) cepat ( ) lambat
Ansietas ( ) ada (√ ) tidak ada
BLADDER (Tidak di kaji)
BAK: (√) lancar ( ) inkontinensia ( ) anuria ( ) oliguri ( ) lainnya..................................................
Nyeri saat BAK: ( ) ada (√ ) tidak ada
Frekuensi BAK: ................, warna:.............................., darah: ( ) ada (√) tidak ada
Kateter: ( ) ada (√) tidak ada, urine output:...............................
BOWEL
Nafsu makan: ( ) baik ( ) menurun (√ ) tidak dapat dikaji
Keluhan: ( ) mual ( ) muntah ( ) sulit menelan
Terpasang NGT: ( ) Ya (√) Tidak, frekuensi pemberian nutrisi: .......x.....cc/hari
Minum: frekuensi, jumlah 20cc/3jam
Perut kembung: ( ) Ya (√) Tidak

BONE
Deformitas: ( ) Ya (√ ) Tidak lokasi:.............................
Contusio: ( ) Ya (√ ) Tidak lokasi:............................
Abrasi: ( ) Ya (√) Tidak lokasi:............................
Laserasi: ( ) Ya (√ ) Tidak lokasi:............................
Edema: ( ) Ya (√ ) Tidak lokasi:............................
Dekubitus: ( ) Ya (√) Tidak lokasi:............................
Luka bakar: ( ) Ya (√) Tidak lokasi:............................
Grade:........................... Persentase..................%
DVT: ( ) Ya (√ ) Tidak lokasi:............................
Drop foot: ( ) Ya (√) Tidak
IstirahatTidur : Lama tidur 10-12 jam/hari Kesulitan Tidur : (√) tidak, Ya ( )
Tidur siang : ( )Tidak, (√ )Ya
DATA PSIKOLOGI
Pola Komunikasi : (√)Spontan ( )Lambat ( ) Kekerasan Fisik : (√ )Tidak pernah ( )Pernah, :jelaskan …….
Pemalu Sekolah : (√)Tidak, ( )Ya : ( )TK ( )SD ( ) Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah (√ ) Tidak
Anak kandung: (√) Ya ( ) Tidak
SMP Penurunan prestasi sekolah : (√ )Tidak,
Perawatan anak dibantu oleh : ( )Orang tua ( )Wali (
( )Ya
 )Pengasuh

PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY

Parameter Kriteria Skor Skoring

Umur Dibawah umur 3 tahun 4 4

3-7 tahun 3

7-13 tahun 2

>13 tahun 1

Jenis Kelamin Laki-laki 2 2

Perempuan 1

Diagnosa Kelainan neurologi 4

Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, 3 3

dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, sakit kepala, dll)

Kelainan psikis/perilaku 2

Diagnosa lain 1

Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3

kognitif

Lupa keterbatasan 2

Mengetahui kemampuan diri 1

Faktor Pasien menggunakan alat bantu/box/mebel 3

Lingkungan

Pasien berada di tempat tidur 2 2

Diluar ruang rapat 1

Respon Dalam 24 jam 3 3

terhadap
operasi/obat
penenang/efek
anastesi

Dalam 24 jam riwayat jatuh 2

>48 jam 1

Penggunaan Bermacam-macam obat yang digunakan : 3

obat
Obat sedasi (kecuali pasien ICU yang menggunakan obat sedasi dan
paralisis) hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan, Laksantia,
diuretic, narkotika
 Salah satu dari pengobatan diatas 2

Pengobatan lain 1

Total 14

Skor 7-11 : risiko rendah untuk jatuh

Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh

Perawat Pengkaji,

( )
 Form.JKP.05.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : By. Ny. A

Tanggal Lahir/Umur :18/10/2021 PENGKAJIAN RISIKO GANGGUAN
No RM : 2042xx INTEGRITAS KULIT
Jenis Kelamin : Laki-laki (SKALA BRADEN)

Pengkajian dilakukan saat:

 Initial assessment dilakukan pertema kali di ruang rawat inap
 Pengkajian ulang dilakukan setiap minggu

No. Dimensi Skor Pengkajian

Tanggal 18/10/2021
1 Sensori Persepsi 4
2 Kelembaban Kulit 4
3 Aktivitas 1
4 Mobilisasi 4
5 Status Nutrisi 2
6 Pergesekan Kulit 3
Total Skor 18
Paraf/Nama Terang Adhe

Protokol pengkajian risiko gangguan integritas kulit dengan Skala Braden

1 2 3 4
1 Sensori persepsi Keterbatasan total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
kelemahan
2 Kelembaban kulit Selalu lembab Sering lembab Kadang-kadang Jarang lembab
Lembab
3 Aktifitas Bedrest Bisa duduk Kadang-kadang Sering jalan
Jalan
4 Mobilisasi Imobilisasi total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
5 Status nutrisi Sangat kurang Mungkin tidak Cukup Sangat baik
cukup
6 Pergesekan Bermasalah Potensi ada Tidak ada
masalah Masalah

Derajat risiko:
Risiko rendah : 15-18
Risiko sedang : 13-14
Risiko tinggi : 10-12
Risiko sangat tinggi :≤9
 Form.JKP.05.03.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : By. Ny. A

Tanggal Lahir/Umur :18/10/2021 PENGKAJIAN RISIKO JATUH DEWASA
No RM : 2042xx (SKALA MORSE)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruangan: Lembar ke:
No Item penilaian Tgl
Jam
Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Usia
a. Kurang dari 60 tahun 0
b. Lebih dari 60 tahun 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/glaukoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengertu perintah 2
c.Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat Kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi /hipoglikemik/antidepresan 2
c. Sedatif/psikotropika/narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bedrest/nurse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK, dll 2
b. Gangguan saraf pusat/parkinson 3
c. Pasca bedah 0-24 jam 3
Total skor
Keterangan
Risiko rendah 0-7
Risiko tinggi 8-13
Risiko sangat tinggi ≥ 14
Nama/paraf
 Form.JKP.07.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : By. Ny. A

Tanggal Lahir/Umur :18/10/2021 ANALISA DATA
No RM : 2042xx
Jenis Kelamin :L

No Data Fokus Analisis Masalah Keperawatan

1 S:- Bayi Baru Lahir Pola Nafas Tidak Efektif

O : Pasien nafas takipnea 70x/menit, adanya Inadekuat surfactan

retraksi otot bantu nafas, adanya cuping hidung,
HR: 120x/menit Alveolus kalaps

Ventilasi berkurang

Peningkatan usaha napas

Takipnea

Pola napas tidak efektif

2. S- Faktor Faktor Risiko Resiko Jatuh

O : Nilai humpty dumpty pasien 14 1. Usia >65 tahun (pada dewasa) atau <2 tahun
(pada anak)
2. Riwayat jatuh
3. Anggota gerak bawah prostesis (buatan)
4. Penggunaan alat bantu berjalan
5. Penurunan tingkat kesadaran
6. Perubahan fungsi kognitif
7. Lingkungan tidak aman (mis. licin, gelap,
lingkungan asing)
8. Kondisi pasca operasi
9. Hipotensi ortostatik
10. Perubahan kadar glukosa darah
11. Anemia
12. Kekuatan otot menurun
13. Gangguan pendengaran
14. Gangguan keseimbangan
15. Gangguan penglihatan (mis. glaukoma, katarak,
ablasio, retina, neuritis optikus)
16. Neuropati
17. Efek agen farmakologis (mis. sedasi, alkohol,
anastesi umum)
 Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
No Diagnosa Keperawatan Paraf/Tanda
Tangan
1. Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan peningkatan usaha napas ditandai dengan pasien takipnea, terdapat retraksi otot bantu
nafas, terdapat cuping hidung, pernapasan 70x/menit, HR: 120x/menit

2. Resiko Jatuh berhubungan dengan usia < 2 tahun ditandai dengan nilai skala humpty dumpty 14
 Form.JKP.07.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : By. Ny. A

Tanggal Lahir/Umur :18/10/2021 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM : 2042xx
Jenis Kelamin :L

Tgl. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Tanda

1 Pola Napas Tidak Efektif
berhubungan dengan peningkatan
usaha napas ditandai dengan
pasien takipnea, terdapat retraksi
otot bantu nafas, terdapat cuping
hidung, pernapasan 70x/menit,
HR: 120x/menit
Tangan
Setelah dilakukan tindakan selama 2x 24 jam MENEJEMEN JALAN NAPAS (I. 01011)
diharapkan pola napas membaik dengan kriteria
1. Observasi
hasil :
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
 Ventilasi semenit meningkat
usaha napas)
 Kapasitas vital meningkat
 Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
 Diameter thorax anterior-posterior mengi, weezing, ronkhi kering)
meningkat
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Tekanan ekspirasi meningkat
2. Terapeutik
 Tekanan inspirasi meningkat
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
 Dispnea menurun head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga
trauma cervical)
 Penggunaan otot bantu napas menurun
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Pemanjangan fase ekspirasi menurun
 Berikan minum hangat
 Ortopnea menurun
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Pernapasan pursed-lip menurun
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
 Pernapasan cuping hidung menurun detik
 Frekuensi napas membaik  Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Kedalaman napas membaik  Penghisapan endotrakeal
 Ekskursi dada membaik  Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsepMcGill
 Berikan oksigen, jika perlu
3. Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi.
 Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)

1. Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-
Stokes, Biot, ataksik0
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
2. Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien

2. Resiko Jatuh
Definisi :
Berisiko mengalami kerusakan
fisik dan gangguan kesehatan
akibat terjatuh
Faktor Risiko
1. Usia >65 tahun (pada dewasa)
atau <2 tahun (pada anak)
2. Riwayat jatuh
3. Anggota gerak bawah
prostesis (buatan)
4. Penggunaan alat bantu
berjalan
5. Penurunan tingkat kesadaran
6. Perubahan fungsi kognitif
7. Lingkungan tidak aman (mis.
licin, gelap, lingkungan asing)
8. Kondisi pasca operasi
9. Hipotensi ortostatik
10. Perubahan kadar glukosa
darah
11. Anemia
12. Kekuatan otot menurun
13. Gangguan pendengaran
14. Gangguan keseimbangan
15. Gangguan penglihatan (mis.
Setelah dilakukan tindakan selama 2x 24 jam
diharapkan tingkat jatuh menurun dengan
kriteria hasil :
 Jatuh dari tempat tidur menurun
 Jatuh saat berdiri menurun
 Jatuh saat duduk menurun
 Jatuh saat berjalan menurun
 Jatuh saat di pindahkan menurun
 Jatuh saat naik tangga menurun
 Jatuh saat di kamar mandi menurun
 Jatuh saat membungkuk menurun
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
PENCEGAHAN JATUH
1. Observasi
 Identifikasi factor resiko jatuh (mis. usia >65
tahun, penurunan tingkat kesadaran, deficit
kogitif, hipotensi ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan,
neuropati)
 Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali
setiap shift
 Identifikasi factor lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
 Hitung resiko jatuh menggunakan skala (mis.
Fall Morse Scale, Humpty Dumpty Scale), jika
perlu
 Monitor kemampuan berpindah dari tempat
tidur ke kursi roda dan sebaliknya
2. Terapeutik
 Orientasi ruangan pada pasien dan keluarga
 Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu
dalam posisi terkunci
 Pasang handrail tempat tidur
 Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
 Tempatkan pasien pada beresiko tinggi jatuh
dekat dengan pantauan perawat dari nurse
station
 Gunakan alat bantu berjalan
 glaukoma, katarak, ablasio,
retina, neuritis optikus)
16. Neuropati
17. Efek agen farmakologis (mis.
sedasi, alkohol, anastesi
umum)
 Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan
pasien
3. Edukasi
 Anjurkan memanggil perawat jika memerlukan
bantuan untuk berpindah
 Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak
licin
 Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
 Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
 Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil
untuk memanggil perawat
MANAJEMEN KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Observasi
 Identifikasi kebutuhan keselamatan
 Monitor perubahan status keselamatan
lingkungan
2. Terapeutik
 Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan
 Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
bahaya dan resiko
 Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
 Gunakan perangkat pelindung
 Hubungi pihak berwenang sesuai masalah
komunitas
 Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman
 Lakukan program skrining bahaya lingkungan
3. Edukasi
 Ajarkan individu, keluarga dan kelompok
risiko tinggi bahaya lingkungan
 Form.JKP.06.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : By. Ny. A

Tanggal Lahir/Umur :18/10/2021 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM : 2042xx
Jenis Kelamin :L

Tgl. DX Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

18/10/ 1. 11.00 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya S: -
2021 nafas O: pasien tampak sesak, pernafasan 72x/menit,
irama nafas reguler, adanya cuping hidung
11.10 2. Memonitor pola nafas pasien S: -
O: pasien bernafas takipnea

11.15 3. Memonitor saturasi oksigen S:-

O: Spo2 :94%

11.16 4. Memonitor vital sign S:-

O: RR: 70x/menit, N; 120x/menit, Spo2: 94%,
S: 36,80C
11.20 5. Memberikan posisi semi fowler/fowler S: -
O: pasien tampak nyaman dengan posisi
semifowler
11.25 6. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan S: -
O: pasien telah diberikan oksigen sesuai indikasi
dan kebutuhan yaitu 1,5 Lpm
11.30 7. Melakukan kolaborasi pemberian terapi dengan medis S: -
O: pasien telah diberikan terapi imuniasasi HB0,
injeksi Vit. K 1gr (IM) dan injeksi Ceftriaxone
200mg/24jam (IV)
2. 11.35 8. Menghitung resiko jatuh menggunakan skala Humpty S: -
Dumpty O : Skala Humpty Dumpty pasien yaitu 14

11.40 9. Memasang handrail tempat tidur S: -

O: pasien berada di baby box (ranjang bayi)

11.42 10. Menempatkan pasien pada beresiko tinggi jatuh dekat S: -

dengan pantauan perawat dari nurse station O : Pasien berada di ruangan NICU

19/10/ 1. 08.00 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya S: -

2021 nafas O: pasien sesak berkurang, pernafasan
58x/menit, irama nafas reguler, adanya cuping
hidung
08.10 2. Memonitor pola nafas pasien S: -
O: pasien bernafas spontan reguler

08.15 3. Memonitor saturasi oksigen S:-

O: Spo2 :97%

08.16 4. Memonitor vital sign S:-

O: RR: 70x/menit, N; 120x/menit, Spo2: 94%,
S: 36,80C
08.20 5. Memberikan posisi semi fowler/fowler S: -
O: pasien tampak nyaman dengan posisi
semifowler
08.25 6. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan S: -
O: pasien telah diberikan oksigen sesuai indikasi
dan kebutuhan yaitu 1 Lpm
08.30 7. Melakukan kolaborasi pemberian terapi dengan medis S: -
O: pasien telah diberikan injeksi Ceftriaxone
200mg/24jam (IV)
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.04.01.2019
Jurusan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

RAWAT INAP TERINTEGRASI

Nama : By. Ny. A …………………………………………………..

Tanggal Lahir : 18/10/2021………………………………………………….. L/P
No RM :
2 0 4 2 x X

Tanggal DX Jam Profesi Catatan Perkembangan (SOAP) Nama dan

Ttd
19/10/2021 1. 11.00 Perawat S: -

O : Sesak pasien berkurang, pasien nafas

spontan reguler, masih ada cuping hidung,
pasien terpasang nasal kanul 1 LPM, pasien
nyaman dengan posisi semi fowler, Vital Sign :
RR: 58x/menit, N; 130x/menit, Spo2: 97%, S:
36,80C.

A: Masalah Pola Napas Tidak Efektif teratasi

sebagian

P: Intervensi dilanjutkan diruang rawat inap.

1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes,
biot, ataksik)
3. Monitor saturasi oksigen
4. Menitor Vital Sign
5. Monitor nilai analisa gas darah (AGD)
6. Berikan posisi semi fowler atau
fowler
7. Berikan oksigen, jika perlu
8. Kolaborasi dengan medis mengenai
terapi sesuai indikasi
19/10/2021 2. 11.30 Perawat S: -

O : Skala Humpty Dumpty pasien yaitu 14,

pasien berada di baby box (ranjang bayi),
Pasien berada di ruangan NICU

A: Masalah Resiko Jatuh belum Teratasi

P: Intervensi dilanjutkan diruang rawat inap.

1. Identifikasi resiko jatuh setidaknya
sekali setiap shift
2. Identifikasi factor lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
3. Hitung resiko jatuh menggunakan skala
(mis. Fall Morse Scale, Humpty Dumpty
Scale), jika perlu
4. Pasang handrail tempat tidur
5. Tempatkan pasien pada beresiko tinggi
jatuh dekat dengan pantauan perawat
dari nurse station
 Form.JKP.02.01.2019 Jenis cairan/jumlah/tetesan Waktu mulai

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : By. Ny. A CATATAN OBSERVASI

Tanggal Lahir/Umur :18/10/2021 KOMPREHENSIF
No RM : 2042xx
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruangan: Lembar ke:
Tgl Jam Sisa/jenis cairan Intake Total intake Output Output Total 24 jam Total 24 jam
(infus, produk pershift pershift intake output
darah, obat- IV Oral BAK BAB Muntah NGT Drain Lain-
obatan) lain
18/10/ 11.38 Vit. K IM
2021
HB0 IM
Ceftriaxone 200mg IV
 Form.JKP.02.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : By. Ny. A CATATAN OBSERVASI

Tanggal Lahir/Umur :18/10/2021 KOMPREHENSIF
No RM : 2042xx
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl MRS: Diagnosa Medik: Ruangan: Lembar ke:
Nyeri Tgl
Jam
Nadi Temp
TD o
C

200 42o

180 41o

160 40o

140 39o

120 38o

100 37o

80 36o

60 35o

40 34o
Nafas
Nyeri
BAB
Kesa- Alert
daran Verbal
Pain
Unresp
Posisi Supine
Mika
Miki
Nama/paraf
 Form.JKP.03.02.2019

Nama : By. Ny. A

Jenis Kelamin : L
Tgl.Lahir : 18/10/2021
Umur : Bulan, Tahun
NO. RM :2024XX
Ruangan : NICU
FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Tidak Ada Riwayat Alergi Riwayat Alergi/Intoleransi (spesifikasi):………….………………….

No Nama Obat Dosis/Frek Rute Sumber Tgl Tgl Jml Status Status Obat Status
obat Mulai Stop Obat Obat Saat Saat Pindah Obat saat
Sisa Admisi Ruangan KRS
1 Vit. K 1 mg IM 18/10/21 L/T/H L/T/H L/T/H
2 HB0 IM 18/10/21 L/T/H L/T/H L/T/H
3 Ceftriaxone 200mg/24jam IV 18/10/21 L/T/H L/T/H L/T/H
4 L/T/H L/T/H L/T/H
5 L/T/H L/T/H L/T/H
6 L/T/H L/T/H L/T/H
7 L/T/H L/T/H L/T/H
8 L/T/H L/T/H L/T/H
9 L/T/H L/T/H L/T/H
10 L/T/H L/T/H L/T/H
11 L/T/H L/T/H L/T/H
12 L/T/H L/T/H L/T/H
13 L/T/H L/T/H L/T/H
14 L/T/H L/T/H L/T/H
15 L/T/H L/T/H L/T/H
Keterangan:
Formulir di isi dengan lengkap, Lingkari salah satu huruf L :
Lanjut
T : Tunda
H : Henti
 Form.JKP.03.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
No RM :
Jenis Kelamin : CATATAN PENGOBATAN
BB/TB :
Alergi :
Diagnosis :

Tanggal mulai pemberian:

Tgl: Tgl:
Nama obat:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Rute: Frekwensi:

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Tgl: Tgl:
Tanggal mulai pemberian:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Nama obat:
Rute: Frekwensi:

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Dokumentasikan alasan bila obat belum bisa diberikan kepada pasien dengan kode:
S : (Self Administering) obat diberikan sendiri oleh pasien A: (Absent) pasien tidak ada saat diberikan obat
N: (Not Available) obat tidak ada/sedang order ke farmasi V: (Vomiting) pasien muntah
F: (Fasting) pasien sedang puasa W: (Withheld) obat ditunda karena sesuatu alasan
R: (Refuse) pasien menolak
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.02.2019
Jurusan Keperawatan
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN
PEMULANGAN PASIEN Nama : By. Ny. A
( DISCHARGE Tgl. Lahir: 18/10/2021
PLANNING) No. RM :
2 0 2 4 X X

Jenis Kelamin: Laki-laki

A. PENGKAJIAN PERENCANAAN PULANG

(diisi 1x24 jam setelah pengkajian awal)

Koordinator pemulangan pasien : dr Sp. A

Diagnose Medis : RDS
Orang yang membantu perawatan setelah di rumah : Orangtua klien
(hidup sendiri/tempat tinggal tidak diketahui)
Tempat perawatan setelah pulang dari rumah sakit √ Rumah Panti social/Rehabilitasi
RS RS Lain-lain ……………………:
Kemampuan fungsi / aktifitas sebelum di rumah sakit
Perawatan driri (ADL) : Mandiri / Tergantung
Aktivitas didalam rumah : Mandiri / Tergantung
Aktivitas diluar rumah : Mandiri / Tergantung
Pembiayaan pasca pemulangan : √ menggunakan asuransi Tanggungan
perusahaan Bayar sendiri
Lain-lain …………………………………………
Alat bantu yang diperlukan pasca pemulangan : Ya √ Tidak, jika ya sebutkan ……........
Pelayanan kesehatan lanjutan : √ Puskesmas RS Tenaga kesehatan Lain-
lain…………………………………………………………………………………..
Masalah perawatan diri pasca pemulangan : Ya √ Tidak, jika ya bantuan yang
dibutuhkan setelah dirumah : Mandi Bab, Bak,
Makan Berjalan/ambulansi Perawatan luka
pemberian obat Lain-lain………………………………………………..
B. RINGKASAN PEMULANGAN PASIEN
(diisi saat akan memulangkan
pasien)

DIISI OLEH PERAWAT / BIDAN :

TTV : K/U : b a i k ………………………………………………TD - mm/Hg, N : 130x/mnt,
RR: 58x/mnt, S: 36.8 0C
Kondisi saat dipulangkan :
Batasan cairan : Ya Tidak, jumlah........................cc/hari
BAK : Normal Kateter/condom, tgl pasang terakhir ………………… Lain-lain………………
BAB : Normal Illeustomy/colonostomy Inkontinensia Lain-lain………….
Mengalami nyeri : Tidak Ya, jika ya dilokasi ……………………..skala…………………………..
Luka/ luka operasi Tidak √ Ya, jika ya dilokasi: umbilikus, kondisi: baik

DIISI OLEH BIDAN / PADA PASIEN POST PARTUM

Kontraksi Uterus : tidak ada baik Tinggi TFU ………………………………………
Vulva : bersih kotor bengkak Perineum : kering basah
Lochea : ……………………………………………………. Produksi ASI : ………………………………..

JADWAL PEMBERIAN OBAT DIRUMAH :

Nama Obat Jml Dosis Frekwensi Cara Jam Petunjuk khusus
pemberian pemberian

C. DOKUMEN YANG DISERAHKAN :

Hasil Penunjang :
Hasil Lab.............................................................lbr
Foto Rontgen......................................................lbr
Thorax/IVP/BNO.................................................lbr
CT-Scan...............................................................lbr
 MRI.....................................................................lbr
Lain-lain..............................................................lbr

Pendukung lainnya : Ya Tidak

Surat asuransi ket. Sakit/opname/istirahat : Ya Tidak
Surat Kematian : Ya Tidak
Surat ket. Kelahiran : Ya Tidak
Hasil PA : Ya Tidak

D. RENCANA PEMERIKSAAN / KONTROL SELANJUTNYA :

Tgl/Hari Jam Nama Dokter Alamat/tempat praktek

E. CATATAN EDUKASI UNTUK PASIEN SELAMA PERAWATAN DI RS

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Penerima Denpasar, 20 OKTOBER 2021

Pasien/Penanggung jawab Diserahkan

Perawat
 Denpasar, 24 Oktober 2021

Pembimbing Clinical Instructure/CI Mahasiswa

Ns. DESAK MADE SERINADI, S.Kep ADHE MAULANA S.Tr.Kep

NIP : 197107271996032002 NIM. P07120321061

Nama Pembimbing/CT

IDA ERNI SIPAHUTAR, S.Kep., M.Kep

NIP.