ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

R
DENGAN DIAGNOSA ENCEPHALITIS, POST STATUS EPILEPTICUS,
COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)
DI RUANG PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT (PICU)
RSUP. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

REGITA A. MOHAMAD
R014191018

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(..................................................) (Abdul Majid, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.KMB)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2020
 PENGKAJIAN PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT (PICU)

Agama :Hindu, Islam, Protestan Ruangan/ NAMA : An. R

Katolik, Budha, Lain-lain Kelas Tgl. Lahir : 19-01-2009 (11 tahun) Lk / Pr
Pendidikan :Tidakada, SD,SLTP, SLTA,S1,
No.RM Tgl. & Jam Pengkajian
PICU
S2,S3 Lainnya:belum sekolah 17 / 02 / 2020
BED 5
Suku/ Bangsa : Tolaki / Indonesia 911352 17.00 WITA
Sumber data :Pasien Keluarga terdekat (Ibu dan Ayah)

Tanggal masuk ruang rawat :17/02/2020 Jam:16.21 wita Unit Kerja: PICU
(Formulir ini digunakan untuk usia 1 bulan – 18 tahun dan harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap)

ALASAN MASUK:
Pasien dirujuk dari RS Bahteranas Kendari masuk dengan keluhan pasien mengalami penurunan kesadaran GCS 8 (E2M4V2) sejak 1
bulan sebelum masuk RS wahidin. Sebelumnya pasien mengalami sakit kepala dan kejang, 1 jam setelah kejang pasien tidak sadarkan
diri. Pada saat pengkajian, ada lendir pada jalan napas, bunyi napas gargling dan disertai sesak napas. Pasien terpasang oksigen via
binasala kanul 2 liter/menit, infus pump dan syringe pump, batuk sesekali, sesak ada , dan sputum ada. Belum BAB selama 2 minggu,
BAK lancar dan berwarna kuning.

RIWAYATKESEHATAN/PENGOBATAN PERAWATANSEBELUMNYA
Pernah dirawat tidak Ya,Kapan; Januari 2020 (RS Bahteranas), Diagnosa : Ensefalitis+ Status epileptikus+ CAP
Apakah ada riwayat dalam keluarga (Ayah/Ibu dan Kakek/Nenek) memiliki penyakit Mayor:Asma/DM/Cardiovaskuler/Kanker/
Talasemia?
Lain-lain sebutkan (lingkari penyakit yang sesuai)
Ibu pasienpmengatakan tidak ada keluarga dengan penyakit keturunan.

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG DAN PERINATAL CARE

Riwayat tumbuh kembang (khusus untuk pasien usia < 3 tahun)
a. Tengkurap,usia: 3 bulan
b. Duduk,usia: ibu pasien lupa (ibu pasien mengatakan perkembangan anaknya normal)
c. Berdiri,usia: ibu pasien lupa (ibu pasien mengatakan perkembangan anaknya normal)

Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak pertama, selama hamil ibu pasien rutin melakukan pemeriksaan kehamilan dengan rutin.

Riwayat Persalinan
Pasien lahir normal di salah satu rumah sakit di Kendari.

Riwayat imunisasi dasar (untuk usia <3 tahun)

Lengkap:BCG,DPT,Hepatitis B, Polio, Campak, HIB, IPD/pneumokokus, varicella, typhoid Tidak pernah
Tidak lengkap,sebutkan yang belum ………………………………………………………

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Tenang cemas takut depresi lain-lain, sebutkan: Tidak Ada
Kecenderungan bunuh diri, di laporkan (-)

Status Mental
 Sadar dan orientasi baik : saat ini pasien mengalami penurunan kesadaran
 Ada masalah perilaku : tidak ada, keluarga pasien mengatakan anak berperilaku dengan baik
 Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya : tidak ada

Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga: baik tidak baik
Tempat tinggal:Rumah/ Kontrakan/ Panti/ Lainnya:………………………………………
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi: Nama:ibu Telp:-

1
Kebutuhan Privasi Khusus
Tidak ada Hanya menerima kunjungan keluarga
Tidak bersedia dipublikasikan media massa Lain-lain:………………………………………………………………………………

Kepercayaan atau budaya/nilai-nilai khusus yang perlu diperhatikan

Ada Tidakada

PEMERIKSAAN FISIK
TD : 110/60 mmHg Nadi:115 x/mnt Pernapasan:30 x/mnt Suhu:36.9oC
BB :22 kg TP/PB:135 cm LILA : cm (sesuai dengan kondisi pasien)

Pernapasan
a.Irama :Reguler Irreguler
b.Retraksi Dada : Tidak ada Ada NCH :Tidak ada Ada
c.Sputum : Kental Virulen Encer Tidak ada
d.Pernapasan napas :Spontan Kanul 2 liter/menit Ventilator
Catatan :tidak ada napas tambahan di kedua lapang paru, retraksi dada minimal, cuping hidung, SPO2 :
100 %.

Sirkulasi
a.Sianosis :Tidak ada Ada c.CRT :<3detik >3detik
b.Pucat :Tidak ada Ada d.Akral :Dingin Hangat

Neurologi
a.Kesadaran :Komposmentis/ Apatis/ Somnolen/ Sopor/ Coma (lingkari salah satu yang sesuai)
b. GCS :8 (E2M4V2)
c.Gangguan Neurologis :Tidak ada Ada,sebutkan Ensefalitis dan Status epileptikus
catatan : pupil bulat, isokor , 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya positif, kaku kuduk negative, tonusotot sulit dinilai, kekuatan otot sulit
dinilai, babinsky negative, sensibilitas dan sistem saraf otonom sulit dikaji.

Gastrointestinal
a.Mulut :Mukosa lembab/ kering (lingkari salah satu) Stomatis Labio/Palatoschizis
b.Mual :Ya Tidak Muntah :Ya Tidak
c.Asites :Ada Tidak Lingkar Perut:....cm

Eliminasi
a.Defekasi :Via colostomy bag,frekuensi1x/hari, Konsistensi:cair
b. Karakteristik feses :kuning Terdapat darah Cair DempulLain-lain (Berwarna hitam)
c.Urin :Spontan Kateter Urin Cystostomy
Kelainan :Tidak ada Ada,sebutkan
………………………………………
Integument
a.Warna Kulit :Normal Pucat
b.Turgor :Elastis Tidak elastis
c. Luka :Tidakada Ada
d. Lokasi luka/ lesi lain (berikan tanda X/ arsir lokasi luka/ lesi/ udema ditubuh pasien pada gambar)
e.Gambar anatomis, lokasi lesi diarsir

2
Nama : An. R No.RM : 911352
Tgl. Lahir: 19/01/2009 Ruangan : PICU

Muskuloskeletal

Kelainan tulang
Tidak ada Ada,sebutkan………………………………

Gerakan anak
Tidakada Ada,sebutkan………………………………

Genetalia
Normal
Kelainan, sebutkan……………………………………………

RESIKO CIDERA/ JATUH: (untuk anak usia ≥ 12–18 tahun)

Lampirkan dan isi formulir pemantauan resiko jatuh pasien Anak (berdasarkan skala Humpty Dumpty) jika nilainya resiko
tinggi, gelang resiko jatuh (di pasien) dan segitiga (di tempat tidur/ brangkar/ kursi roda)
Warna kuning terpasang diberitahukan ke dokter ya, pukul……………… tidak
Skala humpty dumpty pasien : 15 (risiko tinggi)

SKRINING NYERI :
Nyeri
tidak ya, bila ada lampirkan dan isi formulir pemantauan nyeri sesuai usia (bayi/ anak)
Pencetus…-----… Lokasi …--------… Gambaran Nyeri…---------------…
Durasi…---------… Frekuensi…----------… Skala…----------------……
Diberitahukan ke dokter ya, pukul……………… tidak
Keterangan : Nyeri tidak dapat dikaji (pasien terpasang fentanyle 1 mcg/kgbb/jam)

STATUS FUNGSIONAL
(untuk pasien anak ≥12 – 18 tahun, lampiran formulir pengkajian status fungsional Barthel Index)
Mandiri Perlu Bantuan,sebutkan……………………………………………………………………………………………………………
Ketergantungan total, diberitahukan ke dokter (ya, pukul…………… tidak)

SKRINING RESIKO MALNUTRISI :(Berdasarkan adaptasi STRONG-Kids)

Parameter Skor :
1. Apakah pasien tampak kurus?
Tidak 0
Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir?
(Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada/ penilaian subyektif dari orang tua
pasien atau untuk bayi < 1 tahun: BB tidak naik selama 3 bulan terakhir)
Tidak 0
Ya 1
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
Diare ≥ 5 kali/hari dan muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
Tidak 0
Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami
malnutrisi? (lihat tabel)
Tidak 0
Ya 1
Total Skor :2
Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien (diisi oleh dietisien) diberitahukan ke dokter (coret salah satu)
Ya, pukul 09.00 WitaTidak

3
Tabel1:daftar penyakit/ keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

 Diare kronik (lebih dari 2 minggu)  Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan
(Tersangka) Penyakit Jantung Bawaan kesulitan makan (misal: bibir sumbing)

 (Tersangka) Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)  Trauma
 (Tersangka) Kanker  Kelainan metabolic bawaan (enborn error metabolism)
 Penyakit hati kronik  Reterdasi mental
 Penyakit ginjal kronik  Keterlambatan perkembangan
 TB Paru  Rencana/pasca operasi mayor (misalnya: laparatomi,
 Luka bakar luas torakotomi)
Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter)  Terpasang stoma

………………………………………………………………………

Interpretasi Skor :
0 Resiko Rendah 1 – 3 Resiko Sedang 4–5 Resiko Besar

KEBUTUHAN EDUKASI :(dikaji pada pasien dan atau keluarga)

a. Kesiapan pasien/ keluarga menerima informasi:Tidak Ya, Paraf:……………………
b. Terdapat hambatan dalam Edukasi :Tidak Ya
c. Jika ya,sebutkan hambatannya (bisa dilingkari lebih dari satu) :
Pendengaran/ Penglihatan/ Kognitif/ Fisik/ Budaya/ Emosi/ Bahasa/ Lainnya……………………………
d. Tingkat pendidikan pasien: Ibu dan ayah pasien memiliki pendidikan minimal SLTA…
e. Agama dan nilai kepercayaan pasien: ISLAM……………………………………………
f. Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,sebutkan ………………………………………………………
g. Kebutuhan Edukasi (Pilih topic Edukasi pada kotak yang tersedia):
Diagnosa Penyakit Obat-obatan Dietdan Nutrisi
Rehabilitasi Medik Manajemen Nyeri Penggunaan alat-alat medis
 TERAPI MEDIKASI

Terapi saat ini :

 Infus KAEN 3B 64 ml/jam/ IV
 Meropenem 660 mg/8 jam/ IV
 Dexamethasone 5 mg/8 jam/ IV
 Paracetamol 220 mg/8 jam/ IV
 Fenobarbital 55 mg/12 jam/ IV
 Piracetam 350 mg/ 8 jam / IV
 Phenitoin 55 mg/ 12 jam/ IV
 Nebulisasi NaCl 0,9% 3 cc/ 8 jam
 Amikasin, hari I : 20 mg/kg BB/ hari (440 mg/ 24 jam/ IV)
hari II : 15 mg/kg BB/ hari (330 mg/ 24 jam/ IV)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Pemeriksaan Lab (/18/02/2020)

WBC 11.84 4.00-10.00
RBC 4.33 4.00-6.00
HGB 12.2 12.0-16.0
HCT 36.4 37.0-48.0
MCH 28.2 26.5-33.5
MCHC 33.5 31.5-35.0
PLT 316 150-400

Pemeriksaan Radiologi
Foto Thoraks AP (17-02-2020)

Kesan :
- Pneumonia dextra

CT Scan kepala ( 17-02-2020)

Kesan :
- Tidak tampak lesi hipodens/ hiperdens patologik intracranial
- Multisinusitis
- Mastoiditis dextra
 ANALISA DATA

Nama Pasien / RM : An. R

Ruang Rawat : PICU Bed 5
Tanggal :17/02/2020
No. Data Masalah
1. DS: Ketidakefektifan
Ibu pasien mengatakan anaknya batuk dan bersihan jalan nafas
mempunyai sputum kental
DO:
- Pasien tampak sering batuk dan sesak
- RR:30 x/menit
- Ada sputum
2 DS: Ketidakefektifan pola napas
Ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak
DO:
- Ada sesak
- RR: 30 x/menit
- Pola napas takipnea
- Tampak retraksi dada
- Pernapasan cuping hidung
3 Factor risiko : Risiko ketidakefektifan perfusi
- GCS 8 (E2M4V2) jaringan otak
- Kesadaran sopor
- Kejang sesekali dengan durasi ± 5 menit
4 Factor risiko : Resiko jatuh
- Resiko jatuh skala humpty dumpty = 15
(resiko tinggi untuk jatuh)
- Berjenis kelamin laki-laki
- Tidak sadar terhadap keterbatasan
- Pasien berada ditempat tidur

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien / RM : An. R

Ruang Rawat : PICU
Tanggal : 17/02/2020

Prioritas Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

I Ketidakefektifan bersihan 17/02/2020
jalan nafas
II Ketidakefektifan pola nafas 17/02/2020
III Risiko ketidakefektifan perfusi 17/02/2020
jaringan otak
IV Resiko jatuh 17/02/2020
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien / RM : An. R
Ruang Rawat : PICU
Tanggal : 17/02/2020

Rencana Keperawatan
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan/Sasaran
.
NOC
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3×8 jam, Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas teratasi dengan kriteria hasil:
Status pernafasan
 Tidak ada sputum
 Frekuensi pernafasan dalam batas
normal
 Saturasi oksigen dalam batas normal (90-
100%)
 Retraksi dada berkurang
2. Ketidakefektifan pola nafas  Respiratory Status : Airway Patency
 Vital Sign Status
Setelah dilakukan perawatan 3 x 8 jam
diharapkan keektifan pola napas dengan
kriteria hasil :
 Tidak ada sianosis dan dypsneu
 Menunjukkan jalan napas yang paten
(Pasien tidak mersa tercekik, irama
napas, frekuensi pernapasan dalam
Intervensi
NIC
Manajemen jalan nafas
Observasi
 Mengobservasi status pernafasan
Terapeutik
 Melakukan auskultasi paru secara periodik
 Membersihkan jalan nafas
 Melakukan pengisapan sputum/suction
 Memberikan posisi miring
Kolaborasi
 Berkolaborasi dalam pemberian nebulizer
Manajemen Pernapasan
 Posisikan pasien utuk memaksimalkan
ventilasi
 Lakukan fisioterapi dada bila perlu
 Auskultasi suara napas, catat adanya suara
napas tambahan
 Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan
 Monitor respirasi dan status oksigen
 rentan normal, tidak ada suara napas
abnormal)
 Tanda-tanda vital dalam rentan normal
(Pernapasan)
3 Risiko ketidakefektifan perfusi Setelah tindakan keperawatan 3 x 8 jam
jaringan otak dilakukan, kejadian yang tidak diharapkan
yaitu :
1. Tidak mengalami penurunan kesadaran
2. Nilai tekanan darah dalam batas normal
4 Resiko jatuh Setelah tindakan keperawatan 3 x 8 jam
dilakukan, kejadian yang tidak diharapkan
yaitu jatuh akibat kelalaian tenaga medis
maupun keluarga dapat tidak terjadi selama
berada di ruang perawatan rumah sakit
dengan kriteria hasil sebagai berikut:
Kejadian jatuh
 Indikator jatuh dari tempat tidur
dipertahankan pada tidak ada
 Indikatorjatuh saat dipindahkan
dipertahankan pada tidak ada
 Pertahankan jaan napas yang paten
 Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor vital sign
 Monitor pola napas
 Mengukur tanda-tanda vital
 Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran
 Meninggikan kepala
 Memasang infus
Manajemen Lingkungan
 Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi resiko jatuh
 Monitor gaya berjalan pasien (terutama
kecepatan), keseimbangan dan tingkat
kelelahan dengan ambulasi
 Kunci kursi roda, tempat tidur atau brankar
selama melakukan pemindahan pasien
 Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang
mudah bagi pasien
 Anjurkan pasien menggunakan alat bantu saat
berjalan
 Anjurkan keluarga pasien menemani dan
membantu pasien saat berjalan
 Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
 Singkirkan bahaya lingkungan
 Singkirkan benda-benda berbahaya dari
lingkunganpasien
 Berikan pasien posisi yang nyaman
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien / RM : An. R
Ruang Rawat : PICU
Tanggal : 17/02/2020

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Senin, Pukul 15.00 Pukul 21.00
17/02/2020 Melakukan salam terapeutik dan pengkajian kepada pasien
S : S:
14.00-21.00 sesuai dengan format yang telah disediakan Ibu pasien mengatakan anaknya masih batuk dan berlendir
(Hari Ke-I) Hasil : ibu pasien mengatakan anaknya batuk dan O:
mempunyai lendir kental - Pasien tampak gelisah
Pukul 16.30 - Suara paru ronchi
Melakukan auskultasi pada paru secara periodic - Pasien tampak sering batuk dan ada sputum
Hasil: terdapat suara tambahan ronchi A:
Pukul 20.00 Ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi
Memberikan posisi miring pada pasien P: Lanjutkan intervensi
Hasil: pasien miring ke kanan dan miring ke kiri agar  Mengobservasi status pernafasan
nyaman.  Melakukan auskultasi paru secara periodic
Memonitor respirasi dan status O2 (Setiap jam)  Membersihkan jalan nafas
Hasil:  Melakukan pengisapan sputum/suction
o Pukul 14.00 P : 34x/menit, Saturasi : 100%  Memberikan posisi miring
o Pukul 15.00 P : 31x/menit, Saturasi : 99%  Berkolaborasi dalam pemberian nebulizer
o Pukul 16.00 P : 30x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 17.00 P : 32 x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 18.00 P : 33x/menit, Saturasi : 99%
o Pukul 19.00 P : 34 x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 20.00 P : 34 x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 19.00 P : 34 x/menit, Saturasi : 100%
 o Pukul 21.00 P : 34 x/menit, Saturasi : 100%
Selasa Pukul 14.30
18/02/2020 Mengobservasi status pernafasan
Pukul 14.00 Hasil :
21.00 Ibu pasien mengatakan anaknya masih batuk
(Hari Ke-2) Pukul 15.00
Melakukan auskultasi paru secara periodic
Hasil: terdengar bunyi ronchi pada paru
Pukul 16.20
Melakukan pengisapan sputum/suction
Hasil: sputum dihisap dengan menggunakan suction
Pukul 17.00
Memberikan posisi miring setiap 2 jam
Hasil: pasien dimiringan pada posisi yang nyaman
Pukul 20.00
Berkolaborasi dalam pemberian nebulizer
Hasil : Nacl 0,9 % 3 cc/ 8 jam
Memonitor respirasi dan status O2 (Setiap jam)
o Pukul 14.00 P : 32x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 15.00 P : 32x/menit, Saturasi : 99%
o Pukul 16.00 P : 30x/menit, Saturasi : 98%
o Pukul 17.00 P : 32 x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 18.00 P : 33x/menit, Saturasi : 99%
o Pukul 19.00 P : 36 x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 20.00 P : 34 x/menit, Saturasi : 97%
o Pukul 19.00 P : 38 x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 21.00 P : 32 x/menit, Saturasi : 100%
Rabu 19/02/2020 Pukul 08.00
Pukul 07.00- Mengobservasi status pernafasan
14.00 Hasil : ibu pasien mengataan anknya masih batuk
Pukul 21.00
S : S:
Ibu pasien mengatakan anaknya masih batuk dan berlendir
O:
- Pasien tampak gelisah
- Suara paru ronchi
- Ada sputum berwarna kuning kental
A:
Ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Mengobservasi status pernafasan
 Melakukan auskultasi paru secara periodic
 Membersihkan jalan nafas
 Melakukan pengisapan sputum/suction
 Memberikan posisi miring
 Berkolaborasi dalam pemberian nebulizer
Pukul 14.00
S : S:
Ibu pasien mengatakan anaknya masih batuk dan berlendir
 Hari ketiga O:
Pukul 09.00 - Klien tampak gelisah
Membersihkan jalan nafas - Ada sputum mulai berkurang
Melakukan pengisapan sputum/suction A:
Hasil : dilakukan suction dan sputum berkurang Ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Pukul 11.00  Mengobservasi status pernafasan
Berkolaborasi dalam pemberian nebulizer  Melakukan auskultasi paru secara periodic
Hasil: Nacl 0,9 % 3 cc/ 8 jam  Membersihkan jalan nafas
 Melakukan pengisapan sputum/suction
Memonitor respirasi dan status O2 (setiap jam)  Memberikan posisi miring
Hasil:
 Berkolaborasi dalam pemberian nebulizer
o Pukul 08.00 P : 30x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 09.00 P : 30x/menit, Saturasi : 99%
o Pukul 10.00 P : 33x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 11.00 P : 34 x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 12.00 P : 33x/menit, Saturasi : 99%
o Pukul 13.00 P : 35 x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 14.00 P : 32 x/menit, Saturasi : 100%

Diagnosa Keperawatan : ketidafefektifan pola napas

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Senin, Pukul 15.00 Pukul 21.00
17/02/2020 Posisikan pasien utuk memaksimalkan ventilasi S: S: Ibu pasien mengatakan anaknya sering sesak napas
14.00-21.00 Hasil: klien di posisikan semifowler O:
(Hari Ke-I) Pukul 16.30 - pasien tampak sesak napas
Melakukan observasi pernapasan - terdapat retraksi dada, dan pernapasan cuping hidung
Hasil: Takipnea, ada retraksi dada, ada pernapasan cuping - terpasang O2 nasal kanul 2 lpm
hidung , terpasang O2 via nasal kanul 2 lpm A: Ketidakefektifan pola napas belum teratasi
Memonitor respirasi dan status O2 (Setiap jam) P: Lanjutkan intervensi
 Hasil:
o Pukul 14.00 P : 34x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 15.00 P : 31x/menit, Saturasi : 99%
o Pukul 16.00 P : 30x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 17.00 P : 32 x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 18.00 P : 33x/menit, Saturasi : 99%
o Pukul 19.00 P : 34 x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 20.00 P : 34 x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 19.00 P : 34 x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 21.00 P : 34 x/menit, Saturasi : 100%
Selasa Pukul 15.00
18/02/2020 Posisikan pasien utuk memaksimalkan ventilasi S:
Pukul 14.00 Hasil: pasien di posisikan stengah duduk ( semifowler)
21.00 Pukul 17.00
(Hari Ke-2) Melakukan observasi pernapasan
Hasil: Takipnea, ada retraksi dada, ada pernapasan cuping
hidung , terpasang O2 nasal kanul 2 lpm
Memonitor respirasi dan status O2 (Setiap jam)
Hasil:
o Pukul 14.00 P : 32x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 15.00 P : 32x/menit, Saturasi : 99%
o Pukul 16.00 P : 30x/menit, Saturasi : 98%
o Pukul 17.00 P : 32 x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 18.00 P : 33x/menit, Saturasi : 99%
o Pukul 19.00 P : 36 x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 20.00 P : 34 x/menit, Saturasi : 97%
o Pukul 19.00 P : 38 x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 21.00 P : 32 x/menit, Saturasi : 100%
Rabu 19/02/2020 Pukul 08.00
Pukul 07.00- Posisikan pasien utuk memaksimalkan ventilasi S:
 Posisikan pasien utuk memaksimalkan ventilasi
 Lakukan fisioterapi dada bila perlu
 Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan
 Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
 Monitor respirasi dan status oksigen
 Pertahankan jaan napas yang paten
 Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor vital sign
Pukul 21.00
S: Ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak napas
O:
- pasien tampak sesak napas
- terdapat retraksi dada, dan pernapasan cuping hidung
- terpasang O2 nasal kanul 2 lpm
A: Ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Posisikan pasien utuk memaksimalkan ventilasi
 Lakukan fisioterapi dada bila perlu
 Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan
 Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
 Monitor respirasi dan status oksigen
 Pertahankan jaan napas yang paten
 Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor vital sign
Pukul 14.00
S: Ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak napas
 14.00 Hasil: pasien di posisikan stengah duduk ( semifowler)
Hari ketiga Pukul 09.00
Melakukan observasi pernapasan
Hasil: Takipnea, ada retraksi dada, ada pernapasan cuping
hidung , terpasang O2 nasal kanul 2 lpm
Monitor respirasi dan status oksigen (setiap jam)
Hasil:
o Pukul 08.00 P : 30x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 09.00 P : 30x/menit, Saturasi : 99%
o Pukul 10.00 P : 33x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 11.00 P : 34 x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 12.00 P : 33x/menit, Saturasi : 99%
o Pukul 13.00 P : 35 x/menit, Saturasi : 100%
o Pukul 14.00 P : 32 x/menit, Saturasi : 100%
Diagnosa Keperawatan : Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Hari/ Tanggal Implementasi
Senin, Pukul 15.00 WITA
17/02/2020 - Monitor tingkat kesadaran pasien
14.00-21.00 Hasil : Pasien dengan GCS 8 (E2 M4 V2) dan
(Hari Ke-I) kesadaran sopor
- Monitor pola pernapasan pasien
Hasil : Frekuensi pernapasan pasien 30 x/menit dengan
pernapasan cepat dan irama reguler dan pemberian
nasal kanul 2 lpm
- Monitor adanya kejang pada pasien
Hasil : Orang tua pasien mengatakan pasien kejang
satu kali hari ini dan selama ± 5 menit
O:
- pasien tampak sesak napas
- terdapat retraksi dada, dan pernapasan cuping hidung
- terpasang O2 nasal kanul 2 lpm
A: Ketidakefektifan pola napas teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Posisikan pasien utuk memaksimalkan ventilasi
 Lakukan fisioterapi dada bila perlu
 Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan
 Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
 Monitor respirasi dan status oksigen
 Pertahankan jaan napas yang paten
 Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor vital sign
Evaluasi
Pukul 20.00 WITA
S:
- Ibu pasien mengatakan ada kejang hari ini satu kali dengan durasi
± 5 menit
- Ibu pasien mengatakan pasien tidak sadar sejak 1 bulan lebih
setelah kejang dan selama dirawat di rumah sakit
O:
- GCS : 8 (E2 M4 V2)
- Kesadaran sopor
- TTV : P : 30 x/menit, N : 115 x/menit, S : 36,9 C
- Pemberian oksigen melalui nasal kanul 2 lpm
A : Perfusi serebral tidak efektif tidak terjadi
 Pukul 17.30 WITA P : Lanjutkan intervensi
- Monitor refleks batuk pada pasien - Monitor tingkat kesadaran
Hasil : Pasien ada batuk namun tidak mampu - Monitor nilai GCS
mengeluarkan lendir secara mandiri - Monitor tanda-tanda vital : suhu, nadi, pernapasan
- Monitor status pernapasan : kebutuhan SpO2, pola, laju
Pukul 15.00 WITA pernapasan
Monitor TTV : P : 40 x/menit, N : 105x/menit, S : 36,7 C - Monitor refleks batuk dan muntah
Pukul 16.00 WITA - Monitor adanya tremor atau kejang
Monitor TTV : P : 36 x/menit, N : 110 x/menit, S : 36,9 C
Pukul 17.00 WITA
Monitor TTV : P : 30 x/menit, N : 96 x/menit, S : 37,3 C
Pukul 18.00 WITA
Monitor TTV : P : 34 x/menit, N : 105x/menit, S : 37,1 C
Pukul 20.00 WITA
Monitor TTV : P : 34 x/menit, N : 98x/menit, S : 36,7 C

Selasa Pukul 15.00 WITA Pukul 20.00 WITA

18/02/2020 - Monitor tingkat kesadaran pasien S:
Pukul 14.00 Hasil : Pasien dengan GCS 8 (E2 M4 V2) dan - Ibu pasien mengatakan ada kejang hari ini satu kali dengan durasi
21.00 kesadaran sopor ± 5 menit
(Hari Ke-2) - Monitor pola pernapasan pasien - Ibu pasien mengatakan pasien tidak sadar sejak 1 bulan lebih
Hasil : Frekuensi pernapasan pasien 30 x/menit dengan setelah kejang dan selama dirawat di rumah sakit
pernapasan cepat dan irama reguler dan pemberian O:
nasal kanul 2 lpm - GCS : 8 (E2 M4 V2)
- Monitor adanya kejang pada pasien - Kesadaran sopor
Hasil : Orang tua pasien mengatakan pasien kejang - TTV : P : 34 x/menit, N : 98 x/menit, S : 36,7 C
satu kali hari ini dan selama ± 5 menit - Pemberian oksigen melalui nasal kanul 2 lpm
A : Perfusi serebral tidak efektif tidak terjadi
Pukul 17.30 WITA P : Lanjutkan intervensi
- Monitor refleks batuk pada pasien - Monitor tingkat kesadaran
 Hasil : Pasien ada batuk namun tidak mampu - Monitor nilai GCS
mengeluarkan lendir secara mandiri - Monitor tanda-tanda vital : suhu, nadi, pernapasan
- Monitor status pernapasan : kebutuhan SpO2, pola, laju
Pukul 15.00 WITA pernapasan
Monitor TTV : P : 30 x/menit, N : 100x/menit, S : 36,7 C - Monitor refleks batuk dan muntah
Pukul 16.00 WITA - Monitor adanya tremor atau kejang
Monitor TTV : P : 36 x/menit, N : 110 x/menit, S : 36,9 C
Pukul 17.00 WITA
Monitor TTV : P : 34 x/menit, N : 104 x/menit, S : 37,3 C
Pukul 18.00 WITA
Monitor TTV : P : 34 x/menit, N : 105x/menit, S : 37,1 C
Pukul 20.00 WITA
Monitor TTV : P : 38 x/menit, N : 98x/menit, S : 36,5 C

Rabu 19/02/2020 Pukul 08.00 WITA Pukul 13.00 WITA

Pukul 07.00- - Monitor tingkat kesadaran pasien S:
14.00 Hasil : Pasien dengan GCS 8 (E2 M4 V2) dan - Ibu pasien mengatakan ada kejang hari ini satu kali dengan durasi
(Hari Ke-3) kesadaran sopor ± 5 menit
- Monitor pola pernapasan pasien - Ibu pasien mengatakan pasien tidak sadar sejak 1 bulan lebih
setelah kejang dan selama dirawat di rumah sakit
Hasil : Frekuensi pernapasan pasien 30 x/menit dengan
O:
pernapasan cepat dan irama reguler dan pemberian
nasal kanul 2 lpm - GCS : 8 (E2 M4 V2)
- Monitor adanya kejang pada pasien - Kesadaran sopor
Hasil : Orang tua pasien mengatakan pasien kejang
- TTV : P : 34 x/menit, N : 98 x/menit, S : 36,7 C
satu kali hari ini dan selama ± 5 menit - Pemberian oksigen melalui nasal kanul 2 lpm
A : Perfusi serebral tidak efektif tidak terjadi
Pukul 09.30 WITA P : Lanjutkan intervensi
- Monitor refleks batuk pada pasien - Monitor tingkat kesadaran
Hasil : Pasien ada batuk namun tidak mampu - Monitor nilai GCS
mengeluarkan lendir secara mandiri - Monitor tanda-tanda vital : suhu, nadi, pernapasan
 Pukul 10.00 WITA - Monitor status pernapasan : kebutuhan SpO2, pola, laju
Monitor TTV : P : 30 x/menit, N : 100x/menit, S : 36,7 C pernapasan
Pukul 11.00 WITA - Monitor refleks batuk dan muntah
Monitor TTV : P : 36 x/menit, N : 110 x/menit, S : 36,9 C - Monitor adanya tremor atau kejang
Pukul 12.00 WITA
Monitor TTV : P : 34 x/menit, N : 104 x/menit, S : 37,3 C
Pukul 13.00 WITA
Monitor TTV : P : 34 x/menit, N : 105x/menit, S : 37,1 C
Pukul 14.00 WITA
Monitor TTV : P : 38 x/menit, N : 98x/menit, S : 36,5 C

Diagnosa Keperawatan : Risiko jatuh

Hari/ Implementasi Evaluasi
Tanggal
Senin, Pukul 15.00 Pukul 21.00
17/02/2020  Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang S:
14.00-21.00 mempengaruhi risiko jatuh  Ibu pasien mengatakan anaknya lebih banyak berbaring diam
(Hari Ke-I) Hasil: hasil pengkajian resiko jatuh 15 SHD ( risiko di tempat tidur
tinggi jatuh) O:
Pukul 16.00  Pasien tidak jatuh
 Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat  Resiko tinggi jatuh
meningkatkan resiko jatuh  ADL pasien dibantu oleh keluarga dan perawat
Hasil: lantai yang memudahkan roda tempat tidur  Lingkungan aman dari resiko yang dapat menyebabkan klien
bergerak jika roda tidak terkunci jatuh
 megunci roda dari tempat tidur A : Risiko jatuh tidak terjadi
Hasil: roda tempat tidur terkunci P : Intervensi dilanjutkan
 Menyediakan tempat tidur yang aman  Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi
Hasil: memasang pelindung tempat tidur baik samping resiko jatuh
kanan dan kiri  Kunci roda dari tempat tidur
Pukul 20.00
  Mendidik anggota keluarga tentang faktor resiko yang
berkontribusi terhadap jatuh dan bagaimana mereka
dapat menurunkan resiko tersebut
Hasil: kelurga klien mengerti akan faktor-faktor yang
dapat menyebabkan klien terjatuh
 Menyediakan tempat tidur dengan tepi yang erat
 Mengevaluasi pegetahuan anggota keluarga tentang faktor
resiko yang berkontribusi terhadap jatuh dan bagaimana
mereka dapat menurunkan resiko tersebut

Selasa Pukul 14.30 Pukul 21.00

18/02/2020  Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang S:
Pukul 14.00 mempengaruhi resiko jatuh  Ibu pasien mengatakan anaknya lebih banyak berbaring diam
21.00 ditempat tidur
(Hari Ke-2) Hasil: hasil pengkajian resiko jatuh 15 SHD ( resiko O:
tinggi jatuh)  Pasien tidak jatuh
Pukul 15.30
 Resiko tinggi jatuh
 Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yanng dapat
 ADL klien dibantu oleh keluarga dan perawat
meningkatkan resiko jatuh
 Lingkungan aman dari resiko yang dapat menyebabkan klien
Hasil: lantai yang memudahkan roda temoat tidur
jatuh
bergerak jika roda tidak terkunci
A: Risiko jatuh tidak terjadi
 Megunci roda dari tempat tidur
P: Intervensi dilanjutkan
Hasil: roda tempat tidur terkunci
 Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi
Pukul 20.00 resiko jatuh
 Menyediakan tempat tidur yang aman  Kunci roda dari tempat tidur
Hasil:tempat tidur terpasang pelindung samping kanan  Menyediakan tempat tidur dengan tepi yang erat
dan kiri  Mengevaluasi pegetahuan anggota keluarga tentang faktor
resiko yang berkontribusi terhadap jatuh dan bagaimana
mereka dapat menurunkan resiko tersebut.

Rabu 19/1/2020 Pukul 08.00 Pukul 14.00

Pukul 07.00-  Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang S:
14.00 mempengaruhi resiko jatuh  Ibu pasien mengatakan anaknya lebih banyak berbaring diam
(Hari Ke-3) Hasil: hasil pengkajian resiko jatuh 15 SHD (risiko ditempat tidur
 tinggi jatuh) O:
 Pasien tidak jatuh
Pukul 09.00
 Risiko tinggi jatuh
 Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yanng dapat
 ADL klien dibantu oleh keluarga dan perawat
meningkatkan resiko jatuh
 Lingkungan aman dari resiko yang dapat menyebabkan klien
Hasil: lantai yang memudahkan roda temoat tidur
jatuh
bergerak jika roda tidak terkunci
A: Risiko jatuh tidak terjadi
 Megunci roda dari tempat tidur
P: Intervensi dilanjutkan
Hasil: roda tempat tidur terkunci
 Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi
Pukul 10.00 resiko jatuh
 Menyediakan tempat tidur yang aman  Kunci roda dari tempat tidur
Hasil: tempat tidur terpasang pelindung samping kanan  Menyediakan tempat tidur dengan tepi yang erat
dan kiri  Mengevaluasi pegetahuan anggota keluarga tentang faktor
resiko yang berkontribusi terhadap jatuh dan bagaimana
mereka dapat menurunkan resiko tersebut.