PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEULUMAT
KECAMATAN LABUHANHAJI TIMUR
Jalan Tapaktuan – Blang Pidie Desa Tengah Peulumat
Kode Pos 23758.Telp.............
Email : puskesmas.peulumat@gmail.com

:
:
:
:
:
PENGKAJIAN AWAL No Rekam Medik
PASIEN RAWAT JALAN Nama Pasien
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke puskesmas)
Tanggal Lahir

Alamat

No. BPJS/NIK

Unit Pelayanan: Tanggal: Jam:

SUBJECTIVE
ANAMNESA Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan : Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Penyakit Sekarang : Riwayat pemakaian Obat:

Riwayat Alergi :

OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK 9) Skrining Gizi (MST)
1) Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Lemah
Penilaian Skor
2) Kesadaran (GCS) : E……..V…….M…… 1. Apakah pasien mengalami penurunan
BB yang tidak diinginkan selama 6
3) Tanda-tanda Vital : bulan terakhir?
Tekanan Darah :…………………….mmHg  Tidak ada Penurunan BB (skor 0)
Nasi :…………………….x/menit  Tidak yakin/tidak tahu/baju terasa
longgar (skor 2)
Frek. Napas :……………………..x/menit
 Ya, BB turun:
Suhu :……………………..°C  1-5 kg (skor 1)
 6- 10 kg (skor 2)
4) Status Gizi  11-15 kg (skor 3)
Berat Badan :…………kg  > 15 kg (skor 4)
Tinggi Badan :…………cm 2. Apakah asupan makanan berkurang
IMT :…………kg/m² karena tidak ada nafsu makan?
 Tidak (skor 0)
5) Status Genaralis  Ya (skor 1)
a. Kepala/Leher : TOTAL SKOR (1+2)
3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan  Tidak
b. Thorax :
yang mengakibatkan pasien beresiko  Ya
c. Abdomen : mengalami malnutrisi?
d. Ekstremitas : Antara lain : DM/CKD/ Infeksi kronis/
e. Lainnya : gangguan fungsi tiroid/ kanker/
lainnya……..
6) Status Lokalis Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan
pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi

10) Skala Nyeri

     
7) Status Fungsional
Aktivitas sehari-hari : Mandiri  Dengan bantuan

8) Status Psiko-Sosiokultural & Spiritual

a. Status mental : 11) Penilaian Resiko Jatuh
 Orientasi baik  Gelisah Penilaian Ya Tidak
 Disorientasi  Tidak respon 1. Cara berjalan pasien (salah satu
atau lebih)
b. Respon emosi : a. Tidak seimbang/
 Tenang  Legang sempoyongan/ limbung
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEULUMAT
KECAMATAN LABUHANHAJI TIMUR
Jalan Tapaktuan – Blang Pidie Desa Tengah Peulumat
Kode Pos 23758.Telp.............
Email : puskesmas.peulumat@gmail.com

 Takut  Marah b. Jalan menggunakan alat

 Sedih  Gelisah bantu (kruk, tripot, kursi
 Menangis roda, orang lain)
c. Hubungan pasien dengan keluarga : 2. Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran
 Baik  Tidak baik
kursi / meja / benda lain sebagai
d. Ketaatan menjalankan ibadah : penopang saat akan duduk)
 Baik  Tidak baik □ Tidak beresiko, bila tidak ditemukan 1 dan 2
e. Bahasa :  Indonesia  Aceh  Lainnya……… □ Resiko Rendah, bila ditemukan 1 atau 2
□ Resiko Tinggi, bila ditemukan 1 dan 2
B. ODONTOGRAM

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

3. ASSESMENT
Diagnosa Medis dan ICD X Diagnosa Keperawatan

4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan

B. Rencana Edukasi

Dokter Penanggung jawab

C. Rencana Diagnostik

—————————
D. Rencana Monitoring
 kontrol kembali tanggal :
 lainnya :
Perawat
E. Rencana Rujukan
Rujuk ke RS :
Poli :
—————————
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEULUMAT
KECAMATAN LABUHANHAJI TIMUR
Jalan Tapaktuan – Blang Pidie Desa Tengah Peulumat
Kode Pos 23758.Telp.............
Email : puskesmas.peulumat@gmail.com

F. Rencana Pelayanan Lainnya

Pasien

—————————