DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENER MERIAH FORM KUNJUNGAN ULANG 60 HARI Alasan apabila kasus tidak dapat : Dene Mekal [Propinsi: Ree. ie Apakah kunjungan ulang dilaksanakan? ( %) Apakah kasus dapat ditemukan? Ya ra | Meninggat* | Tanggal meninggal a J aeuer | Pindah alamat /alamat tidak elas a I | Lainnya — | Nama penderita | Whim a —__[senis ketamin | Perempiare | Tanggallahir. | \o Mar 2000 (tahun bulatt Alamat Wage ce z = Kelurahanidesa Wile Pople i Apakah sudah ada diagnosis dari rumah sakit atau dokter yang merawat? Apakah masih ada paralisis residual? Bila ya, apakah sifatnya layuh (flaccid)? Lokasi kelumpuhan dan gangguan rasa raba ( Anggota gerak Paralisis residual Gangguan rasa raba Tungkai kanan & Tidak Ya Tidak Tungkai kir Tidak Ya Tidak Lengan kanan td Tidak Ya Tidak Lengan kiri (we Tidak Ya Tidak Lain-lain Kerodan Menurim Intec obek - Nami We 3 Diagnosis akhir: Age Tanda tangan: eae ee a Py Dr ool No. Telp./HP: 81213 AGG. Tanda tangan: ee *) Bila penderita meninggal sebelum kunjungan ulang 60 hari, maka perlu dibuat resume medik.