KLINIK ANDALAN

GRAND SUTERA BLOK K3 NO.3 KUTABUMI PASAR KEMIS

No.Rekam Medik : 001604

Nama Pasien : ECIN KURAESIN
PENGKAJIAN AWAL Jenis Kelamin : Perempuan
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir : TANGERANG, 31-12-1963
Alamat : GRAND SUTRA BLOK F
Status : BPJS
(No : 0003004552337)

A. Pengkajian Awal Tanggal : 26-08-2023 Jam : 19:37

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : batuk
Keluhan Tambahan : sakit kepala, pusing, sendi nyeri
Riwayat Penyakit Sekarang : hipertensi, asam urat
Riwayat Penyakit Dahulu : koleterol tinggi
Riwayat Penyakit Keluarga : hipertensi
Riwayat Alergi : tidak ada
Daftar Alergi dan Reaksi terhadap alergen
Nama Alergen : Reaksi : Tanggal/Tahun :
a. - -
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : tidak ada
Obat yang sering digunakan : amlodipin 1x5mg
Obat yang sedang dikonsumsi : paracetamol

2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : Sedang
2) Kesadaran (GCS) : CM
Eye : 4 Verbal : 6 Motorik : 5
3) Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek.Nafas :
160 / 100 mmHg 102 x/menit 37.10 °C 22 x/menit
4) Skrining Nutrisi :
Berat Badan : 68.00 kg Status Gizi : Obesitas
Tinggi Badan : 160.00 cm Nafsu Makan : Baik
IMT : 26.60 Penurunan BB : Tidak
5) Score Nyeri : 3 (Sedikit lebih nyeri)
Jenis nyeri : Nyeri Kronis
Skala Nyeri : 4 Lokasi : kepala Durasi : 5 menit Frekuensi : >3x
Nyeri hilang bila :
Minum Obat
6) Penilaian risiko jatuh GET and GO :
Parameter Point Skor
Gangguan gaya berjalan : diseret, dihentak, berayun 4 0
Pusing/pingsan saat posisi tegak 3 0
Kebingungan setiap saat 3 0
Nocturia/Inkontensia 3 0
Obat-obatan beresiko tinggi (diuretik, nerotik, sedatif, laksatif, vasodiator, antiaritmia) 2 0
Riwayat jatuh 12 bulan sebelumnya 4 0
Osteoporosis 3 0
 Gangguan pendengaran dan penglihatan 3 0
Usia > 70 tahun 3 0
7) Status Sosial :
Pekerjaan : Lain-lain
Penghasilan :
8) Status Psiko - sosiokultural :
a. Status mental : Orientasi baik
b. Respons emosi :
c. Hubungan pasien dengan keluarga : Tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : Baik
e. Bahasa : indonesia
9) Malnutrition Screentools Test (MST) :
Pasien Usia > 18 tahun Pasien Usia 1 bulan - 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan 0 1. Apakah pasien tampak kurus ? 0
berat BB yang tidak diinginkan slama 6 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 0
bulan terakhir? 1 bulan terakhir? (berdasarkan penilaian
obyektif data BB di KMS / pernyataan
obyektif orang tua pasien)
Atau Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB
tidak naik selama 3 bulan terakhir?
2. Apakah asupan makanan berkurang 0 3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi 0
karena tidak ada nafsu makan ? berikut ?
- Diare > 5x /hari dan atau muntah > 3x
/hari dalam seminggu terakhir
- Asupan makanan berkurang selama 1
minggu terakhir
TOTAL SKOR (1 + 2) 0 TOTAL SKOR (1 + 2 + 3) 0
3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan Tidak
yang mengakibatkan pasien beresiko yang mengakibatkan pasien beresiko
mengalami malnutrisi ? mengalami malnutrisi ?

Antara lain : DM/ CKD/ Infeksi kronis/ Antara lain : Diare kronik/ suspect
gangguan fungsi tiroid/ kanker/ lainnya penyakit jantung bawaan/ suspect
kankeer/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
10) Status Generalis :
a. Kepala / Leher : dbn
b. Mata : dbn
c. THT : dbn
d. Mulut : dbn
e. Thorax : dbn
f. Abdomen : dbn
g. Ekstemitas atas : dbn
h. Ekstemitas bawah : dbn
i. Lainnya : dbn
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : EKG :
GDS : 292 mg/dl, Kolesterol : 216 mg/dl, Asam urat : tidak dilakukan
8.2 mg/dl Pemeriksaan Penunjang Lain :
tidak dilakukan

3. ASSESMENT

Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

hipertensi sekunder hiperuricemia penurunan curah jantung
hiperkolesterolemia (ICDX : ispa hipertensi)
 4. PLANNING

Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan

A. Rencana Tindakan / Pengobatan A. Rencana Tindakan / Pengobatan
grantusif 3x1 paracetamol 3x500mg amlodipin mempertahankan berat badan ideal Kurangi
1x5mg allopurinol 1x100mg asupan natrium
B. Rencana Edukasi B. Rencana Edukasi
perbaiki pola makan hindari makanan manis, perbaiki pola makan
kacang - kacangan dan berlemak
C. Rencana Diagnostik C. Rencana Diagnostik
cek gds ulang 1 bulan perbaiki nyeri penurunan curah jantung
D. Rencana Monitoring D. Rencana Monitoring
Kontrol kembali tanggal : 27-07-2023 Kontrol kembali tanggal : 27-07-2023
Lainnya : Lainnya :
E. Rencana Rujukan E. Rencana Rujukan
Rujuk ke RS : Rujuk ke RS :
Poli : Poli :
F. Rencana Pelayanan Lainnya F. Rencana Pelayanan Lainnya

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

dr. Dian Nurul Hikmah ns, robiatul adawiyah

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)