RESUME ASUHAN KEPERAWATAN HEMODIALISA PADA TN.

B DI
RUANG HEMODIALISA RS BETHESDA

DISUSUN OLEH :

Mentari Cahyaningtyas

1901034

PRODI DIPLOMA 3 KEPERAWATAN

STIKES BETHESDA YAKKUM

YOGYAKARTA

2022
 HALAMAN PENGESAHAN
Laporan ini telah disetujui untuk memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan
Kegawat Daruratan

Laporan Keperawatan Kegawat Daruratan ini disetujui pada

tanggal 26 Maret 2022

Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Pembimbing Klinik

(Nimsi Melati, S.Kep., Ns., MAN)

(Ns. Eni Purwanti, S.Kep ) ( Irana Khristyami, AMK )
 ASESSMEN AWAL DAN STATUS NO. RM : 01XXXXXX

HARIAN UNIT HEMODIALISA NAMA : Tn.B

TGL LAHIR : 15-06-1959 Umur : 63 tahun
JENIS KELAMIN : L

Tanggal Kunjungan : 26– 03 – 2022 Jam : 07.10 WIB

: Pasien sendiri Keluarga Orang lain Nama: Tn.B Hubungan: Keponakan

Perlu Penerjrmah Bahasa: Tidak Ya, bahasa :........................

Masuk ke RS : Datang sendiri Diantar keluarga Rujukan dari:..............

No Mesin :5 HD ke : 80 Tipe Dialiser, N/R : Fx.80

PENGKAJIAN KEPERAWATAN (INFORMASI)

Keluhan Utama : Sesak napas Mual, muntah Gatal-gatal Lain-lain
Diagnosa Medis : Gagal ginjal kronis
Riwayat Kesehatan yang lalu : Pasien mempunyai Riwayat penyakit hipertensi, sudah tidak mengkonsumsi pbat
hipertensi karena tensinya sudah cukup stabil. Pasien mengatakan sering malas untuk minum. Berat badan pasien
bertambah 2,4 kg selama 3 hari.
Riwayat Alergi : Tidak ada Ada
Nyeri : Tidak Ya, Skala : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (lingkari yg sesuai). Jenis : Akut Kronis
Suhu : 36,4 C
o
Nadi : 80x/menit Tekanan darah : 140/73 mmHg Nafas : 20x/menit
BB pre HD : 45.7 Kg BB Post HD : 43.3 Kg BB Kering : 43 Kg Tinggi Badan : 156 cm
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Baik Sedang Buruk Lain-lain...............

Konjungtiva Tidak anemis Anemis Lain-lain...............

Ekstremitas Tdk Edema/dehidrasi Edema Dehidrasi edema anasarka

Akses vaskuler AV Shunt Femoralis HD Catheter

Skrining Gizi (NRS)

Indek Massa Tubuh (IMT) <20,5 Ya Tdk Penurunan asupan makan Ya Tdk
2
IMT = (43 : 1,56 = 17.6 kg/m ) 2 dalam 1 minggu terakhir

Kehilangan BB tidak direncanakan Ya Tdk Apakan pasien mengalami sakit Ya Tdk

dalam 3 bulan terakhir berat
Jika salah satu jawaban ya maka disarankan asesmen lanjutan gizi (oleh bag gizi)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HB : 9 g/dL (14-18 g/dL)

Skrinig Fungsional Skrining Psikologis

ADL : Mandiri Dibantu Tergantung total Tenang Cemas Agitasi .............
Hambatan Komunikasi : Tidak ada hambatan
Kebutuhan edukasi :
- Diet rendah natrium, kalium, fosfor, dan glukosa
Yang merawat dirumah : Istri
Keyakinan/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan Tdk ada Ada : .....................

Asesmen Risiko Jatuh :

No Variabel Nilai Skor TOTAL SKOR
1. Riwayat jatuh Kurang dari 3 bulan 25 0
Tidak ada atau > 3 bulan 0 30

2. Kondisi >1 diagnosa penyakit 30 30

kesehatan <1 diagnosa penyakit 0 Kesimpulan:
3. Bantuan Perabot 30 0 Tidak berisiko (skor 0-24)
ambulasi Krug/tongkat/walker 15 Risiko Rendah (skor 25-44)
Tidak ada/tirah baring 0
Risiko Tinggi (skor > 45)
4. Terapi heparin Terapi IV terus menerus 20 0
lock/iv Tidak 0
5. Cara berjalan Kerusakan (terganggu) 20 0
Terdapat kelemahan 10
Terdapat gangguan/tirah baring 0
6. Status mental Lupa keterbatasan 15 0
Sadar kemempuan diri 0
INTRUKSI MEDIS: Dialisat :
Inisiasi Akut Rutin Pre-Op SLED ............... Asetat Bicarbonat
Durasi waktu : 4 Jam, QB : 250 ml/mnt, QD :500ml/mnt, UF Goal: 2900 ml
Condactivity.................

Temperatur..................

HEPARINISASI : Dosis Sirkulasi: 2000iu Dosis Awal: LMWH (Low Molekul Weight
 Tanpa heparin : Program Bilas NaCl 0,9% : Heparin)
Catatan Lain : TT & Nama Dokter
 ASESSMEN AWAL DAN STATUS NO. RM : 01XXXXXX
HARIAN UNIT HEMODIALISA NAMA : Tn.B
TGL LAHIR : 15-06-1959 Umur : 63 tahun
JENIS KELAMIN : L

MASALAH KEPERAWATAN (Dx. Pre, Intra, dan post Hemodialisa)

1. Hipervolemia 2. Gangguan Pertukaran Gas 3. Risiko Ketidakseimbangan elektrolit
4. Defisit Nutrisi 5. Penurunan Curah Jantung 6. Nyeri : Akut/Kronis
0
7. Risiko Perdarahan 8. Ketidakpatuhan diet 9. Risiko syok 10. Resiko perfusi renal tidak efektif 11. Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa
darah . 11. Resiko perfusi serebral tidak efektif
INTERVENSI KEPERAWATAN (Rekapitulasi Pre, Intra, dan Post HD)
Gunakan teknik steril untuk memulai HD saat insersi dan Sesuaikan tekanan filtrasi untuk mengeluarkan cairan yang diinginkan
koneksi kateter Hentikan HD sesuai SPO
Mulai HD sesuai protokol Penkes diet, perawatan AV Shunt
Berikan Heparin sesuai SPO Monitor tanda-tanda infeksi lokal dan sistemik
Berikan terapi O2 sesuai kebutuhan Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat .................................................
Monitor BB, Intake, Out put
Monitor vital sign dan mesin
............................................
 ............................................
INTERVENSI
KOLABORASI
Program HD Tranfusi darah Pengaturan diet Pemberian Ca glukonas
Antipiretik Preparasi besi Erytropoitin
Analgetik ....................... ..........................
TINDAKAN KEPERAWATAN
Jam QB UF TD Nadi Suhu RR Intake (ml) Out- Keterangan lain Paraf
Observasi

(ml/ Rate (mmHg) (x/mnt) ( C)

o
(x/mnt) Take
mnt) (ml) (ml)
NaCl Dex Makan/ Lain- UF
0,9% 40% Minum lain Volume

PRE 07.10 250 725 140/73 80 36.4 20 100 01 S:

- Klien mengatakan berat badan
sekarang 45,7 kg, dan berat badan Mentari

setelah HD sebelumnya 43,3 kg

O:
- Kondisi pasien compos mentis
- Pitting edema negatif
- Klien mengalami peningkatan BB 2,4 Mentari

selama 3 hari
A: Hipervolemia
P: Lakukan HD dengan : UF goal 2900 ,
dan batasi asupan cairan pasien, anjurkan
minum sehari 430-645 ml/jam.

Mentari

S : - klien mengatakan tidak ada keluhan

O:

- klien melakukan dialysis ke 80 Mentari

- Kondisi pasien compos mentis
- Klien dapat melakukan aktivitas
mandiri
- Hb : 9 g/dL
A : Perfusi renal tidak efektif
P:
Mentari

- menggunakan teknik steril untuk

memulai HD saat insersi dan koneksi
kateter
Mentari
- Memulai HD sesuai protokol
- memberikan heparin sesuai SOP
- mengatur posisi pasien agar ventilasi
adekuat Mentari

Mentari
 e

INTRA 07.15 250 725 138/70 83 36,6 20 100 126 S:Klien mengatakan tidak ada keluhan
08.15 250 725 1107 O:
09.15 250 725 100 1608 - memberikan heparin 2000iu secara Mentari

kontinu
- Konjungtiva anemis
A: Resiko Perdarahan,
Mentari
P:
- Memonitor hematokrit/hemoglobin
sebelum dan setelah perdarahan
- memonitor tanda dan gejala Mentari

perdarahan
- Batasi tindakan invasif
- Jelaskan tanda dan gejala
Mentari
perdarahan
- Anjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan

S: Klien mengatakan tidak ada keluhan

O:
 - QB = 250 ml/menit Mentari

- UF goal 2900 ml
- Kenaikan BB 2,4 kg
A: Resiko Syok,
Mentari
P:
- Memonitor status cairan
- memasang jalur IV, jika perlu
Mentari
- menjelaskan tanda awal syok
- memantau tanda-tanda vital
- menganjurkan melapor jika
merasakan tanda dan gejala syok Mentari
- mengkolaborasi tranfusi darah, jika
perlu
POST 10.15 250 725 126/67 78 36,5 18 100 S:
2900 - Klien mengatakan merasa lebih baik
meski agak lemas Mentari

O:
- Tekanan darah 126/67 mmHg
- Nadi 78x/menit
Mentari
A: Resiko jatuh
P: minta keluarga untuk selalu damping
pasien
Mentari
 Mentari

Jumlah : Jumlah Balance :

Selisih BB : 2.4 (2400) 2900 Total UF – jml UF volume
Sisa priming : 100cc = 2800-2900
Wash out : 100 ml = -100
Minum: 200 ml

Total UF :2800ml 2900

Penyulit selama HD Tidak ada
Evaluasi Keperawatan
PRE HD
Jam : 10.55 WIB
Diagnosa Keperawatan : Hipervolemia
S:
- Klien mengatakan badan lebih ringan
O:
- Kondisi pasien compos mentis
- Pitting edema negative
- Balance cairan :
Total UF – jml UF volume
 = 2800-2900
= -100
A: Masalah belum teratasi
P: Jadwalkan HD selanjutnya

Jam : 10.52 WIB

Diagnosis keperawatan : Perfusi renal tidak efektif
S : pasien mengatakan lebih segar setelah HD
O : pasien melakuakn HD ke-80
A : masalah belum teratasi
P : jadwalkan HD Selanjutnya

INTRA HD
Jam : 10.55 WIB
Diagnosa Keperawatan: Risiko Syok,
S: Klien mengatakan tidak ada keluhan
O:
- Tekanan darah 126/67 mmHg
- Nadi 78 x/menit
- Pasien tidak memiliki tanda gejala syok
A: Masalah teratasi
P: stop intervensi
Jam : 10.57 WIB
Diagnosa Keperawatan: Resiko Perdarahan
S:Klien mengatakan tidak ada keluhan
O:
- Selama proses HD pasien tidak memiliki tanda gejala perdarahan
- Konjungtiva ananemis
A: Masalah teratasi
P : stop intervensi

POST HD
11.00 WIB

Diagnosa keperawatan resiko jatuh

S:
- Klien mengatakan merasa lebih baik meski agak lemas
O:
- Tekanan darah 126/67 mmHg
- Nadi 78x/menit
A: Resiko jatuh belum teratasi
P: Edukasi keluarga untuk medampingi dan mengawasi pasien
Discharge Planning (gunakan form Edukasi jika diperlukan)
1. Anjurkan pasien untuk melakukan HD secara rutin setian seminggu 2 kali
 1 1
2. Edukasi pasien cara membatasi jumlah minum dalam sehari 430-645 ml/jam atau setara dengan 1 sampai 2 gelas belimbing dalam sehari
3 3
10−15 ml x kgBB
IWL= x 24 jam
24 jam
10 ml x 43 kgBB
IWL= x 24 jam=430 ml/24 jam
24 jam

15 ml x 43 kgBB
IWL= x 24 jam=645 ml /24 jam
24 jam

3. Anjurkan pasien untuk diet rendah kalium, natrium, fosfor, dan gula
4. Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien selama HD
5. Anjurkan pasien untuk melakukan perawatan akses vaskuler (AV Shunt) memperhatikan tanda dan gejala infeksi dan menjaga kebersihan akses
vaskuler, jangan melakukan pengukuran tensi di lokasi AV Shunt, lokasi AV Shunt jangan tertindih, jika terjadi perdarahan pada area AV Shunt segera
bawa ke fasilitas kesehatan terdekat
Anjurkan keluarga untuk memonitor berat badan, intake, output cairan
 Selesai HD tanggal 26 – 03 – 2021 jam: 10.55 WIB

Akses vaskuler oleh : TT & Nama perawat yang bertugas

Irana Kharistyami, AMK Mentari Cahyaningtyas

Evaluasi Medis :

Obat Catatan Medis TT & Nama Dokter

 OBSERVASI

Jam QB (ml/mnt) UF Volume UF Rate (ml) UF Goal AP/VP TMP CBV EB Heparin
V
07.1 250 01 725 2900 -100/90 80 0,4 0 15
0
07.15 250 126 725 2900 -100/90 80 2,4 234 15
08.15 250 1107 725 2900 -100/90 80 2,4 234 10
09.15 250 1608 725 2900 -100/90 80 31,1 234 5
10.15 250 2900 725 2900 -100/90 80 40,2 234 0